Расспрос, осмотр больного с патологией сердечно сосудистой системы.

Расспрос, осмотр больного с патологией сердечно сосудистой системы. Пальпация и перкуссия сердца. Рыбалка Оксана Олеговна Сургут, 2014 ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»

Жалобы на боли в области сердца сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца одышку и приступы удушья на кашель, кровохарканье отеки головные боли, головокружение

Боль в области сердца Коронарогенные (ишемические, при стенокардии) Давящие, жгучие, сжимающие Локализуются обычно за грудиной Появляются при физической или эмоциональной нагрузке Исчезают в покое (либо при приеме нитроглицерина) Кратковременные (от 3-5 до 10-15 мин) Иррадиируют в левое плечо, левую руку, лопатку, нижнюю челюсть Сопровождаются чувством страха смерти, потливостью

Боли при инфаркте миокарда Интенсивные, более продолжительные, чем при стенокардии Длятся несколько часов или дней Прием сосудорасширяющих средств без эффекта

Боль в области сердца Некоронарогенные (кардиалгии) Локализуются чаще в области верхушки сердца Колющие, ноющие дергающие Не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой Продолжительные (до нескольких часов) Чаще не иррадиируют Не купируются нитроглицерином

Боли при расслаивающей аневризме аорты - Носят острый характер - Напоминают боли при инфаркте миокрда - Иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты При миокардите - Боли непостоянные Давящего характера, слабые, тупые Иногда усиливаются при при физической нагрузке При перикардите Локализуются посредине грудины или по всей области сердца Колющего или стреляющего характера Усиливаются при движении и кашле, при нажиме стетоскопом Продолжительные (иногда несколько дней) или приступообразные

Аортит: боли за рукояткой грудины, постоянного характера Кардионеврозы: колющие боли у верхушки сердца, при волнении и переутомлении Повреждение межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка)

Одышка (dyspnoe) Изменение частоты, ритма и глубины дыхания, тягостное чувство нехватки воздуха Чаще смешанный характер Проявление сердечной недостаточности Вначале появляется при физической нагрузке, потом в покое Усиливается в горизонтальном положении

Сердечная астма – быстро развивающаяся и очень сильная одышка (приступ удушья), возникает в результате застоя в малом круге Развивается внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, или ночью, во время сна. Возникает на фоне одышки, может появиться клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови, обусловленные отеком легких.

Основные причины одышки: Повышение давления в малом круге кровообращения: снижение сократительной способности левого желудочка диастолическая дисфункция левого желудочка пороки клапанов сердца. 2. ТЭЛА 3. Нарушения ритма сердца

Отеки Избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях Вначале появляются на нижних конечностях Появляются к вечеру, утром отеки исчезают Сопровождаются акроцианозом С течением времени возникает гидроторакс, асцит, гидроперикард, вплоть до анасарки (накопление жидкости в тканях и полостях).

Основные причины отеков: Снижение сократительной способности правых отделов сердца Легочная гипертония Инфаркт правого желудочка Дилатационная кардиомиопатия Миокардит

При развитии асцита жалобы на тяжесть в животе и увеличение его размеров Тяжесть в области правого подреберья, при застойных явлениях в печени Плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота, при расстройстве кровообращения в органах брюшной полости Снижение диуреза, при нарушении функции почек Эпизоды потери сознания (при нарушении ритма сердца)

Кашель и кровохарканье Сочетается с одышкой, Чаще сухой, может быть небольшое количество светлой мокроты Кровохарканье Обусловлено застоем в малом круге и выходом эритроцитов через стенку капилляров

Сердцебиение Субъективное ощущение усиления и учащения сокращений сердца Причины: миокардит, ИМ, пороки сердца и т.д. или рефлекторно, при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, при приеме лекарственных средств, у здоровых при физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Может быть постоянным или возникать приступообразно

Перебои в работе сердца Чувство «кувыркания», «замирания», «остановки» сердца Важно уточнить условия возникновения При нарушении функционального состояния ЦНС: слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна. Головокружение: неспособность держать равновесие, состояние при котором «теряется почва под ногами» Шум в ушах, головные боли, повышение температуры тела

Анамнез болезни Время появления симптомов; Характер симптомов болезни; Интенсивность (выраженность); Связь с перенесенными инфекциями и другими заболеваниями, охлаждением, физическим перенапряжением; Дальнейшее развитие симптомов; Какое проводилось лечение, эффект от проводимого лечения; Частота обострений, причина их возникновений и течение обострений.

Анамнез жизни Причины, способствующие возникновению болезни Перенесенные заболевания (ревматизм, частые ангины, дифтерия, сифилис и др) Неблагоприятные условия жизни и труда (холодно и сырое помещение, нервно-психичческое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание. Профессиональные вредности) Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) Наследственный анамнез Течение беременностей, родов, течение климактерического периода

Осмотр Общий вид больного (общее состояние, сознание) Положение в постели Ожирение – фактор риска атеросклероза Кахексия – при тяжелой сердечной недостаточности Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек Наличие или отсутствие отеков Концевые фаланги в виде барабанных палочек, ногтевые пластинки в виде часовых стекол Конфигурация живота и тд

В случае экссудативного перикардита (воспалительный выпот в сердечную сорочку) больные сидят в постели, наклонившись вперед (в таком положении уменьшается одышка; При увеличении размеров сердца больные стараются лежать на правом боку, так как в положении на левом боку они испытывают стеснение сердцебиение усиление одышки

Сидячее или полусидячее положение больного в постели, которое он принимает для уменьшения одышки (ортопноэ), указывает на застой крови в малом круге кровообращения. Это может наблюдаться при слабости левого желудочка (при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, воспалении сердечной мышцы — миокардите), а также при стенозе (сужении) левого предсердно-желудочкового отверстия.

Симптом де Мюссе характеризуется киванием головы при каждом сердечном сокращении. При выраженной аортальной недостаточности. Симптом недостаточно чувствителен и специфичен. У больных со значительным ударным объемом (синдром гиперкинетического кровообращения), при массивном левостороннем плевральном выпоте. при недостаточности трикуспидального клапана. При этом систолический кивок головы вбок в результате обратного тока крови по верхней полой вене

Цвет кожных покровов Акроцианоз: периферический цианоз, с похолоданием кожи Кожа цвета «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите Бледность кожных покровов: при аортальных пороках Гиперемия лица: при артериальной гипертензии

«Митральное лицо» (facies mitralis) характерно для больных митральным стенозом (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия). При этом наблюдается цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза на спинке носа и щеках напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).

Цианоз при "митральном лице" имеет форму бабочки, располагается на обеих щеках ,выражен в области скул и кончика носа ("митральные щечки"). Окраска рисунка выражена сильнее и менее однородна, чем при хроническом легочном сердце. Отмечается наличие цианотического, от темно-красного до синюшного оттенка на фоне желтовато-бледного основного цвета лица. Издали "клоунская" окраска лица кажется однородной, однако вблизи заметно, что она вызвана расширением многочисленных мельчайших сосудов кожи. Такие больные могут производить впечатление "цветущего здоровья". Их внешность не следует смешивать с внешним видом человека, у которого ангиэктазии на щеках, более светлые и свежие, чем в случае "митрального лица", не сочетаются с цианозом губ и не имеют клинической значимости. Например у крестьян, моряков, которые проводят много времени под прямым воздействием погодных условий ("яблочные щечки" или псевдомитральное лицо).

«Лицо Корвизара» отмечается у больных с сердечной декомпенсацией. Оно желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом и цианотичными губами.

Изменения кожного покрова Геморрагические петехиальные высыпания-симптом инфекционного эндокардита Ксантелазмы – беловатые пятна на коже век (отложение холестерина) Ксантомы – желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых сухожилиях Трофические язвы в области нижних конечностей

«Сердечные» отеки Начинаются с ног и нижней части живота, у лежачих больных — с поясницы и крестца, располагаются симметрично. Сердечные отеки развиваются медленно, постепенно, в течение недель, месяцев. Отеки плотные, оставляющие ямку при надавливании. Сопровождаются увеличением печени В тяжелых случаях сопровождаются асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), распространяются по всему телу. Сочетаются с другими симптомами сердечной недостаточности — одышкой, усиливающейся в положении лежа, тахикардией, бледностью, даже синюшностью губ, плохой переносимостью малейшей физической нагрузки. Исчезают при достижении компенсации сердечной недостаточности.

Осмотр шеи и прекардиальной области «пляска каротид» – при недостаточности аортального клапана набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности положительный венный пульс – пульсация вен совпадающая с пульсацией артерий пульсация верхушечного толчка в V межреберье «сердечный горб» – выпячивание грудной клетки в области сердца

Пальпация прекардиальной области Верхушечный толчок (образован сокращением ЛЖ) Сердечный толчок (образован сокращением ПЖ) Патологические пульсации (во II м/р, в яремной ямке, в эпигастральная пульсация) Дрожание грудной клетки (систолическое и диастолическое)

Определение верхушечного толчка Правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области между IV и VII ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, —концевыми фалангами трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки

Пальпация верхушечного толчка

Исследование может быть облегчено: Можно попросить пациента наклонить верхнюю половину туловища вперед Пальпировать во время глубокого вдоха

Локализация (V м/р на 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичиной линии) Причины смещения верхушечного толчка: Сердечные – гипретрофия или дилатация желудочков: Левый желудочек – влево и вниз; Правый желудочек – влево 2. Внесердечные: Образование в легких, в средостении Жидкость или газ в плевральной полости Жидкость или газ в брюшной полости

Площадь в норме (1-2 см2) Площадь более 2 см - разлитой верхушечный толчок Причины: - увеличение размеров левого желудочка - тонкая грудная стенка - широкие межреберные промежутки - тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке - сморщивание края левого легкого - опухоль средостения

Площадь менее 1 см – ограниченный Причины: - утолщенная или отечна подкожная клетчатка - узкие межреберья - эмфизема легких - низкое стояние диафрагмы

Высота – амплитуда колебаний грудной клетки, производимая верхушечным толчком Выделяют высокий верхушечный толчок (при физической нагрузке, волнении, тиреотоксикозе, лихорадке) Низкий верхушечный толчок

Сила – давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальцы пальпирующего Выделяют усиленный (при гипертрофии ЛЖ) и ослабленный Резистентность – определяется плотностью сердечной мышцы Резистентный характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии выделяют куполообразный верхушечный толчок

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация Сердечный толчок и эпигастральная пульсация пальпируется при гипертрофии ПЖ

Сердечный толчок Образован сокращением правого желудочка Локализация: IV ребро или 4 межреберье кнаружи от левого края грудины В норме может быть у молодых людей с тонкой грудной стенкой

Пальпация магистральных сосудов

Патологические пульсации Во втором межреберье справа от грудины- аневризма восходящего отдела аорты Во втором межреберье слева от грудины- расширение ствола легочной артерии при легочной гипертензии В области рукоятки грудины – расширение дуги аорты В яремной вырезке – аневризма дуги аорты, высокое АД, аортальная недостаточность

Эпигастральная пульсация Гипертрофия правого желудочка – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе Пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, при вдохе менее выражена Пульсация неизмененной брюшной аорты у истощенных людей с расслабленной брюшной стенкой

Пульсация печени Истинная (положительный венный пульс) – недостаточность трехстворчатого клапана, при обратном токе крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы Передаточная – передача сокращений сердца, систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном наравлении

Дрожание грудной клетки – «кошачье мурлыканье» Диастолическое дрожание – при митральном стенозе с диастолическим шумом на верхушке Систолическое дрожание – при стенозе устья аорты с систолическим шумом на аорте

Перкуссия сердца Определение границ относительной тупости сердца (определение части контура сердца, прикрытой легкими) Определение границ абсолютной тупости сердца (определение контуров сердца, неприкрытые легкими) Определение границ сосудистого пучка Определение контура сердца

Правила перкуссии Вертикальное положение пациента Палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границы При определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, используют тихую перкуссию При определении абсолютной тупости перкуссия идет до тупого звука, используют тишайшую перкуссию Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку Определяют правую, левую и верхнюю границы

Определение правой границы относительной тупости сердца Правая граница относительной тупости располагается в IV м/р по краю или на 1 см кнаружи от правого края грудины

Определение правой границы относительной тупости сердца Определяем нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме VI ребро) Перемещаем палец плессиметр на 2 межреберья вверх вертикально ребрам, перкутируем по направлению к сердцу по межреберью до притупленного звука

Определение верхней и левой границы относительной тупости Верхняя граница нижний край III ребра или III м/р Левая граница в V м/р на 1-1,5 см внутрь от левой средне-ключичной

Определение верхней границы относительной тупости Перкуссия ведется вниз по линии на 1 см кнаружи от левого края грудины Палец плессиметр параллельно ключице и ребрам Перкуссия до притупления

Определение левой границы относительной тупости определяем верхушечный толчок, в этом межреберье будем перкутировать границу сердца палец плессиметр располагаем кнаружи от верхушечного толчка, вертикально, перкуссия по направлению к грудине если верхушечный толчок не определяется, то перкутируем в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины

Границы абсолютной тупости сердца От границ относительной сердечной тупости перкуссия до появления тупого звука Правая – по левому краю грудины в IV м/р Левая – на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости Верхняя – нижний край IV ребра

Определение поперечника сердца Поперечник сердца равен 11-13 см (3-4 см от правой границы сердца и 8-9 см от левой границы сердца до срединной линии)

Определение сосудистого пучка Определяют во II межреберье, правую и левую границы, от срединно-ключичной линии к грудине. Используют тишайшую перкуссию, в норме 5-6 см.(границы по краям грудины)

Расширение сосудистого пучка Вправо-расширение восходящего отдела аорты (АГ, атеросклероз) Влево – расширение легочной артерии (высокое давление в легочной артерии),расширение нисходящей части аорты (АГ, атеросклероз) Вправо и влево – расширение, удлинение разворот дуги аорты (АГ, атеросклероз)

Определение конфигурации сердца Справа дополнительно точка в III м/р Слева дополнительно в IV, III м/р Перкуссия тихая до появления притупленного звука Нормальная конфигурация Митральная конфигурация – сглажена талия сердца Аортальная конфигурация – выраженная талия сердца

Смещение границ относительной тупости сердца Правая граница: Дилатация правого желудочка Дилатация правого предсердия Смещение средостения вправо Левая граница: Дилатация левого желудочка Смещение средостения влево «Лежачее» сердце Верхняя граница: Дилатация левого предсердия

Смещение границ абсолютной тупости сердца Расширение границ: Дилатация правого желудочка Экстракардиальные причины: высокое стояние купола диафрагмы, сморщивание краев легких, опухоль заднего средостения Уменьшение зоны тупости: Эмфизема легких Пневмоторакс Низкое стояние диафрагмы

Благодарю за внимание

Аускультация сердца Цели аускультации: Определение сердечного ритма Выслушивание тонов сердца Выслушивание шумов сердца Точки выслушивания: I точка – митральный клапан II точка – аортальный клапан III точка – клапан легочной артерии IV точка – трехстворчатый клапан V точка – (Боткина-Эрба) – дополнительная точка выслушивания аортального клапана

Точки аускультации сердца I точка – на верхушке сердца II точка – II м/р справа от грудины III точка – II м/р слева от грудины IV точка – у основания мечевидного отростка V точка – III м/р у левого края грудины

Тоны сердца I тон (систолический) состоит их компонентов: Клапанный Мышечный Сосудистый Предсердный II тон (диастолический) состоит их компонентов: Клапанный Сосудистый Отличия между I и II тонами сердца: Между I и II тонами сердца короткая систолическая пауза Между II и I тонами длинная диастолическая пауза I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной артерии

Изменения тонов сердца На верхушке и мечевидном отростке громче систолический тон, На основании сердца громче диастолический тон Физиологические причины изменения звучности тонов сердца: Ослабление – увеличение толщины грудной клетки Усиление – тонкая грудная клетка, физическая нагрузка, увеличение ЧСС Внесердечные причины изменения звучности тонов: Ослабление – эмфизема легких, левосторонний плевральный выпот Усиление – анемия, тиреотоксикоз

Патологические изменения I тона Ослабление При поражении клапанов (митральная и трикуспидальная недостаточность) При выраженной сердечной недостаточности При гипертрофии ЛЖ Усиление При уменьшении наполнения желудочков (митральный стеноз) При увеличении сердечного выброса

Патологические изменения II тона Ослабление При низком давлении в крупных сосудах При поражении клапанов аорты и легочной артерии Усиление При повышении АД в крупных сосудах При склерозировании створок клапана Ослабление обоих тонов При диффузном поражении миокарда и снижении сократительной способности желудочков (миокардит)

Добавочные тоны III тон – образуется за счет попадания крови в ЛЖ в фазу раннего диастолического наполнения (пассивное наполнение), следует сразу за вторым тоном. При левожелудочковой недостаточности IV тон – возникает в результате попадания крови в ригидный желудочек во время систолы предсердий и связан с гипертрофией ЛЖ

Добавочные тоны Тон открытия митрального клапана – возникает сразу за II тоном, при митральном стенозе, лучше выслушивается на верхушке Систолический клик – выслушивается между I - II тоном, при пролапсе митрального клапана, выслушивается на верхушке Ритм галопа – трехчленный ритм, связан с выслушиванием добавочного III или IV тонов Ритм перепела - трехчленный ритм, связан с выслушиванием добавочного тона открытия митрального клапана

Шумы Дополнительные звуки, возникающие при деятельности сердца. Классификация шумов В зависимости от происхождения: Интракардиальные и экстракардиальные В зависимости от изменений клапанов: Функциональные и органические В зависимости от фазы сердечного цикла: Систолические и диастолические

Характеристика шумов Связь с сердечным циклом Локализация (по точкам аускультации) Проведение Продолжительность (короткие, длинные) Громкость (тихие, громкие) Характер (мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие) По интенсивности (убывающие, нарастающие) Диастолические шумы делят на протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический

Функциональные шумы Наблюдается увеличения скорости кровотока (при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении). Уменьшение вязкости крови (например, при анемии) способствует увеличению скорости кровотока. Особенности в строении клапанного аппарата сердца (такие, как аномальное расположение хорд в полостях сердца или их избыточная длина)

Функциональные шумы В основном систолические Непостоянные, меняются при различных положениях тела, физической нагрузке Чаще выслушиваются над легочным стволом и верхушкой Непродолжительные, мягкие, дующие Выслушиваются на ограниченном участке Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов

Экстракардиальные шумы Шум трения перикарда – при отложении фибрина на листках перикарда Высушиваются в обе фазы сердечного цикла, непостоянный, лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при нажатии стетоскопа или наклоне туловища вперед Плевроперикардиальный – шум трения листков плевры синхронно с деятельностью сердца, лучше по левому краю грудины выслушивается, усиливается при глубоком вдохе

Органические шумы Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца; по плотной мышце левого желудочка он может проводиться в подмышечную область либо по ходу обратного кровотока из левого желудочка в левое предсердие — во второе и третье межреберья слева от грудины. Диастолический шум при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия обычно выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца.

Органические шумы Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа от грудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так как для этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он может определяться при аускультации над всей областью сердца и проводиться в межлопаточное пространство.

Органические шумы Диастолический шум при недостаточности клапана аорты часто лучше выслушивается не над аортальным клапаном, а в точке Боткина—Эрба, куда он проводится по ходу обратного кровотока из аорты в левый желудочек. Систолический шум при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана наиболее хорошо прослушивается у основания мечевидногоотростка грудины, поскольку здесь правый желудочек ближе всего прилежит к груднойстенке. Он может проводиться кверху и вправо, в сторону правого предсердия.

Исследование сосудов Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Исследуют пульс на лучевой, сонной, бедренной, болшеберцовой артерии и тыльной артерии стопы

Свойства пульса Симметричность: одинаковый (pulsus аеfferens) и различный (pulsus differens). Ритм: ритмичен (pulsus regularis) и неритмичный (pulsus irregularis). Частота: частй (pulsus frequens) и редкий (pulsus rarus). Напряжение: напряженный или твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollis). Наполнение: полный пульс (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus).

Свойства пульса Величина большой (pulsus magnus) и малый (pulsus parvus), нитевидный (pulsus filiformis). Дефицит пульса: дефицитным (pulsus deficiens) и недефицитный (pulsus indeficiens) Равномерность: равномерный (pulsus aequalis) и неравномерный (pulsus inaequalis). Форма: скорый (pulsus celer) и медленный (pulsus tardus).