РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ
НЕЙРОАНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БОДРСТВОВАНИЯ Нормальный уровень сознания зависит от целостности и взаимодействия полушарий головного мозга и ретикулярной формации. Часть ретикулярной формации, ответственная за поддержание сознания, расположена между мостом и промежуточным мозгом. Причины нарушения сознания и ком: Ø Одно- или двухстороннее анатомическое повреждение полушарий. Ø Метаболические нарушения (печеночная, уремическая, гипогликемическая кома) Ø Изменение нейронной возбудимости (эпилептические припадки) Ø Токсические факторы (алкоголь, отравления инсектицидами, лакокрасочными материалами и др. , медикаментозные отравления (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр. ) Ø Другие виды ком (при перегревании, замерзании, электрошоке и др. ) Ropper A. , 1994
Основные виды нарушения сознания По глубине нарушения сознания выделяют следующие состояния: Ø Оглушенность Ø Сопор Ø Кома § I (умеренная кома) § II (глубокая кома) § III (запредельная кома)
Спутанное сознание : Снижение уровня внимания, бодорствания, ведущее к нарушению ясности и последовательности мыслительных процессов, расстройство ориентации во времени и месте, памяти. Искажение представлений, вызывающее ошибочное осознание себя и окружающей среды. Больной подавлен, не склонен к общению, пассивен, нарушена формула сна
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ЯСНОЕ СОЗНАНИЕ Полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие самого себя и окружающей среды ОГЛУШЕННОСТЬ (спутанность сознания) Частичное выключение сознания на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности, сохранность ограниченного словесного контакта ПРИЗНАК Выполнение простых команд Дезориентировк а Сонливость УМЕРЕННОЕ ГЛУБОКОЕ Замедленное Медленное Частичная Умеренная Полная Глубокая
Оглушенность (спутанность сознания) Сохранность ограниченного словесного контакта с больным Торпидность психических процессов (невозможность думать с достаточной скоростью и ясностью, истощаемость, мыслительные процессы замедленны, больные легко отвлекаются, обеднение мимики) Способность выполнять лишь самые простые команды Речевой контакт с больным возможен, но ограничен несколькими словами или фразами, требуется повторение вопроса, ответы с промедлением, односложны Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему Дезориентировка во времени и пространстве Больные не воспринимают многое из того, что их окружает Контроль над функцией тазовых органов сохранен или ослаблен Периоды раздражительности и возбудимости сменяются сонливостью Степень оглушенности обычно меняется в течение дня, она менее выражена утром, наиболее отчетлива вечером или ночью Многие события, происходящие с больным в спутанном сознании, не запоминаются
Делирий – один из вариантов оглушенности. ü Возбуждение, ажиатирование ü Яркие галлюцинации, бред ü Наклонность к страхам, дрожание, судороги ü симптомы адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД) ü Гиперактивность может сменяться апатией, сонливостью, брадикинезией Наиболее частые причины делирия – алкогольная абстиненция, гипертермия, интоксикация психистимуляторами или седативными средствами (бензодиазепины, барбитураты и др. )
СОПОР Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных реакций на боль Открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители (сильные повторные стимулы) или неадекватные реакции (стон, отдельные несвязные слова) Координированные защитные движения (направленные к месту раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, гримаса боли) Реакции на словесное обращение отсутствуют Реакции на речевые команды отсутствуют Может наблюдаться дрожание, подергивание мышц, беспокойство или стереотипная двигательная активность, хватательные или сосательные рефлексы Рефлексы (зрачковые, роговичные, глотательные, кашлевой)
КОМА Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с различной выраженностью неврологических и вегетативных нарушений Кома – бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции
Кома I (умеренная кома) нарушение корковых функций и растормаживание подкорковых отделов мозга Ø Речевой контакт невозможен (нет реакции на речь) Ø Координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, отсутствуют активные движения (нет реакции на яркий свет и сильный звук) Ø Сохранены некоординированные реакции по типу защитных Ø Ø Ø Ø (двигательное беспокойство в ответ на сильное болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы, тонические судороги, горметония и др. ) Глаза на болевые раздражения не открываются Зрачковые реакции на свет и роговичные рефлексы сохранены Кашлевой, чихательный рефлексы сохранен Глотательные движения сохранены Сухожильные рефлексы вызываются Возможны пирамидные патологические рефлексы Функция тазовых органов не контролируется На ЭЭГ – диффузная медленно-волновая активность
Кома II (глубокая кома) Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители Снижение мышечного тонуса или горметония (периодическое повышение мышечного тонуса в конечностях, ведущее к их напряжению, или миоклонии, атетоидные движения в конечностях) Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие) резко снижены или отсутствуют Дыхание и сердечная деятельность нарушены (одышка, тахипное, дыхание Чейна-Стокса и др. , тахикардия, снижение АД и т. п. ) Вегетативные нарушения (гипертермия, гипергидроз, колебания АД и т. д. ) Ø Функция тазовых органов не контролируется Ø На ЭЭГ – диффузная медленно-волновая активность
Кома III (запредельная кома) Мидриаз Тотальная арефлексия Мышечная гипотония Нарушение витальных функций (АД критическое или не определяется, расстройство дыхания (брадипное) вплоть до апноэ) Нарушение терморегуляции АД поддерживается прессорными аминами
ГЛУБИНА КОМЫ I СТЕПЕНИ III СТЕПЕНИ Некоординиров анные защитные движения на боль Отсутствие защитных движений на боль Декомпенсац ия жизненно важных функций
Смерть мозга - это состояние организма человека, при котором происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце в условиях поддержания газообмена с помощью ИВЛ (респираторный мозг)
Смерть мозга Необратимое нарушение функций мозга в связи с тяжелыми структурными или метаболическими изменениями в нем Ареактивная кома Апное (отсутствие спонтанного дыхания) Газные яблоки неподвижны, находятся в среднем положении Не вызываются роговичные, глоточный, трахеальный рефлексы, окуловестибулярные, окулоцефалические, фаринголарингеальные рефлексы Отсутствие зрачковых реакций на свет - неподвижные расширенные зрачки (более 5 - 6 мм), Изоэлектрическая линия на ЭЭГ (при температуре тела выше 32*) Полное прекращение мозгового кровотока (при ангиографии и при ТК УЗДГ) Наличие указанных признаков свыше 1 часа (обычно 6 -24 часов наблюдения) и достоверное указание на структурное повреждение мозга У детей и при лекарственной интоксикации наблюдение до 72 часов
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ Полноценное детальное неврологическое обследование может быть выполнено только у пациентов, находящихся в сознании У пациентов, находящихся в коме, данные, полученные с помощью общего и неврологического обследования, используются для оценки уровня сознания, стволовых симптомов и двигательной ответной реакции при коме. Venkatesh B. , 2004
УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ В шкале ком Глазго (GCS) рассмотрены ответные реакции пациентов на словесные команды и физические стимулы, это позволяет разделить комы по степени тяжести и определить прогноз при ЧМТ. Эта шкала охватывает не все причины нарушения сознания и комы. Необходимо учитывать: 1. предшествующее введение седативных препаратов 2. 3. 4. 5. или эндотрахеальная интубация, АД, ЧСС, температуру, предшествующую и сопутствующую лекарственную терапию, наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и в крови, ответную реакцию на раздражения. Teasdale J. , 1974
Клиническое обследование пациентов в коме. Уровень сознания: ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО Открытие глаз: Произвольное На окрик На болевой стимул Отсутствие реакции Речь: Речь правильная Спутанная Бессмысленные слова Бессловесные выкрики Отсутствие реакции Двигательная реакция: Выполняет по команде Локализует боль Одёргивает конечность Патологическое сгибание Патологическое разгибание Нет реакции 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 15 баллов – ясное сознание 14 -13 баллов – оглушение 12 -9 баллов – сопор 8 -4 баллов – кома 3 балла – смерть мозга
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ ПРИ КОМЕ: В норме зрачки одинакового размера (2 -5 мм. ), фотореакция сохранена (непроизвольная реакция на свет). Проводящие пути зрительного анализатора состоят из: – сетчатки, – зрительного нерва, – зрительной хиазмы и тракта, – среднего мозга (четверохолмие) – ядра 3 пары черепных нервов (средний мозг) и нервных волокон. Размер зрачка контролируется двумя системами: симпатическая (мидриаз) и парасимпатическая (миоз). Keane J. , 2000
Состояние зрачков В норме зрачки одинакового размера (2 -5 мм. ), фотореакция сохранена (непроизвольная реакция на свет). узкие с сохранением фотореакции- диэнцефальная область, гипергликемическая кома, уремическая кома, отравление морфином и опиатами спонтанное периодическое ритмическое сужение или расширение зрачков в течение нескольких секунд крыша среднего мозга асимметрия зрачков, фотореакция отсутствует – покрышка среднего мозга широкие, фотореакция отсутствует - III нерв, отравление холинолитиками (атропин, циклодол), барбитуратами, отравление угарным газом точечные с сохранением фотореакции - мост
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ ПРИ КОМЕ Патология Причины Повреждение среднего Мидриаз (более 5 мм) мозга, Односторонний, фиксированный зрачок Двусторонний, фиксированный зрачок Массивное кровоизлияние в средний мозг, гипоксическое повреждение мозга. Препараты: Атропин Симпатомиметики Нейроанатомическая основа Повреждение 3 пары ЧМН Двустороннее повреждение 3 пары ЧМН, повреждение среднего мозга
Изменение положения глазных яблок одно или 2 -х стороннее поражение VI взгляд на очаг - полушарие ГМ насильственный взгляд вниз - таламус, шишковидная железа, печеночная кома взгляд на гемипарез - мост полный паралич взгляда- III пара ЧМН офтальмоплегия - тяжелое отравление барбитуратами, при ботулизме, миастении поражение варолиева моста
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При комах описаны патологические типы дыхания, нарушения ЧД, но их ценность для определения локализации повреждения не ясна. Как правило, при умеренных нарушениях сознания доминирует тахипноэ, с увеличением глубины комы усиливается дыхательная депрессия North J. B. , 1974
Характер нарушения дыхания Нормальное дыхание Дыхание Чейна- Стокса (периодическое дыхание, периоды гиперпноэ чередуются с апноэ) - гипоталамическая область, двустороннее глубинное поражение полушарий, алкогольная, уремическая, печеночная комы Центральная нейрогенная гипервентиляция (регулярное, глубокое дыхание) – покрышка мозгового ствола, гипоталамическая область, метаболический ацидоз Апноэтическое дыхание (удлиненный вдох с остановкой на выдохе) - варолиев мост Кластерное дыхание (нерегулярные паузы между несколькими дыхательными движениями) - нижние отделы моста Атактическое дыхание (нерегулярное, беспорядочное) продолговатый мозг Агональное (дыхательные движения хаотичны, менее глубокие, с длительными паузами) - стык продолговатого и спинного мозга
ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОСТУРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Возбуждение, движения конечностей, спонтанный кашель, зевота, глотание и локальные движения предполагают нарушения сознания только лёгкой степени. Хореоатетоз (гиперкинезы) или баллистические движения наблюдаются при повреждении базальных ганглиев. Миоклонические движения являются индикатором метаболических нарушений, обычно постаноксического происхождения. «хлопающий» тремор (астериксис) наблюдается при метаболической энцефалопатии. Икота – неспецифический признак, не имеющий особой важности. Venkatesh B. , 2004
ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОСТУРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Децеребрационная ригидность характеризуется чрезмерным разгибанием конечностей, гиперпронацией ладоней, стопы в положении подошвенной флексии. При тяжелой ригидности может наблюдаться опистотонус и тризм. Эти движения могут быть одно или двусторонними, спонтанными или появляющимися в ответ на болевые стимулы Децеребрационная ригидность наблюдается при различных патологических состояниях: повреждении среднего мозга, метаболических расстройствах: гипогликемия, гипоксия, печеночная кома или лекарственная интоксикация. Декортикационная ригидность, характеризующаяся сгибанием в локтевых и лучезапястных суставах и пальцев, разгибанием нижних конечностей, наблюдается при повреждениях, локализованных выше среднего мозга в белом веществе головного мозга мышечная атония или полное отсутствие двигательной реакции на любое раздражение- нижние отделы ствола B. , 2004 Venkatesh
Клинические особенности ком I. Структурные II. Метаболические
Структурные Часто внезапное начало Локальные симптомы, связанные с очаговым поражением мозга Асимметрия мышечного тонуса
Метаболические Обычно симметричные - постепенное начало Узкие зрачки с сохранной фотореакцией Плавающие движения глаз с максимальной амплитудой Тремор, миоклонии, астериксис (порхающий тремор - быстрые неритмичные движения) - при поражении покрышки среднего мозга, печеночной коме
СХОЖИЕ С КОМОЙ СИНДРОМЫ И СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ Синдром запертого человека Тотальный паралич ниже ядра 3 черепного нерва, нормальная или сниженная ментальная функция. Стойкое Пролонгированная кома, более 1 мес. , некоторое сохранение вегетативное стволовых и моторных рефлексов. состояние Акинетичес кий мутизм Пролонгированная кома с соответствующими изменениями и снижением моторного тонуса. Venkatesh B. , 2004
Стойкое вегетативное состояние синдром особенность Место поврежден ия комментарии Стойкое вегетатив ное состояние PVS (неокортикальная смерть, апалличес -кий синдром, декортикация) Предшествующая кома, без последующего пробуждения. внимание, активные движения, речь, реакции на словесные стимулы отсутствуют Спонтанные движения конечностей, движения глазных яблок, зевательные движения, открывание глаз полная утрата позновательных функций смена фаз сна и бодрствования сохранено дыхание, поддерживается сердечная деятельность, АД Сохранены стволовые рефлексы: зрачковые, корнеальные, пережевывание и глотание вложенной в рот пищи Обширное повреждение обоих полушарий с сохранением ствола PVS длящийся более 2 недель плохой прогноз, Длящееся более 2 -4 мес. необратимое При хорошем уходе витальные функции могут поддерживаться несколько лет. Персистирующее PVS - до 1 мес. , Хроническое – более 1 мес. Jennet B. , 1972
КТ - ПРИЗНАКИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ВЕГЕТАТИВНОГО СОСТОЯНИЯ : диффузная атрофия коры, гидроцефалия, множественные корковые инфаркты, очаговое поражение белого вещества,
СХОЖИЕ С КОМОЙ СИНДРОМЫ И СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ синдром запертого человека синдром Особенность Место повреждения Комментарии Синдром запертого человека (состояние деэфферентации, Отсутствие адекватной реакции на внешние стимулы из-за тетраплегии, паралича черепных нервов (отсутствие речи, мимики и глотания) Сознание сохранено, понимают речь Сохранено вертикальное движение глазных яблок, моргание. Двустороннее повреждение передних образований варолиевого моста (корково-ядерных и корковоспинномозгового путей, но ретикулярная формация , надъядерные волокна к глазодвигательной мускулатуре, чувствительные восходящие пути не повреждены Подобное состояние наблюдается при НМК в ВББ, стволовом энцефалитах На ЭЭГ – альфаактивность синдром изоляции) Nordgren R. E. , 1971
СХОЖИЕ С КОМОЙ СИНДРОМЫ И СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ акинетический мутизм синдром особенность Место повреждения Акинетический мутизм (бодрствую -щая кома) Отсутствие речевого общения, спонтанных движений при сохранности активных движений глазами и перемещений глазных яблок (слежение глазами за происходящими событиями) Создается иллюзия готовности к контакту. «Бодрствование» (открывание глаз) протекает практически без сознания. Отсутствие контакта с больным, не выполняются команды (даже глазами). При выздоравливании больные не помнят происходящее с ним Поражение ретикулярной формации на уровне ствола и ее связей с корой При выходе из коматозного состояния при НМК в ПМА , билатерально е повреждение лобных долей или гидроцефалия комментарии На ЭЭГ – медленноволновая активность Cairns H. , 1942
ВИДЫ ВКЛИНЕНИЯ МОЗГА ВИД ВКЛИНЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГА МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИКА ВИСОЧНОТЕНТОРИАЛЬНОЕ ЦЕНТРАЛЬНОЕ (смещения ствола) ВЫРЕЗКА НАМЕТА МОЗЖЕЧКА БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПОЛУШАРИЙ Смещение крючка Сдавление гиппокампа под намет промежуточного мозжечка мозга (таламус, Сдавление среднего гипоталамус) мозга Сдавление цистерн ос-нования и водопровода мозга Возбуждение Прогрессирующая Офтальмоплегия на утрата сознания стороне вклинения Отсутствие Гемипарез на очаговых симптомов. противоположной стороне
ВИДЫ ВКЛИНЕНИЯ МОЗГА ВИД ВКЛИНЕНИЯ МОЗЖЕЧКОВОЕ БОЛЬШОЕ ЗАТЫЛОЧНОЕ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВКЛИНЕНИЯ ОТВЕРСТИЕ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВНУТРИ И ВБЛИЗИ МОЗЖЕЧКА ОЧАГА МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИКА Смещение миндалин мозжеч-ка в большое затылочное отверстие Сдавление моста и деформа-ция продолговатого мозга Мозжечковая атаксия Горизонтальная офтальмоплегия (поражение n. abducens) Тетрапарез сознания ПОДФАЛЬКСНОЕ СЕРП МОЗГА ЛОБНАЯ ДОЛЯ Вклинение вещества мозга лобной доли Обычно не проявляется клинически
ВИДЫ ВКЛИНЕНИЯ НА УРОВНЕ СТВОЛА МОЗГА ВЕРХНЕЕ НИЖНЕЕ 1. Смещение под намет 1. Смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. мозжечка базальных отде-лов височной доли (в основном 2. Сдавление продолгогиппокампаль-ных ватого мозга на уровне извилин). выхода корешков IX-XII 2. Сдавление переднего пары ЧМН (языкоглоот-дела ствола мозга. точного, блуждающего, добавочного подъязыч -ного нервов).
ВЕРХНЕ- НИЖНЕСТВОЛОВЫЕ СИНДРОМЫ СИМПТОМЫ СТАДИИ ВЕРХНЕСТВОЛОВОГО СТАДИЯ СИНДРОМА НИЖНЕСТВО ЛОВОГО ДИЭНМЕЗЕНПЕРЕХОДСИНДРОМА ЦЕФАЛЬНАЯ НАЯ СОЗНАНИЕ ясное, оглушение или угнетения сознания РАЗМЕР ЗРАЧКОВ средний, равномерн ы на стороне очага на противоположной резкое максималь расширени ное е обоих расширени зрачков е зрачков ФОТОРЕАКЦИЯ сохранена угнетена отсутствует Не нарушено парез взора вверх расходящееся косоглазие, ПОЛОЖЕНИЕ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК Прогрессирующее угнетение сознания до глубокой комы Выраженное расходящее ся косоглазие «глаза куклы»
ДИАГНОСТИКА ВКЛИНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА При ухудшении состояния пациентов с нарушенным сознанием возможной причиной ухудшения является вклинение головного мозга. Вклинение происходит в результате смещения ствола (центральное) с или без вовлечения крючка (латеральное). Клинические признаки центрального вклинения: прогрессивное угнетение сознания, дыхание Чейн-Стокса, узкие зрачки сменяются расширенными фиксированными зрачками. В отличии от центрального при латеральном вклинении на ранней стадии зрачки расширены в результате сдавления 3 пары черепных нервов. Традиционный симптом Кушинга- гипертония и брадикардия не всегда являются характерной чертой вклинения, может быть любой сердечный ритм. Kernohan J. , 1929, Mc. Nealy D. , 1862
Скачать презентацию РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ НЕЙРОАНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БОДРСТВОВАНИЯ Нормальный
растройства сознания (для студентов).ppt