Расспрос и осмотр больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Расспрос и осмотр больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца. Причины. Гемодинамика. Симптомы. Основные методы диагностики. Особенности у детей Алматы 2013 г.

• При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени, присоединились ли новые. Важно узнать, обращался ли пациент к врачу прежде и, если обращался, какое было назначено лечение какова была его эффективность. Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти). • Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца. • Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

• Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью. • Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных. • Кровохарканье. • Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности. • Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья). • Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит.

• Осмотр больного с заболеванием сердца • Внешний вид больного может многое сообщить о нем еще до проведения других исследований. Чтобы не упустить важных деталей, нужно осматривать больного сверху вниз. • Осмотр головы • На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза : синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание. • «Facies mitralе» – лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность. Извитые височные артерии ( «симптом червя» ) – признак атеросклероза и гипертонической болезни. • Осмотр конечностей • На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – признаки акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

• Осмотр шеи и кожи. • Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий ( «пляской каротид» ), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе). • Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло. • При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступ-ления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная. Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный исинюшный одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидный желтоватый оттенок; кожные покровы при бактериальном септическом эндокардите имеют цвет кофе с молоком. • Осмотр тела. • Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки. • В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела – плевральную, полость перикарда или брюшную. При осмотре можно обнаружить верхушечный толчок – выпячивание грудной стенки в месте проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в результате перенесенного перикардита. • Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком. • Сердечный горб – признак того, что еще в детском возрасте отмечалась выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

• Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья» ). • Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки

• Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1– 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

Проекция клапанов сердца на поверхность грудной клетки

Правила аускультации • 1. Аускультация проводится после расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии сердца. • 2. Сердце выслушивают в вертикальном положении (стоя, в пожилом возрасте сидя), лежа на левом боку, при задержке дыхания на фазе вдоха, и при задержке дыхания на фазе выдоха, после физической нагрузки. • 3. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих. • 4. Аускультацию проводят стетофонендоскопом или непосредственно. • 5. Аускультацию проводят в строгой последовательности с I-V точки.

Точки аускультации

Тоны сердца • При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друга. Звуки эти называются тонами. Тоны сердца – это более короткие и низкочастотные звуки (с частотой колебаний от 150 -200 Гц). У здоровых людей выслушиваются и регистрируются на ФКГ I, III, IV тоны. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим: • – первый тон (систолический); • – короткая пауза – систолическая пауза; • – второй тон (диастолический); • – более длинная, чем первая – диастолическая пауза.

Изменение тонов сердца • Тоны сердца могут изменяться по звучности: • — ослабление; • — усиление, как обоих тонов (I и II), так и по отдельности взятых, т. е. I или II.

Ослабление I и II тона. Причины (экстракардиальные): • — у лиц с избыточно развитым подкожно-жировым слоем (ожирением); • — у лиц с хорошо развитым мышечным слоем; • — при патологии лёгких (левосторонний гидроторакс, эмфизема лёгких). Причины (кардиальные): • — миокардит; • — инфаркт миокарда; • — экссудативный перикардит; • — миокардиодистрофия.

Усиление I и II тона. В норме: • — у лиц астенического типа конституции; • — у лиц со слаборазвитым мышечным и подкожно-жировым слоем; • — у детей. Экстракардиальные причины: • — пневмосклероз; • — большая каверна в нижней доле левого лёгкого; • — большой газовый пузырь желудка; • — уменьшение вязкости крови (анемия); • — тиреотоксикоз; • — физическая нагрузка.

Увеличение числа выслушиваемых тонов • Расщепление и раздвоение тонов сердца. Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физиологических, так и патологических) эта синхронность может нарушаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона, если она отчетлива – о раздвоении.

• Расщепление или раздвоение 1 тона. • Иногда наблюдается у совершенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трех створчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного со кращения обоих желудочков, либо при блокаде одной из ножек пучка Гиса. Расщепление или раздвоение 2 тона. • Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания.

Увеличение числа тонов сердца. • 1. Митральный трехчленный ритм при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) характеризуется появлением добавочного патологического тона – тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0, 07 -0, 13 сек. после II тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется «ритм перепела» . Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца и представляет из себя усиленный (хлопающий) I тон на верхушке, II тон и спустя 0, 07 -0, 13 сек. после II тона дополнительный тон – тон открытия митрального клапана.

• Щелчёк открытия митрального клапана- ритм «Перепела» • «Ритм галопа» • Протодиастолический ритм галопа • Пресистолический ритм галопа • Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа • Систолический галоп

• Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. Короткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней после рождения. После 1 -2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых. • Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным. У новорожденных в течение 2 — 3 дней на верхушке и точке Боткина II тон может преобладать над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2 — 3 -го месяца доминирует громкость I тона. На основании сердца в течение всего периода новорожденное™ доминирует II тон, затем громкость I и II тонов здесь выравнивается и с 1 — 1’/г лет снова преобладает громкость II тона. С 2 — 3 и до 11 — 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам их звучность сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

Сердечные шумы — шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови. Условия для образования вихревых потоков и С. ш. возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных сокращений (например, при тиреотоксикозе). Как и другие истинные шумы, С. ш. являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные. В редких случаях в образовании шума участвуют высокие гармонические колебания, которые воспринимаются ухом как музыкальный шум. Хотя тоны сердца по физической природе также относятся к шумам, по восприятию они отличаются от протяжных С. ш. краткостью и отрывистостью звучания.

• По отношению к фазам сердечного цикла шумы сердца подразделяют на систолические, т. е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы), и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном. С. ш. , возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими шумами. В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум — начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как соответственно прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы — как пан-, или голосистолический (соответственно пан-, или голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

• Диагностическое значение • Сердечные шумы могут служить показателем сократительной способности миокарда у больных с заболеваниями сердца. Учет изменений сердечных шумов помогает выяснить характер течения патологических процессов в сердце, предоставляя тем самым возможность для направления их по должному руслу с помощью более целесообразного построения терапевтических мероприятий. Как мы уже убедились, сердечные шумы весьма изменчивы, легко меняют свой характер под влиянием эмоций, перемены положений тела, физической нагрузки и других факторов. Эти изменения обычно мимолетны и не дают должной основы для суждения о протекающих в сердце процессах, хотя имеют определенное диагностическое значение в смысле определения патологического состояния клапанных аппаратов сердца в каждый данный момент. Между тем, изменения сердечных шумов могут в определенной мере свидетельствовать и об изменениях, протекающих на клапанах сердца, а также в миокарде. Характер поражения клапанного аппарата и сила сердечного сокращения определяют характер сердечного шума. Зная эту зависимость, по характеру изменений сердечного шума можно судить об изменениях в структуре клапанов и силе сердечных сокращений, что очень важно для клинициста.

• Но для того, чтобы по динамике сердечных шумов можно было судить об этих процессах, необходимо знать, какие изменения сердечных шумов вызваны развитием патологического процесса на клапанах, в миокарде и какие изменения шумов обусловлены функциональными изменениями в деятельности сердца — ускорением кровотока, изменением тонуса папиллярных мышц и т. д. Очевидно, функциональные нарушения вызывают кратковременные быстропреходящие изменения сердечных шумов. Изменения же шумов, связанные с морфологическими нарушениями на клапанах, являются более стойкими. Сердечные шумы, как известно, претерпевают определенные изменения на протяжении длительных, исчисляющихся обычно неделями, месяцами или даже годами отрезков времени. Указанные изменения как раз и отражают динамику патологических процессов в сердце. Иногда сердечный шум может изменить свой характер моментально, вследствие острых структурных нарушений в клапанном аппарате (образование отверстия, разрыв клапанной аневризмы, створок или сухожильных нитей). Но это внезапно возникшее изменение характера сердечного шума (или первичное возникновение шума) обычно закрепляется, становится устойчивым на протяжении длительного времени. Оно подготовляется длительным развитием определенного патологического процесса на клапанах сердца.

• Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе. • Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы органические с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана

• Синдром поражения клапанного аппарата сердца • У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встречаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа которого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диастолическое наполнение камер сердца. Патология клапана может привести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократимости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапана, т. е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода. В зависимости от длительности клапанного поражения нарушаются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к развитию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периоперационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возможности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной патологии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфекционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая профилактика.

• Гемодинамика — движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого). Зависит от сопротивления току крови стенок сосудов и вязкости самой крови. О гемодинамике судят по минутному объёму крови. • Существует множество нарушений гемодинамики, связанных с травмами , переохлаждениями , ожогами и т. д.

• Основные методы диагностики • Из специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее распространение имеет ЭКГ (электрокардиография), используемая для диагностики инфаркта миокарда, аритмий сердца, легочного сердца, для оценки степени коронарной недостаточности в пробах с дозированной физической нагрузкой, а также для мониторного наблюдения за сердечным ритмом (холтеровское мониторирование). • Также : • Пробы с физическими нагрузками, • Чрезпищеводная стимуляция предсердий • Ультразвуковая кардиография • Основные инвазивные методы Коронарография Вентрикулография • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование • Методы, о которых следует знать : • Томография • Радиоизотопные методы

• Электрокардиограмма при ишемии и инфаркте миокарда. Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда передней стенки • Холтеровское мониторирование — длительная регистрации ЭКГ на фоне воздействия факторов повседневной жизни (выполнение бытовой, профессиональной нагрузки) • Динамические нагрузки (изотоническое мышечное сокращение с укорочением длины мышечного волокна) Дозированная ходьба Ступенчатые пробы Велоэргометрическая проба Тредмил-тест (более физиологичен, но дороже и требует большего помещения) • Эхо. КГ Метод позволяет с помощью отраженного ультразвукового луча увидеть внутрисердечные анатомические структуры — стенки, перегородки, клапаны и оценить их размеры, объемы, скорость и вид движений • Коронарография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов сердца.

Благодарю за внимание!