РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ Нервная анорексия Нервная булимия

Нервная анорексия – это расстройство, выражающееся в сознательном ограничении в еде с целью похудения, возникающих вторичных сомато-эндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении.

Большинство исследователей считают НА классическим примером психосоматической патологии. Описание элементов НА содержится еще в работах Авицены. Более подробно заболевание было описано Ричардом Мортаном в 1689 г под названием «нервная чахотка» . Фундаментальное изучение НА связано с классическими работами Гулла (Англия). Описания, сделанные Ласегом и Гуллом – сходны.

Термин «нервная анорексия» ввел Гулл. Во французской литературе – «психическая анорексия» (Юшар). В немецкой литературе – «мания, проявляющаяся в стремлении похудения» . «Неврогенная анорексия» .

Типичные для нервной анорексии признаки Отказ от еды или ограничение в еде; Стойкость расстройства; Невозможность коррекции его уговорами и даже угрозами; Нарастающее явление кахексии.

Триада «А» , характерная для нервной анорексии Анорексия; Аменорея; /амайгризилинг/ - похудение.

Исследователи пытались ответить на 3 вопроса: 1. Клиническая характеристи ка нервной анорексии. 2. Этиология и патогенез нервной анорексии. 3. Нозологическая принадлежность нервной анорексии.

Эпидемиология нервной анорексии (по М. В. Коркиной) 1 случай НА на 200 школьниц в возрасте до 16 лет; 1 случай НА на 100 школьниц в возрасте старше 16 лет; 1 случай НА на 50 студенток; 1 случай НА на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц; 1 случай НА на 20 студенток театральных училищ.

1) 2) 3) 4) 5) 6) Факторы, предрасполагающие к нервной анорексии Замкнутость, аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, ригидность, бескомпромиссность, нерешительность, добросовестность, повышенные требования к себе и окружающим, заостренное самолюбие, аскетическое отношение к вопросам, связанным с полом, отсутствие желания нравиться подросткам противоположного пола; В анамнезе – частые заболевания ЖКТ; Влияние окружающей микросоциальной среды; Дисгармонически протекающий пубертатный период; Семейная ситуация; Особое строение тела.

Патогенез нервной анорексии 1. Эндокринные сдвиги: дисфункция надпочечников и яичников (вторичные – связаны с психосоматическими влияниями и последствиями голодания). 2. Органический генез заболевания (опухоль височных долей и др. органика). 3. Поражение преоптического ядра гипоталамуса и височной миндалины. Вопрос остается дискуссионным. При НА отмечается взаимовлияние психических и соматических факторов. Развивается истощение, и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и наоборот.

Нозологическая принадлежность нервной анорексии 1. НА – эндокринное заболевание (внешне проявления НА сходны с гипофизарной кахексией – болезнью Симмондса). Но при НА эндоркинные и обменные нарушения вторичны, обусловлены длительным голоданием. 2. НА в классическом виде – самостоятельная нозологическая форма, которая относится к пограничны нервно-психическим расстройствам (М. В. Коркина). 3. НА может бить в рамках психопатий или неврозов. 4. НА может быть проявлением шизофрении.

Диагностические признаки НА (МКБ-10) 1. Вес тела как минимум на 15% ниже ожидаемого (нормального). Индекс массы тела Кветелета, или Брокка – 17, 5 или ниже (вес тела, кг/рост2, м); 2. Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая, по его мнению, полнит и одного или более приемов из числа следующих: – – – Вызывание у себя рвоты; Прием слабительных средств; Чрезмерные гимнастические упражнения; Использование средств, подавляющих аппетит; Использование диуретиков. 3. Нарушение ощущения своего тела; 4. Эндокринные нарушения; 5. Задержка проявлений пубертатного п-да.

Атипичная НА (МКБ-10) – отсутствует один или более ключевых признаков нервной анорексии: аменорея или значительная потеря веса, в остальном – клиника типичная, или же все ключевые симптомы развиты в легкой форме.

Особенности НА при пограничных формах нервно-психических расстройств 1. Характерны преморбидные личностные черты: Ø Истерические черты характера: эгоцентризм, выс. самооценка, выс. уровень притязаний; Ø Психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, стеснительность, застенчивость, склонность к сомнениям, фиксация на своих болезненных ощущениях. 2. Общими для всех больных являются следующие особенности: чрезмерная пунктуальность, аккуратность, прилежность, дисциплинир-ность, целеустремленность, упрямство, стремление к самоутверждению, прямолинейность и категоричность в суждениях, неспособность к решительным поступкам, самостоят. решений.

Особенности НА при пограничных формах нервно-психических расстройств Большинство из этих подростков – лица с высоким интеллектом, увлекались музыкой, спортом, активно участвовали в общественной жизни, хорошо учились. Личко называл НА «болезнью отличника» . В детстве обычно отличались несколько повышенным питанием, что являлось поводом для насмешек со стороны сверстников ( в пубертатном периоде – психотравмирующий фактор). Подростки начинали думать, как они выглядят, находили себя полными, возникали мысли о неполноценности, снижалось настроение, возникали рудиментарные идеи отношения. Формировалось убеждение - «уродующая полнота» .

Этапы развития нервной анорексии при пограничных псих. расстройствах Дисморфофобический этап; Аноректический (дисморфоманический) этап; Кахексический этап; Редукция нервной анорексии.

Дисморфофобический этап Ø Сверхценные дисморфофобические переживания «излишней полноты» Ø Неглубокле снижение настроения (реакция личности на «уродующую полноту» ) Ø Эпизодические рудиментарные идеи отношения Ø Мысли о необходимости исправления «недостатка» Ø Периодически возникающее ограничение в приеме пищи Ø Продолжительность этапа – 2 – 3 года

Аноректический (дисморфоманический) этап Ø Активное и упорное ограничение в еде, временами до полного отказа от еды Ø Усиленные физические упражнения, чрезмерная двигательная активность Ø Вызывание у себя рвоты или прием слабительных Ø Гиперкомпенсаторные формы поведения Ø Заметное исхудание и «стройность» фигуры ведут к несколько приподнятому настроению Ø Повышенная раздражительность, эксплозивность, истерические реакции Ø Появление и нарастание соматоэндокринных расстройств (аменорея, трофич. нарушения, «феномен лануго» , ЖК-расстройства)

Кахексический этап Ø Наступает спустя 1, 5 - 2 года после активного ограничения приема пищи Ø Резкое истощение, исчезновение подкожного жирового слоя, сухая, шелушащаяся кожа Ø Изменение осанки, «сидят крючком» Ø Трофические язвы, «заеды» , пролежни Ø Брадикардия, гипотония, ЖК-расстройства, снижение сахара в крови, белок в моче, анемия, аменорея Ø Астено-адинамические нарушения Ø Отказ от еды, резкое ограничение в еде Ø Неприятные ощущения после приема пищи Ø Возможен летальный исход – 2 - 40%

Редукция нервной анорексии Ø Продолжительность 1 - 2 года Ø Нарастание массы тела и нормализация соматического состояния сопровождаются возобновлением дисморфофобических переживаний и попытками ограничить прием пищи (полного отказа от еды не бывает) Ø Сверхценное отношение к пищи, стремление придерживаться определенного пищевого режима Ø У части больных – ипохондрические жалобы в отношении ЖКТ Ø Иногда – вторичные отклонения в деятельности органов пищеварения Ø Колебания настроения, раздражительность, у части - заострение преморбидных черт

Физические последствия 1. Нарушения сердечнососудистой системы — сердечная аритмия (чаще всего брадикардия), нередко приводящая ко внезапной сердечной смерти (ВСС) из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения электролитов; приступы обморока; головокружение; постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса.

2. Нарушения кожи: выпадение волос; сухая кожа, бледность кожи; появление мелких волос на лице и на спине; эдемы вследствие недостатка белков; нарушение структуры ногтей.

4. Нарушения пищеварительной системы: судорожные боли желудка; хронический запор; тошнота; эдемы брюшной полости; функциональная диспепсия. 5. Нарушения эндокринной системы, например: недостаток щитовидных гормонов и замедление обмена веществ, аменорея и неспособность зачать. 6. Прочие последствия: остеопороз и частые, болезненные переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга.

Средняя продолжительность заболевания – не менее 5 лет У 1/3 в первые 2 -3 года после лечения – рецидив Восстановление массы тела от 2 до 5 лет Практическое выздоровление – у 2/3 больных В 1/3 случаев заболевание принимает многолетнее рецидивирующее течение

1. 2. 3. 4. 5. Диф. DS-ка синдрома НА с шизофренией Монолитность Sd с отсутствием сенестопатий, депернсонализации, бредового толкования Отношение к стремлению похудеть как к сугубо личному, трудности контакта, когда речь идет о еде Определенная гиперактивность больных Полная доступность их во всем, что не касается сверхценных идей «чрезмерной полноты» и «необходимости похудения» Затяжной характер Sd, сохраняющегося порой на протяжении многих лет после пубертата

Преморбидные особенности Sd нервной анорексии при шизофрении Для преморбида характерны шизоидные черты характера (у большинства); Наследственная отягощенность в виде шизофрении, алкоголизма, психопатии. Синдром НА в рамках шизофрении развивается в пубертатном возрасте либо как первое проявление шизофрении, либо на последних этапах ее развития.

1 вариант В период полового созревания у больных формируется Sd дисморфомании, который проявляется недовольством собственной внешностью со стремлением ее исправить. Отмечается бред отношения и подавленное настроение. Полидисморфомания. М. б. явления деперсонализации, навязчивые расстройства, сенестоипохондрические переживания. Бесплодные рассуждения о жизни (резонерское мышление), склонность к самоанализу, колебания настроения.

2 вариант У больного обнаруживаются инициальные проявления шизофрении (шизофр-ские изменения личности), на этом фоне появляется Sd НА. На начальном этапе отказ от еды в рамках исправления якобы имеющегося недостаткавнешности мало чем отличается от Sd НА в рамках пограничных состояний. Важно выявление дефицитарной симптоматики, обнаружить диссоциацию в поведении (попытка устранить недостаток и отсутствие желания следить за собой). Нарастает вялость, апатия, снижается психическая активность. Вычурность пищевого поведения. Течение непрерывное (но умеренно прогредиентное), у других – приступообразное.

Особенности Sd нервной анорексии при шизофрении Сочетание с другими психопатологическими расстройствами, характерными для шизофрении; Характерная динамика. Самостоятельный отказ от еды быстро сменяется особыми формами пищевого поведения, которые затем приобретают самостоятельный характер; Извращение пищевого поведения – приступы булимии, которые первое время побуждают больных прибегать к рвоте; Анорексические идеи не скрываются.

Дифференциальная диагностика НА в рамках пограничных расстройств и шизофрении В рамках пограничной психической патологии отмечаются трудности контакта, когда речь идет о еде. При НА в рамках шизофрении аноректические идеи «лежат на поверхности личности» . Больные сами сообщают, что мало едят, т. к. не хотят быть полными. Наличие шизофренических симптомов и вычурных форм пищевого поведения при шизофрении.

Диф. DS синдрома НА и болезни Симмондса: 1. НА возникает в более арннем (подростковом) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. возрасте, чаще у девушек. Отсутствие выраженных изменений вторичных половых признаков. Отсутствие признаков преждевременного старения. Чрезвычайная редкость выпадения волос и зубов Психогенная мотивация отказа от пищи, а не отсутствие аппетита. Прямая связь похудания с отказом от еды в сравнении с медленно прогрессирующим процессом истощения у больных б-ю Симмондса. Изощренные попытки избежать помощи, упорное сопротивление помехам похудеть, лечению. Длительная сохранность активности в деятельности, болезн. устремленность к поставл. цели в противовес апатичному состоянию при б-ни Симмондса.

Лечение нервной анорексии

Этапы терапии больных нервной анорексией Этап неспецифического лечения (улучшение соматического состояния) - длительность 3 – 4 недели; Этап специфического лечения (терапия основного заболевания) – длительность7 – 9 недель; Поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, года.

Этап неспецифической терапии нервной анорексии Строгий постельный режим; При отказе от еды принудительное кормление с рук (6 -8 раз малые порции) или через зонд; Малые дозы инсулина после определения сахара в крови и сахарной кривой; Общеукрепляющие средства, витамины, кровезаменители, сердечно-сосудистые препараты; Транквилизаторы в малых дозах; Коррекция метаболических нарушений.

Этап специфической терапии нервной анорексии Постепенный перевод с постельного на полупостельный, затем – на общий режим; Гипогликемические дозы инсулина с последующим обильным кормлением; Транквилизаторы в средних и высоких дозах; Психотерапия; Нейролептики (при необходимости).

Нервная булимия – синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Может рассматриваться, как продолжение хронической нервной анорексии (может иметь место и обратная последовательность).

DS-кие критерии нервной булимии 1. 2. Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи. Как мин. 2 эпизода обжорства в неделю за период не менее 3 -х месяцев. Больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного и или более из следующих приемов: вызывание у себя рвоты; прием слабительных средств; использование средств, подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков, альтернативные периоды голодания 3. Болезненный страх ожирения, больной устанавливает для себя предел веса. 4. В анамнезе могут быть эпизоды нервной анорексии.

1. 2. 3. Дифференциальный диагноз Расстройства верхнего отдела кишечника, приводящие к рецидивирующей рвоте (отсутствуют характерные психопатологические признаки) Более общие аномалии личности (расстройство приема пищи может сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкими правонарушениями) Депрессивные расстройства (у больных булимией часто отмечаются депрессивные эпизоды).

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ