Raum für Titelbild Современные аспекты коррекции миопии

Raum für Titelbild Современные аспекты коррекции миопии Особенности очковой коррекции миопии

Миопия Аномалия рефракции, при которой изображение объекта, расположенного на бесконечно удаленном расстоянии, фокусируется перед сетчаткой( при покое аккомодации) Корригируется минусовыми (отрицательными), т. е рассеивающими линзами

Распространеность миопии

Распространеность миопии Страна Миопия, % Китай 70% США 25% Великобритания 27% Индия 22% Швеция 33% Источник: Wilson and Woo, 1989

Понятие о ретинальном и оптическом изображениях q Ретинальное изображение не всегда соответствует оптическому q У эмметропа ретинальное изображение = оптическое q У миопа - оптическое изображение формируется перед сетчаткой, а ретинальное – есть нечто размытое на сетчатке, или круг светорассеивания (blur circle) q Линия, другие формы – есть множество кругов светорассеивания q С увеличением дистанции оптического изображения от ретины величина круга светорассеивания увеличивается, и ретинальное изображение становится соответственно более размытым

Круг светорассеивания § Наличие на сетчатке круга светорассеивания снижает способность к пространственному анализу, однако длительное его присутствие включает компенсаторные нейрофизиологические механизмы §Благодаря этому миопы более толерантны к затуманиванию изображения VA Spherical error, dpt 0. 8 - 1. 0 -0. 5 0. 6 -0. 75 0. 4 -0. 5 -1. 0 0. 3 - 1. 5 0. 2 -2. 0 0. 1 -2. 0. . -3. 0 §Величина круга светорассеивания тем больше, чем дальше фокус отстоит от сетчатки при одном и том же диаметре зрачка, т. е четкость ретинального изображения будет напрямую зависеть от степени миопии

и качество жизни Минимальная острота зрения для ряда занятий и профессий Вид деятельности 1. 0 0. 8 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 Лицензия на управление ü самолетом Увидеть доску с последней ü парты Получить право вождения авто ü Плавание, дайвинг ü Близкая работа на комфортном ü расстоянии Сканировать футбольное поле ü целиком Распознавать лица в людном ü помещении

Классификация миопии §Различают осевую и рефракционную миопию § Также различают простую и патологическую (дегенеративную) миопию В зависимости от величины рефракционной ошибки, различают § миопию слабой степени, 0 -3 дптр § миопию средней степени, 3 -6 дптр § миопию высокой степени, 6 и более дптр

Классификация миопии (Grosvenor, 1987) q. Врожденная миопия – 2% q. Ранняя миопия – с 6 до 19. Начинается с 2% у детей дошкольного возраста и достигает 20% к 19 годам. Обычно скорость прогрессирования 0. 25 - 0. 5 Д в год q. Миопия раннего зрелого возраста появляется в возрасте от 20 до 40 лет. Составляет 30% популяции миопов. Характеризуется слабой степенью и тенденцией к эмметропизации к 40 годам q. Миопия зрелого возраста – появляется в возрасте от 50 и чаще всего связана с ядерной катарактой

Патологические изменения, ассоциированные с миопией §Хориоретинальная дегенерация § «Lattice» дегенерация § Ретиношизис §Отслойка сетчатки §Дисплазия зрительного нерва §Пятно Фукса §Дегенерация стекловидного тела §Субретинальная неоваскуляризация • Высокая миопия – компонент синдромов (Альпорта, Дауна, Марфана, и пр. ) и ряда заболеваний – пигментный ретинит, эктопия хрусталика, ретинопатия недоношенных и др.

Прогрессирование миопии § Прогрессирование миопии заключается в элонгации глаза с целью компенсации светорассеивания на сетчатке §В отличие от гиперметропии и астигматизма, впервые выявленная миопия имеет тенденцию к прогрессированию §Общее правило: §Чем раньше появляется миопия , тем большую тенденцию к прогрессированию она имеет §У девочек миопия прогрессирует быстрее

МОЖНО ЛИ ПРЕДСКАЗАТЬ, КТО БУДЕТ МИОПОМ?

Факторы, ассоциированные с развитием миопии q. Влияние генов? Миопия у родителей (Mutti et al, 2001) Parental myopia Children with myopia Children without myopia None 6, 3% 93, 7 % One 18, 2% 81, 8% Both 32, 9% 67, 1% §Родители не миопы – вероятность развития миопии у детей 2 - 11% §Один из родителей миоп – вероятность развития миопии у детей 5 -37% §Оба родителя миопы – вероятность развития миопии у детей 11 -57%

ЧТО ОЖИДАТЬ? §Рефракция при рождении §Рефракция при поступлении в школу -Если в 5 -6 лет миопия есть, она будет оставаться -Если ребенок в 5 -6 лет имеет +1. 5, скорее всего он будет гиперметропом и в 13 - 14 лет -Если в 5 -6 лет имеет рефракцию +0. 5 до +1. 25 – вероятнее всего, будет эмметропом -Если в 5 -6 лет имеет эмметропию или -0. 5, большая вероятность развития миопии к 13 -14 годам, особенно если имеет обратный астигматизм §В школьном возрасте миопия становится превалирующей аномалией рефракции (15% детей в возрасте до 15 лет) § Средний уровень прогрессии, дптр/год ( Saw at all, 2002) • Европейцы – 0. 45 • Азиаты – 0. 9

Прогрессирует ли миопия у пресбиопов? § Гиперметропическая « подвижка» реже встречается у миопов по сравнению с эмметропами и гиперметропами после 40 -45 лет § Grosvenor и Skeates в 1999 г. провели исследование, в ходе которого фиксировались изменения рефракции у пациентов пресбиопического возраста на протяжении 10 лет 300 пациентов участвовали в исследовании: § 100 миопов § 100 гиперметропов § 100 эмметропов У большинства Emm и Hm, и только у 19 миопов произошел сдвиг в сторону Hm рефракции § У 15 миопов отмечено прогрессирование миопии § У 66 миопов – изменения в пределах +/- 0. 5 дптр У пациентов, имеющих малые значения миопии в пресбиопическом возрасте возможна некоторая эмметропизация

Факторы, ассоциированные с развитием миопии § Генетические факторы §Возраст §Пол §Национальность §Работа вблизи (условия и продолжительность) §Дефицит аккомодации ( задержка аккомодационного ответа)

КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ q Очковая коррекция - Монофокальные - Бифокальные ? - Прогрессивные ? - Другие ? q Контактная коррекция - Монофокальные МКЛ - Мультифокальные? - Другие виды МКЛ? - ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИЕ линзы q Рефракционная хирургия - Эксимерлазерная хирургия роговицы - Имплантация факичных линз

Изменение рефракции полная коррекция vs недокоррекция Исследование Длительность Возраст Группы Прогрессия, пациентов дптр/ год Grosvenor, 1985 - 3 года 6 -15 лет SV 0. 34 1987 Add + 1. 0 0. 36 Add + 2. 0 0. 34 Parsinnen, 1988 2 -5 лет Средний SV (full time) 0. 49 & 1989 возраст SV (day time) 0. 63 10, 9 лет Add + 1. 75 0. 53 Jensen, 2 года 9 -12 лет SV 0. 57 1991 Add +2. 0 0. 48

Факторы, ассоциированные с развитием миопии Исследования у приматов Smith – исскуственная зрительная депривация путем помещения перед глазом приматов- эмметропов линз – 6 дптр – зафиксировано стремительное увеличение ПЗО. При уже сформировавшейся миопии применение полной коррекции стабилизировало процесс элонгации глаз Выводы: Для стимуляции аксиального роста глаза гиперметропический дефокус должен присутствовать постоянно q Hubel 1977 q Wiesel and Raviola q Young 1967

Аксиальный рост дефокус § Удлинение глаза и рефракционная ошибка регулируются дефокусом Induced Hyperopia: Axial elongation to § Оптически индуцированные изменения длины compensate defocus глаза происходят при участии локальных медиаторов § Визуальные сигналы фовеа не влияют на оптически индуцируемый рост глаза § Периферические визуальные сигналы предопределяют изменения рефракции § Относительный периферический гиперметропический дефокус может приводить к центральной осевой миопии (элонгации) Earl L. Smith III, O. D. , Ph. D. College of Optometry, University of Houston Vision Cooperative Research Centre, Sydney

Blur, полученный с помощью полупрозрачного окклюдера или минусовой линзы приводит к элонгации

Ретинальное изображение, получаемое при помощи очков, формирует периферический гиперметропический дефокус Tabernero & Schaeffel , 2009

Компенсация периферического гиперметропического дефокуса : • Все виды ортокератологических линз • Мультифокальные КЛ/Peripheral gradient CL’s (CIBA Vision and Cooper. Vision, Asia) • Очковые линзы (Myo. Vision, Zeiss, Asia) • Бифокальные или прогрессивные очковые линзы

Альтернативные методы стабилизации миопии • Медикаментозные: - Atropine (1%, 0, 5%, 0, 25%, 0, 01%)? - Pirenzepine 2% гель • Пребывание на свежем воздухе ( 3 years GOAL study, Guangzhou, China) • Применение специальных фильтров для очковых линз (формируют миопический дефокус на сетчатке)

Недокоррекция или рациональная коррекция? При отсутствии астенопии , нарушений мышечного и аккомодационного баланса рекомендуется коррекция минимальной минусовой линзой обеспечивающей максимальное зрение

АККОМОДАЦИЯ У МИОПОВ: § Зачастую ослаблена § Резервы аккомодации снижены § Для миопов характерна задержка аккомодационного ответа, а это в свою очередь является: § Ключевым фактором формирования периферического гиперметропического дефокуса и прогрессирования миопии § В сочетании с эзофорией значительно увеличивает риск прогрессирования миопии** - таким детям можно назначать прогресивы!

Миопия ↔бинокулярность Аккомодационный Задержка Нормальный Избыток Мышечный баланс Аккомодационного Аккомодационный ответ Аккомодационного ответа баланс Декомпенсированная Миопия с Псевдомиопия экзофория вблизи недостаточностью конвергенции, АК/А низкое норма Декомпенсированная Миопия с избыточной эзофория вблизи конвергенцией, АК/А высокое Компенсированная Миопия с без экзофория вблизи нарушений М и А баланса АК/А норма Компенсированная Миопия с избыточной Миопия с без эзофория вблизи конвергенцией, АК/А нарушений М и А высокое баланса АК/А высокое Ортофория вблизи Миопия с без нарушений М и А баланса, АК/А высокое баланса, АК/А норма

Распределение по группам и тактика ведения Группы Цель Тактика ведения Миопия без Сохранение физиологической Полная постоянная коррекция нарушений АК и связи аккомодации и Линзы с подд-кой аккомодации мышечного баланса конвергенции опционально Миопия с Восстановление Полная постоянная коррекция. недостаточностью физиологической связи При гипокоррекции и конвергенции аккомодации и конвергенции астенопии коррекция увеличивается постепенно, по переносимости, вплоть до полной. Миопия с избыточной Разрушение патологической Линзы с поддержкой конвергенцией связи аккомодации и аккомодации/Прогрессивные конвергенции линзы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !