Расстройства сна у детей Заведующая кафедрой медицинской реабилитации

Расстройства сна у детей. Заведующая кафедрой медицинской реабилитации и рефлексотерапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ К. м. н. , доцент по кафедре неврологии Марина Григорьевна Жестикова

«Я провел во сне треть моей жизни, и эта треть отнюдь не худшая» Альберт Эйнштейн • «Сон – это состояние при котором гипногенные структуры мозга находятся в активном состоянии, продуцируют гипногенные биологически активные вещества и медиаторы» • С глубокой древности пытливые умы ученых волнует вопрос: что с нами происходит там, за гранью яви, в царстве сновидений, где нет ничего реального, но в то же время, все так реально, что порой не хочется покидать свой сон.

Эпидемиология • Распространённость нарушений сна в детской популяции: 6 – 11% у детей раннего возраста до 25% у детей дошкольного и школьного возраста • У детей младшего возраста склонность к хронизации нарушений сна до 32 %

Нарушения структуры сна • • поверхностный фрагментированный не освежающий сон детская бессонница

Двигательные расстройства во сне • храп и синдром обструктивного апноэ во сне эпизоды остановки дыхания, вызванные различными заболеваниями верхних дыхательных путей (тонзиллиты, аденоиды, пороки развития), • синдром центрального апноэ во сне - остановки дыхания, вызванные незрелостью центральной нервной системы, • повышенная двигательная активность во сне, непроизвольные движения рук, ног, подергивание головы,

• навязчивые стереотипии при переходе от сна к бодрствованию и наоборот – продолжительные раскачивания в кроватке, биение головой о подушку/стену/спинку кроватки, многократные однообразные движения, • вздрагивания во сне, тики, заикание, • снохождение и сноговорение, • ночные кошмары с последующим пробуждением, • бруксизм (скрежет зубов во сне), • синдром беспокойных ног

Вегетативно – психотического спектра • нарколепсия (постоянная сонливость, склонность засыпать в неподходящее время) • энурез (недержание мочи) и энкопрез (недержание кала) у детей старше 4 лет, • повышение артериального давления в ночные и утренние часы, • ночная потливость, • нарушения сердечного ритма во время сна, тахикардия,

• расстройства сна при эпилепсии, • невротические расстройства у детей, • поведенческие расстройства, прогрессирующее снижение качества успеваемости у школьников, гиперактивность, дефицит внимания, • задержка речевого, интеллектуального или физического развития ребенка.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ СНА • Сон появился вместе с терморегуляцией. • У холоднокровных животных сна нет, есть лишь бодрствование и покой, во время которого мозг отключается. • Мозг теплокровных активен в состоянии покоя. • В результате эволюции появилось особое состояние — сон. • Во сне мозг работает, иначе, чем в состоянии бодрствования, но почти так же активно.

«Активные» теории сна • На рубеже XIX – XX веков разразилась эпидемия летаргического энцефалита, который протекал либо в виде летаргического сна, либо в виде летаргического бодрствования (бессонница). • Фон Экономо предположил, что в гипоталамусе имеется структура, состоящая из двух частей: центра бодрствования и центра сна. • Центр бодрствования, по его мнению, представлен в каудальной части гипоталямуса • Центр сна – в ростральной (передней). • При поражении центра сна его нейроны вызывают торможение таламуса и коры больших полушарий, что приводит к развитию летаргического сна. Повреждение центра бодрствования вызывает летаргическое бодрствование, то есть постоянную бессонницу.

Центр сна Вальтер Гесс подтвердил экспериментально существование центра сна. В опытах на кошках показал, что слабое электрическое раздражение четко ограниченной области промежуточного мозга (переднего гипоталамуса) вызывает сон со всеми подготовительными фазами (потягивание, умывание, принятие характерной позы).

Активирующие структуры мозга на схемах продольного (в центре) и поперечного (справа вверху) срезов ствола мозга кошки. Прямоугольником отмечен «центр парадоксального сна»

«Химия» сна. Пептиды сна. Швейцарский нейрофизиолог М. Монье выделил из крови, оттекающей от головного мозга спящих глубоким сном кроликов, полипептид; введенный в вену другим кроликам, он усыплял их мгновенно.

Биорегуляторные пептиды ü Выделяются в результате прицельного расщепления протеинов, регулируя ряд основных физиологических процессов. ü Одни пептиды усиливают преимущественно медленноволновую фазу сна, другие – быстроволновую, а третьи – обе фазы. ü У одних максимальный эффект достигается через несколько минут после введения, у других – через несколько часов.

Нейрохимические агенты, имеющие значение в организации цикла «сна и бодрствования» • Фаза медленного сна 1 -2: ГАМК, серотонин • Фаза медленного сна 3 -4: норадреналин, ацетилхолин, глутамат • Бодрствование: норадреналин, глутамат, ацетилхолин, гистамин, серотонин

Новые нейрохимические агенты, имеющие значение в организации цикла «сна и бодрствования» • орексин/гипокретин • мелатонин • дельта-сон-индуцирующий пептид • аденозин • интерлейкины, мурамилпептид, цитокины • простагландины (PGD 2)

Каждую ночь мы спим, и, как ни приятно нам это занятие, мы не понимаем, что мы делаем. • Различают нормальный (физиологический) сон и несколько видов патологического сна (наркотический, летаргический и другие).

ГИПНОГЕННЫЕ ЦЕНТРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Среди гипногенных структур можно выделить как минимум три вида центров: • Обеспечивающие развитие медленного сна • Обеспечивающие развитие быстрого сна • Обеспечивающие смену медленного сна на быстрый и наоборот (организующие цикл сна).

ЦЕНТРЫ МЕДЛЕННОГО СНА • Передние отделы гипоталамуса (преоптические ядра) • Неспецифические ядра таламуса • Ядра срединного шва (серотонинергические нейроны) • Тормозный центр Моруцци (средняя часть варолиева моста)

ЦЕНТРЫ БЫСТРОГО СНА: • Голубое пятно (норадренергические нейроны) • Вестибулярные ядра продолговатого мозга • Верхнее двухолмие среднего мозга • Ретикулярная формация среднего мозга (центры быстрых движений глаз)

ЦЕНТРЫ, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ЦИКЛ СНА: • Голубое пятно (норадренергические нейроны) • Отдельные участки коры больших полушарий

Наряду с центрами сна существуют активирующие центры - центры бодрствования.

ЦЕНТРЫ БОДРСТВОВАНИЯ (АКТИВИРУЮЩИЕ ЦЕНТРЫ): Неспецифические ядра таламуса Задние ядра гипоталамуса Ретикулярная формация ствола мозга Базальный передний мозг Хвостатое ядро Центральное серое околоводопроводное вещество • Черная субстанция • • •

Полисомнография poly-somnos-grapho производится во время ночного сна; параллельную регистрацию • • • электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (как правило, многоканальной), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД), двигательной активности (общей и в конечностях), дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, оро-назального тока воздуха, уровня сатурации кислорода в крови, выраженности храпа, температуры тела, видеомониторирование и т. д.

Параметры исследования

Сон человека есть исключительно индивидуальное и систематически структурированое состояние.

По данным А. М. Вейна 1 стадия — дремота, занимает 12% от всего ночного сна; 2 стадия — постепенного углубления сна -38%; 3 стадия — перехода к глубокому сну — 14%; 4 стадия — самого глубокого сна — занимает 12%.

Периоды тонической деполяризации сменяются периодами гиперполяризации формируя цикл «сон - бодрствование» для сохранения постоянства внутренней среды головного мозга и обеспечения нормального функционирования коры – субстрата высших психических функций человека.

Циркадианный ритм (циркадный, околосуточный) • Принципиально важным является факт циркадианной (околосуточной) периодичности выработки в пинеалоците биологически активных соединений.

Циркадианный ритм (циркадный, околосуточный) • Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и падает в светлую фазу суток – факт впервые показанный R. Wurtman в 1960 году.

Примерная продолжительность сна в сутки составляет: • у новорожденного 23 - 16 часов, • у ребёнка 6 месяцев – 14, 5 часов, • у ребёнка 1 года – 13, 5 часов, • в 2 года продолжительность сна – 13 часов, • в 4 года – 11 часов, • у ребёнка 6 лет сон длиться – 9, 5 часов, • у 12 -тилетнего ребёнка - 8, 5 часов. Однако потребность во сне ребёнка индивидуальна. (от 20 до 30 % родителей наблюдают нарушение сна у своих детей).

• До сих пор ученые бьются над разгадкой и не могут до конца однозначно сказать, почему мы засыпаем, зачастую против своей воли, и даже в неудобной позе. • В нашем мозге действительно имеются и активируются гипногенные центры, в крови накапливается «сонный яд» , каким-то образом в ту или иную сторону меняется кровообращение, вырабатываются гормоны и медиаторы.

Сновидение — это одно из наиболее захватывающих чудес жизни. • Осуществляя интеграцию и переработку полученной эмоциональной информации, знаний и опыта, сновидения имеют важное значение в решении творческих задач.

По данным американского исследователя Дэвида Фолкса • Дети видят сны с возраста 3 – 4 –х лет • До этого возраста дети часто не могут рассказать увиденное, а то и вовсе не отличают сна от яви. • В 3– 4 года дети видят во сне животных или игры в привычной им обстановке. • С 5– 6 лет дети видят сновидения с активным движением во сне; выделяют родных или знакомых людей

Половозрастная структура сновидений • Девочки чаще видят счастливые, приятные сны. • Мальчики больше конфликтные сновидения. • Дети младшего школьного возраста чаще сами проявляют активность во сне, тогда как дошкольники больше смотрят на других. • В 9 – 12 лет действие в снах обычно разворачивается дома, на улице или в школе. Среди персонажей сна – школьные товарищи и родственники. Мальчики часто видят во сне неизвестных мужчин. В этом возрасте больше бывает приятных снов. • Мальчики более старшего возраста в два раза чаще, чем девочки, видят агрессивные сны.

Даже во сне видишь не то, что хочется, а то, что покажут ….

Наиболее частыми причинами плохого сна у детей являются: • • Особенности физиологии сна ребенка. Эмоциональные перегрузки. Соматические проблемы. Неврологические проблемы.

Периферические нарушения сна

Гиперсомния • Формировании гиперсомнии (при черепномозговой травме, менингите, африканской «сонной болезни» и других заболеваниях) связано с нарушением эволюционно древней тормозной системой головного мозга, где в качестве медиатора используется аденозин.

Расстройства дыхания во сне • Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции • Синдром врождённой центральной гиповентиляции • Первичный храп • Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) • Синдром центральных апноэ во сне (СЦАС)

Синдром Ундины снижение вентиляции во сне, когда регуляция дыхания обеспечивается только за счет гуморальных влияний на дыхательный центр , в результате чего возникают центральные апноэ и гипопноэ.

Инне Шахмаевой 7 лет. (2007 г. ) 4 из них девочка тяжело больна. 10 месяцев девочка находится в 7 - ой детской больнице г. Новокузнецка. Здесь у нее индивидуальная установка. Практически ежедневно врачи возвращают ребенка к жизни. До трех лет Инна Шахмаева росла и развивалась как нормальный ребенок, ходила в детский сад. Но однажды мама не смогла разбудить ее. Несколько месяцев Инна провела в больнице. Врачи сделали все возможное и невозможное. Наконец девочка поправилась. Почти три года семья жила спокойно. Но 10 месяцев назад начался рецидив. И все началось сначала. У Инны выявили массу сопутствующих заболеваний: микро-аденома гипофиза, сахарный диабет, аритмия.

• В августе 2007 года в г. Новосибирске родился мальчик с полным отсутствием самостоятельного дыхания. Сразу после рождения его подключили к аппарату искусственного дыхания. • Его зовут Марк. • В год и три месяца Марк задышал самостоятельно. Вначале две недели без аппарата он мог жить два часа. • Классический синдром «проклятия Ундины» выражается в отсутствии самостоятельного дыхания только в период сна. Иначе говоря, легкие засыпают вместе с человеком. • Главный невропатолог г. Новосибирска Валентина Дегтярева: «Судя по сегодняшнему состоянию Марка, можно предположить, что со временем его болезнь примет привычную форму синдрома «проклятия Ундины»

Нарушения сна и аутизм • Нарушения сна у детей с аутизмом встречается в 25 - 58 % случаев. • Проявляться нарушением укладывания, парасомниями, трудности пробуждения, повышенная дневная сонливость, апноэ во сне.

РАФ АТ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ модулируют функцию БЕЛОК S 100 ВОССТАНОВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ГАМК-ЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Синаптические пузырьки ГАМК рецептор Сa++ Cl ¯ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ТЕНОТЕН ДЕТСКИЙ ПОВЫШАЕТ КОНЦЕНТРАЦИЮ ВНИМАНИЯ: Динамика показателей концентрации внимания (проба Бурдона, в баллах): Тенотен детский значительно улучшает когнитивные функции у детей, в частности, концентрацию и продуктивность внимания. А. П. Рачин, А. А. Аверченкова (Смоленская государственная медицинская академия, 2010)

СХЕМА ПРИЕМА ТЕНОТЕНА ДЕТСКОГО: По 1 таблетке 3 раза в сутки Курс лечения 1 -2 месяца

ТЕНОТЕН ДЕТСКИЙ эффективный и безопасный препарат при подготовке к школе и адаптации к новым детским коллективам

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТЕНОТЕНА • УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС • НЕВРОТИЧЕСКИЕ И НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА • СТРЕССОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА • ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДИНАМИКА ЖАЛОБ У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ Ps < 0, 0025

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ Ps < 0, 0025

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕНОТЕНА: • ОТСУТСТВИЕ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ НА ЦНС И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ • ОТСУТСТВИЕ ПРИВЫКАНИЯ И РИСКА ПЕРЕДОЗИРОВКИ • ОТСУТСТВИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К НАЗНАЧЕНИЮ • СОВМЕСТИМОСТЬ С ЛЮБЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Выводы • Нарушения сна у детей формируют порочный круг и закрепляют негативные ассоциации засыпания и различные виды инсосмний. • В детской возрасте важно исключить вторичные нарушения сна.

Крепкого сна и продуктивных сновидений!