РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сердце и сосуды (вид спереди) (по С. С. Михайлову в модификации автора): 1. Легочная артерия. 2. Легочные вены, впадающие в левое предсердие. 3. Ушко левого предсердия. 4. Ветвь левой коронарной артерии. 5. Правый желудочек. 6. Правая коронарная артерия. 7. Ушко правого предсердия. 8. Аорта. 9. Верхняя полая вена.
На рис. 5 представлено изображение сердца при сагитальном его разрезе. 1. Аорта. 2. Левое предсердие. 3. Левый атриовентрикулярный или двухстворчатый клапан. 4. Левый желудочек с хордами и паиллярными мышцами. 5. Межжелудочковая перегородка. 6. Правый желудочек. 7. Трикуспидальный (трехстворчатый) или правый атриовентрикулярный клапан. 8. Правое предсердие. 9. Легоная артерия. 10. Верхняя полая вена. n Стенки сердца образована мышечной оболочкой или миокардом. Изнутри она покрыта внутренней оболочкой сердца или эндокардом, а снаружи – наружной или эпикардом. Как Вам известно существую 2 круга кровообращения – малый и большой. n
КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Как известно, деяятельность сердца контролируется ЦНС – симпатической и вегетативной системами. Однако в самом сердце находится и автономная система, имеющая для ее работы не меньшее значение, чем ЦНС. Она носит название проводящей системы сердца и состоит из: 1. Синусовго узла. 2. Проводящих путей предсердий. 3. Атриовентрикулярного узла. 4. Пучка Гиса. 5. Ножек пучка Гиса. 5. Волокон Пуркинье. Сердце работает на основе возникающей в этой системе волны возбуждения, которая направлена изутри сердца кнаружи.
n Цикл сердечной деятельности слагается из сокращения, или систолы, сначала предсердий, затем желудочков и последующей паузы, или диастолы, во время которой происходит наполнение сердечных полостей кровью и восстановление сократительной энергии сердца, т. е. накопление энергии для последующей систолы.
n Систола предсердий совершается в конце диастолы желудочков. Во время систолы кровь поступает в желудочки. Излившаяся в желудочки кровь значительно приподнимает атриовентрикулярные клапаны, однако они еще полностью не смыкаются, а слегка провисают в просвет желудочков. n Это явление – один из важных моментов генеза 1 -го тона сердца. n В норме с каждой систолой в аорту (или в легочную артерию) выбрасывается около 60 мл крови; эта величина носит название ударного объема.
n n Сердечно-сосудистые болезни - основной бич людей ХХ столетия, в полном смысле слова «болезни века» . Именно эти болезни в настоящее время прочно занимают первое место среди причин смертности людей на всем земном шаре. Каждые 4 человека из 10 умирают от заболеваний сердца и сосудов, одна единственная болезнь инфаркт миокарда - ежегодно уносит миллионы жизней.
Основные заболевания ссс: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), основными нозологическими единицами которой являются стенокардия и инфаркт миокарда. n Миокардит, перикардит, эндокардит, кардиомиопатии, гипертоническая болезнь, пороки сердца (врожденные и приобретенные), аритмии, так называемые неврозы сердца и сердечная недостаточность. n Стенокардия или грудная жаба (I 20), заболевание сердца, обусловленное возникающим по той или иной причине кислородным «голоданием» сердечной мышцы и проявляющееся в основном особым болевым синдромом, который будет охарактеризован ниже. n
Инфаркт миокарда (I 21) - грозное заболевание, развивающееся вследствие закрытия просвета, редко спазма, коронарных артерий на почве различных причин (чаще всего - острый тромбоз артерий). n Миокардит (I 40; I 51. 4 ) или воспаление мышцы сердца, - заболевание, могущее возникнуть при различных первичных инфекционных заболеваниях - дифтерии, гриппе, тифах и т. д. , а также на почве аллергических процессов неясного генеза. n
n Кардиомиопатии (I 42). Выделены в последние десятилетия – тяжелое поражение миокарда неясного генеза, приводящее к тяжелой ХСН n Перикардит(I 30; I 31. 9) - это воспаление сердечной оболочки, перикарда, часто туберкулезной или ревматической этиологии. n n Эндокардит(I 38) - воспаление интимы сердца. Наиболее часто встречаются эндокардиты ревматические, реже - септические. Эндокардиты, как правило, приводят к приобретенным порокам сердца, т. е. к органическим нарушениям целости клапанов и отверстий сердца
n n Пороки сердца(I 05. 0 -I 05. 1) - анатомические дефекты различных структур сердца, которые могут быть приобретенными и врожденными. Аритмии сердца(I 44; I 47; I 49) - различные нарушения ритма сердца, встречающиеся достаточно часто и, нередко, достаточно опасные для жизни. Гипертоническая болезнь (I 10) или более правильно артериальная гипертония – одно из наиболее часто встречающихся овременных заболеваний ссс. Для понимания природы ряда жалоб больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует также иметь представление о неврозе сердца. Невроз сердца, по сути дела есть проявление общего невроза, но с определенной кардиологической окраской жалоб. n
n Сердечная недостаточность (I 50) – недостаточность работы мышцы сердца по обеспечению нормального кровообращения. n Бывает острой (ОСН, сердечная астма) и хронической ( ХСН). n В понятии ХСН В последние годы произошли изменения. Если ранее о ХСН говорили, как об осложнении других болезней, то теперь некоторые ее варианты считают нозологической единицей т. е. самостоятельным заболеванием.
n n Расспрос. Основные жалобы: Боль в области чердца, головная боль, кровохарканье, , перебои, ощущаемые в работе сердца, одышка, отеки, вынужденное положение в постели, сердцебиение, синюшность губ, лица (цианоз) n n Боль в области сердца является не только субъективным, но и в значительной степени объективным признаком заболевания сердца. Поэтому ей при расспросе должно быть уделено исключительное внимание. При этом необходимо уточнить следующие моменты. n Боль постоянная или периодическая. Боль постоянного характера может указывать на миокардит, перикардит, невроз сердца; периодическая - скорее характерна для грудной жабы или инфаркта миокарда. Следовательно, уже в зависимости от этого признака можно построить первую диагностическую гипотезу, которая будет уточняться дальнейшим опросом.
Зависимость боли от физической нагрузки. Если боль периодическая, нужно уточнить, когда она возникает, - в покое или во время или после физической нагрузки. Боль, возникающая в момент физической нагрузки, часто наблюдается при так называемой стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. n При неврозе сердца физическая нагрузка, занятость даже приводит к уменьшению или исчезновению болей, которые вновь появляются после физической нагрузки или в конце рабочего дня. n Боль, возникающая вне физической нагрузки, даже при постельном режиме, может указывать на более тяжелую форму стенокардии - стенокардию покоя или на инфаркт миокарда, хотя она может быть и другого генеза. n
Локализация и иррадиация болей. n Продолжительность. n Стенокардия или инфаркта миокарда - за грудиной n n n Иррадиация вверх, в плечевой сустав, челюсть, левую руку. Невроз у верхушки сердца или чаще в левой половине грудной клетки. Продолжительность боли при стенокардии минимальная -3 -510 мин, максимальная 20 -25 мин. Загрудинная боль, длящаяся более получаса, должна наводить на мысль об инфаркте миокарда.
n Характер болей. Для стенокардии и инфаркта миокарда характерна боль сжимающего, давящего, жгучего характера, тогда как при неврозе, миокардитах - это скорее колющие, острые, пульсирующие или, наоборот тупые боли. n Время появления болей. Нередко боли при стенокардии покоя появляются ночью, когда больной ложится спать, или позже, пробуждая его ото сна. С другой стороны, при стенокардии напряжения они чаще появляются в утренние часы, например, после завтрака, по пути на работу, тогда как в дальнейшем, в течение дня, боли наблюдаются значительно реже. n Из сказанного ясно, что при детализации жалобы на боль можно получить весьма ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
n Одышка часто является признаком недостаточности сердца. Она может возникать остро, в виде приступов удушья, нередко ночью, что больше характерно для преимущественной недостаточности левого желудочка. Такая одышка, как правило, сочетающаяся с тахикардией, носит название сердечной астмы. n Сердечная астма может закончится грозным явлением - отеком легкого, в генезе которого важную роль играет как острая слабость левого желудочка, так и кислородное голодание центральной нервной системы.
n Одышка может возникать в покое (при хронической левожелудочковой недостаточности) или при физической нагрузке (в ранних стадиях сердечной недостаточности). Нужно помнить, что одышка чаще всего является признаком слабости левого желудочка сердца. При левожелудочковой недостаточности возникает застой в легком, транссудация в альвеолы, уменьшение дыхательной поверхности, нарушение артериализации крови (гипоксемия) и накопление углекислоты в крови (гиперкапния), в результате чего происходит перевозбуждение дыхательного центра и развивается одышка. n Представляет интерес то обстоятельство, что присоединении к недостаточности левого желудочка недостаточности правого, одышка быстро уменьшается (вследствие разгрузки малого круга кровообращения).
n Сердцебиение (tachycardia) может наблюдаться при многих заболеваниях сердца и сердечной недостаточности в связи с чем его диагностическое и особенно дифференциально-диагностическое значение невелико. n Отеки (oedema) часто фигурируют в жалобах больных ССЗ. В этом случае они являются признаком недостаточности сердца, т. е. так же, как и сердцебиение, этот симптом характеризует функцию сердца и малоинформативен в отношении конкретных заболеваний.
n n n Перебои (arhythmia) в области сердца часто проявляются в виде кратковременной остановки сердца, замирания его с последующим неприятным чувством «пустоты» в груди, подкатывания «кома» к горлу. Чаще всего подобные жалобы обусловлены экстрасистолией, хотя иногда эти ощущения имеют чисто невротическую основу. Все же они нередко вызывают у больных тревогу, ведут к переживаниям, хотя патология, лежащая в их основе, как правило, не представляет большой опасности, хотя имеются и варианты, опасные для жизни.
Кровохарканье может быть симптомом резкого застоя крови в системе легочной артерии, что чаще наблюдается при одном из тяжелейших пороков сердца - стенозе левого венозного отверстия. n Эритроциты попадают в просвет альвеол per diapedesin при резкой перегрузке сосудов малого круга кровообращения или вследствие разрыва мелких сосудов. n У ряда больных с митральным стенозом могут наблюдаться массивные легочные кровотечения, опасные для жизни. n Из сказанного можно заключить, что кровохарканье при наличии заболеваний сердца является определенным дифференциально-диагностическим симптомом, указывающим чаще всего на митральный стеноз.
Головная боль (cephalgia) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть признаком гипертонии. Головная боль у этих больных связана с выраженным венозным застоем в мозге и часто наблюдается по утрам, после сна, хотя может быть и в любое другое время суток. n При резком обострении болезни (что носит название гипертонического криза) головные боли усиливаются, сопровождаются головокружением, шумом в ушах, рвотой и т. д. n n Кроме вышеуказанных основных, наиболее важных жалоб, у больных может быть ряд жалоб общего характера: утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, бессонница и т. д. , но они могут возникнуть и при других заболеваниях, поэтому их рассмотрение не является важным.
Anamnesis morbi. При любом предполагаемом сердечно-сосудистом заболевании следует расспросить больного о начале болезни – когда он заболел? Это дает возможность характеризовать заболевание: острое, хроническое. n Затем следует выяснить, что было непосредственной причиной заболевания. Здесь возможны наводящие вопросы, так как больной может не придать значения важным этиологическим факторам в силу своей неосведомленности. Необходимо узнать динамику болезни - в каких симптомах выразилось заболевание, как эти симптомы развивались. n n Если больной получал лечение, выяснить, в чем оно заключалось и как подействовало на симптоматику болезни. Следует помнить о необходимости детального анамнеза на выявление аллергического фона - не было ли непереносимости лекарств, а если была, то к каким из них и в чем она проявлялась. n Кроме того, необходимо индивидуализировать расспрос в зависимости от предполагаемого заболевания сердечно -сосудистой системы и от той диагностической гипотезы, которая сложилась у врача после выяснения жалоб.
n Аnamnesis vitae. Расспрос на данном этапе целиком и полностью должен быть подчинен той диагностической гипотезе, которая возникла у врача после изучения жалоб и истории развития болезни. n В истории жизни нужно выявлять те моменты, которые могли привести к данному заболеванию или способствовать его развитию. n Допустим, у врача возникла мысль о стенокардии или инфаркте миокарда у опрашиваемого больного. В этом случае нужно выяснить наличие следующих факторов риска: артериальную гипертонию (у таких больных стенокардия и инфаркт миокарда наблюдаются значительно чаще, чем у людей с нормальным давлением); сахарный диабет (у больных с диабетом атеросклероз венечных артерий встречается вдвое чаще, чем у не болеющих); курение - длительность и интенсивность (у интенсивно курящих инфаркт миокарда встречается в 2 -3 раза чаще, чем у не курящих); злоупотребление алкоголем (алкоголь занимает 3 -е место среди факторов риска атеросклероза); чрезмерная полнота (увеличивает риск атеросклероза и инфаркта миокарда на 50%); необходимо выяснить и характер питания (избыточное употребление жирной пищи или большого количества углеводов также способствует развитию атеросклероза); профессия (люди умственного труда более подвержены атеросклерозу венечных сосудов, хотя здесь имеет значение физическая активность человека). n
n. Несколько иным будет характер выяснения анамнеза жизни при подозрении на ревматизм. n В этом случае необходимо выяснить следующее: страдал ли больной в прошлом частыми ангинами, были ли другие часто повторяющиеся очаговые инфекции; имеются ли болеющие ангинами в семье, на работе, как часто возникают простуды; каков характер работы; наличие больных ревматизмом в семье, на работе; число членов семьи; условия жизни (сколько комнат в квартире, особенно в многодетных семьях); склонность к аллергии (крапивница, непереносимость пищевых веществ, лекарств и т. д. ); характер питания (преимущественно мясное или углеводистое, маловитаминное, безбелковое и т. д. ).
n Осмотр. При внешнем осмотре больных, прежде всего, следует обратить внимание на положение больного в постели. Ряд больных с заболеваниями сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение полусидячее, с приподнятой верхней половиной туловища. Такое положение может указывать на имеющуюся сердечную недостаточность, . n Вынужденное положение особенно выражено у больных с приступами сердечной астмы. Эти больные чаще сидят на кровати, опустив ноги и, наклонившись вперед, опираясь на спинку стула, или полулежат, откинувшись на подушки. Любая попытка лечь вызывает у них резкое усиление одышки. n Больные принимают вынужденное положение, потому что при этом уменьшается застой в легких (вследствие оттока части жидкости в нижние конечности) и облегчается дыхание, уменьшается одышка. Кроме того, в сидячем положении легче мобилизуется дыхательная мускулатура, что также облегчает дыхание.
n При осмотре часто можно увидеть цианоз. Цианоз может быть распространенный - все лицо, туловище, руки или местный - губы, нос, кончики ушей, кисти рук. Последний вид цианоза называют еще акроцианозом. Цианоз обусловлен несколькими причинами недостаточным насыщением крови кислородом вследствие застоя в легких; повышенным использованием кислорода изза замедленного кровотока в тканях. n n Застой в легких и замедление кровотока связаны с недостаточностью миокарда, и поэтому цианоз, как правило, выступает не как нозологический диагностический знак, а как признак недостаточности сердца. Однако в ряде случаев цианоз может быть и серьезным диагностическим признаком, например, при врожденных пороках сердца так называемого синего
Нередко бросающимся в глаза признаком являются отеки. Отеки сердечного происхождения имеют свои определенные признаки: вначале они появляются на дистальных частях тела (на стопах, лодыжках), затем поднимаются выше - на голени, бедра. При резко выраженной недостаточности сердца отеки могут захватывать переднюю брюшную стенку, поясницу и т. д. В этих случаях жидкость скапливается в брюшной полости, что носит название асцит (ascites), плевральной полости гидроторакс (hydrothorax). Отеки сердечного происхождения перемещаются под влиянием силы тяжести, они наиболее выражены в той части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные» , т. е. отечные места обычно цианотичны. n Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно не сглаживающаяся ямка (рис. 7). n
n n n Различают следующие степени сердечных отеков: Скрытые отеки - выявляемые путем взвешивания и специальных проб (проба Мак. Клюра - Олдрича). Пастозность - при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном на ощупь. Явные, выраженные отеки - видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка (рис. 7). Анасарка - распространенные, массивные отеки, захватывающие почти все тело, сопровождающиеся асцитом, гидротораксом и т. д. (рис. 8).
Отеки 2 -3 степени Застойная экзема на голенях
4 -Я СТЕПЕНЬ ОТЕКОВ ИЛИ АНАСАРКА АСЦИТ
n Другим важным признаком заболевания сердца, выявляемым при осмотре, может быть набухание шейных вен. У здорового человека в лежачем положении можно видеть небольшое набухание шейных вен, но оно сразу проходит при вставании. У больных же набухание держится в любом положении. Набухание шейных вен - важный признак недостаточности миокарда, обусловленный застоем в венозной системе, нарушением оттока крови из правого предсердия. Кроме недостаточности миокарда, набухание шейных вен может быть признаком ряда заболеваний сердца экссудативного или слипчивого перикардита, синдрома сдавления верхней полой вены каким-либо патологическим процессом и т. д. n В ряде случаев набухшие шейные вены пульсируют, что может быть признаком недостаточности трехстворчатого клапана. n
n Кроме пульсирующих вен, можно также увидеть пульсацию сонных артерий (так называемую пляску каротид). Это чаще всего признак одного из тяжелейших пороков сердца - недостаточности клапанов аорты. У некоторых больных пульсация сонных артерий сопровождается синхронным покачиванием головы. Этот феномен еще называют симптомом Мюссе (по фамилии французского писателя, страдавшего недостаточностью клапанов аорты с резко выраженным проявлением этого симптома).
n Ряд важных признаков можно выявить при осмотре сердечной области. Возможно выявление выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб» . При развитии порока сердца в детском возрасте усиленные сокращения гипертрофированного сердца приводят к деформации ребер в виде горба. Такое выпячивание может также развиться и при аневризме (расширении, выпячивании) аорты. Выпячивание грудной клетки умеренной степени может наблюдаться и при выпотном перикардите.
n При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - небольшое выпячивание межреберной области, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. n В норме верхушечный толчок виден примерно на 1 - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 -м межреберье. У больных может быть значительное смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу (при пороках, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, гипертониях и т. п. ). n Иногда можно видеть так называемый отрицательный сердечный толчок - не выпячивание, а втягивание межреберья во время систолы сердца - при сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки.
Пальпация больного при заболеваниях сердечнососудистой системы малоинформативна (за исключением данных о пульсе, которые излагаются ниже, в разделе «Функционально-диагностические исследования при заболеваниях сердечнососудистой системы). n Пальпаторно можно определить локализацию верхушечного толчка, надчревную пульсацию и так называемое «кошачье мурлыканье» . Последний феномен заключается в том, что при пальпации области сердца ощущается дрожание грудной клетки, подобное тому, которое определяется прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки, откуда симптом и получил свое название n
n Перкуссия позволяет определить величину и конфигурацию сердца, а также размеры сосудистого пучка. Расположение сердца в грудной клетке таково, что большая часть его прикрыта краями легких, и лишь меньшая часть непосредственно прилежит к грудной клетке. Перкутируя участок сердца, не прикрытый легкими, выявляют абсолютную тупость сердца. Часть сердца, прикрытая краями легких, дает притупленный звук, и ее определение выявляет относительную тупость сердца. На практике в основном пользуются определением относительной тупости сердца, так как она отражает истинные размеры сердца.
При перкуссии сердца необходимо соблюдать ряд правил: n 1) по возможности перкутировать стоящего больного. При невозможности соблюдать это правило нужно перкутировать больного в положении лежа на спине; 2) палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемому участку; 3) палец-плессиметр всегда следует располагать параллельно искомой границе; 4) положение врача определяется необходимостью выполнить третье правило; 5) перкутировать нужно от ясного перкуторного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу; 6) выявленная граница отмечается по наружному краю пальца плессиметра, лежащего на перкутируемом участке тела. n
Перкуторно можно определить правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. n Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят на правую половину грудной клетки, параллельно ребрам, примерно на уровне третьего ребра и, перкутируя, продвигаются книзу до появления печеночной тупости. После этого палецплессиметр ставят примерно на одно ребро выше, поперек ребер, параллельно искомой правой границе сердца, на уровне среднеключичной линии. Перкутируя, передвигают палец по направлению к сердцу. Достижение правой границы узнается по смене ясного перкуторного звука на приглушенный (переход ясного звука в притупленный). В этот момент по наружному краю пальца отмечают правую границу. В норме она располагается на 1 -1, 5 см снаружи от правого края грудины. n
n Для определения левой границы относительной тупости сердца палецплессиметр ставят поперек ребер, параллельно искомой границе примерно на уровне передней подмышечной линии, и, перкутируя, постепенно продвигают его к сердцу. Достижение левой границы также узнается по появлению притупленного перкуторного звука. В норме левая граница располагается на 1 -2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
n Определение верхней границы относительной тупости сердца. Палец -плессиметр ставят около левого края грудины, параллельно ребрам, на уровне 1 -го межреберья и перкутируют, передвигая палец книзу. В норме верхняя граница располагается по верхнему краю третьего ребра.
n Границы относительной сердечной тупости дают возможность определить поперечные размеры сердца. Для этого в четвертом межреберье измеряют расстояние от отмеченной линии правой границы до срединной линии. В норме оно равно 3 -4 см. После этого в 5 -м межреберье измеряют расстояние от отметки левой границы до срединной линии. В норме это расстояние равно 8 -9 см. В целом поперечник сердца равен 11 -13 см.
Значение определения границ относительной тупости сердца. n Расширение границ влево может свидетельствовать о гипертрофии или расширении левого желудочка; вверх - о расширении левого предсердия или выбухании дуги легочной артерии; вправо - о гипертрофии или расширении правого желудочка. Расширение границ влево встречается при недостаточности клапанов аорты или стенозе ее устья, недостаточности митрального клапана, а также при других приобретенных и врожденных пороках сердца, кардиомиопатии, гипертонии. Расширение границы вправо может свидетельствовать о стенозе левого венозного отверстия, сужении легочной артерии, легочном сердце. Расширение вверх часто наблюдается при пороках митрального клапана. Увеличение границ во все стороны может быть при выпотном перикардите, миокардитах, кардиопатиях.
Следует признать, что, в настоящее время, перкуссия сердца все больше начинает терять свое значение. Дело в том, что электрокардиография позволяет надежно выявить наличие гипертрофии различных отделов сердца в качественном аспекте, а эхокардиография уточняет эти (в том числе и дилатационные) изменения в количественном плане. n Перкуторный метод менее точен и приблизителен при перкуссионном определении границ сердца погрешность составляет около или более 1, 5 см. n Разумеется, что метод сохраняет свое значение на глухих просторах нашей родины, куда эхокардиография может не дойти при жизни нынешнего поколения врачей. n
ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию РАССПРОС ОСМОТР ПАЛЬПАЦИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ
2.Расспрос, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.ppt