Расспрос. и осмотр больных с патологией печени и желчного пузыря Пальпация и перкуссия печени
Жалобы • • • • БОЛИ: быстрое увеличение объёма печени-отёк–растяжение глиссоновой капсулыраздражение рецепторов брюшины СИМПТОМЫ ПЕЧЁНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ: ощущения тяжести в эпигастрии, тошнота, снижение аппетита, отрыжка, горький привкус во рту, неустойчивый стул со склонностью к послаблениям из-за нарушения поступления желчи в кишечник и процесса кишечного пищеварения СИМПТОМЫ «МАЛОЙ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ» : снижение работоспособности, слабость, быстрая утомляемость, общая депрессия, снижение настроения, повышенная раздражительность, расстройство сна, тремор пальцев рук, снижение аппетита, головные боли, постепенное снижение веса, мучительный кожный зуд, желтуха, посветление или полное обесцвечивание кала ПОВЫШЕННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ: частые носовые, маточные кровотечения, кровотечения из расширенных вследствие портальной гипертонии вен пищевода, из геморроидальных вен, кровоподтёки СИМПТОМЫ гиперальдостеронизма: развитие отёков на конечностях, появление анасарки СИМПТОМЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: расширению венозных коллатералей, выход жидкой части крови в брюшную полость и развитие АСЦИТА
АНАМНЕЗ 1. скрытый (бессимптомный) период 2. период малых проявлений 3. период развёрнутой клинической картины заболевания • • • НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО (А, В, С, В+Д и др. ) или ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА НАЧАЛО БОЛЕЗНИ (острое или постепенное) ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ (монотонное, постоянное, волнообразное, рецидивирующее) ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ ПИТАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ УСЛОВИЯ РАБОТЫ СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР СОСТОЯНИЕ: средней тяжести тяжелое крайне тяжелое - печёночно-клеточная недостаточность • ПОЛОЖЕНИЕ: • активное или пассивное - печёночная кома • СОЗНАНИЕ • •
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ • синдромокомплекс неврологических и психических проявлений в результате накопления в крови токсичных субстанций на фоне имеющегося заболевания печени • На 0 стадии не отмечается церебральных расстройств. • На 1 стадии - снижение самокритики, эйфория или депрессия, снижение способности к вниманию, ошибки при выполнении сложения. • На 2 стадии - апатия и сонливость, минимальная дезориентация во времени и месте, некоторые изменения личности, неадекватность поведения. • На 3 стадии - полная дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания, развивается ступор. • На 4 стадии - развитие печёночной комы.
Кинетические расстройства: двигательные нарушения (больной не может застегнуть или расстегнуть пуговицы на своей одежде; расслабляет кулак при просьбе врача сжать в нем свои 2 пальца ;
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ • желтуха - нарушение пигментного, билирубинового, обмена накопление в коже продукта окисления билирубина биливердина (обесцвечивание кала, потемнение мочи); • тёмная пигментация кожи лица за счёт отложения меланина (снижение функции коры надпочечников и нарушение обмена витаминов). • местное отложение холестерина в коже век, лица, кистей, стоп, ягодиц – ксантоматоз и появление возвышающихся желтоватых бляшек – ксантелазм • расстройство липидного обмена • явления дерматита токсического или аллергического происхождения • расчёсы (при холемии - кожный зуд) • геморрагии по типу экхимозов, петехий, кровоподтёки или точечные внутрикожные кровоизлияния.
• тёмная пигментация кожи лица за счёт отложения меланина (снижение функции коры надпочечников и нарушение обмена витаминов). • местное отложение холестерина в коже век, лица, кистей, стоп, ягодиц – ксантоматоз и появление возвышающихся желтоватых бляшек – ксантелязм • расстройство липидного обмена • явления дерматита токсического или аллергического происхождения • расчёсы (при холемии - кожный зуд) • геморрагии по типу экхимозов, петехий, кровоподтёки или точечные внутрикожные кровоизлияния.
• ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ ИЛИ "СОСУДИСТЫЕ ЗВЁЗДОЧКИ" (расширение и лучеобразное разветвление артерий кожи, напоминающее ножки паучков, только на верхней половине туловища в размере 0, 5 - 1 см с возможной пульсацией - повышение активности сосудорасширяющих биологически активных и гормональных веществ, недостаточно разрушающихся поражённой печенью. • "ПЕЧЁНОЧНЫЕ ЛАДОНИ" • (диффузное расширение капилляров и артериол) • симметричное покраснение ладоней рук, преимущественно в области thenar et hypothenar, бугров оснований пальцев при светлой окраски ладонной ямки. Аналогичные изменения окраски кожи отмечаются и на подошвах стоп • СНИЖЕНИЕ ОВОЛОСЕНИЯ ( выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове; у мужчин - оволосение по женскому типу) • СУХОСТЬ И ПЕЛЛАГРОПОДОБНОЕ ШЕЛУШЕНИЕ КОЖИ • Изменение формы ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу "барабанных пальцев" и изменение формы ногтей по типу "часовых стёкол" • ОТЁКИ по типу анасарки, асцита, гидроторакса, гидроперикарда
МЕСТНЫЙ ОСМОТР • ЗАЕДЫ • ПЕЧЕНОЧНЫЙ ЗАПАХ ИЗО РТА. - foetor hepaticusнекроз гепатоцитов и образование летучих меркаптановых соединений, выделяющихся с выдыхаемым воздухом - прекоматозное состояние и печёночная кома. • «ЛАКОВЫЙ» ЯЗЫК (витаминная недостаточность и косвенный маркер печёночной интоксикации). • ТРЕМОР РУК ( изменение почерка, расстройство сна печёночная недостаточность)
• ОСМОТР ЖИВОТА • (наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания, расширение подкожной венозной сети "голова медузы"- цирроз печени с портальной гипертензией; Выявление большого живота может свидетельствовать о наличии асцита или/и метеоризма у больного циррозом печени. При небольшом асците живот у лежащего на спине больного приобретает форму лягушачьего ("лягушачий живот") за счёт скопления жидкости во фланках брюшной полости.
ПЕРКУССИЯ – тихая - выявление свободной жидкости в брюшной полости. 1. вертикальное положение больного: -- левая рука - горизонтально в эпигастральной области по средней линии -- верхний край жидкости по средней линии живота --перкуссия вниз от кишечного тимпанита к тупому звуку (свободная жидкость в брюшной полости) -- верхний край жидкости по среднеключичным линиям (с обеих сторон) -- уровень асцитической жидкости горизонтальный 2. горизонтальное положение больного: -- асцитическая жидкость -- в боковых отделах живота. -- уровень жидкости в вертикальном положении заменяется раздутым газом кишечником. -- палец-плессиметр располагают вдоль передней срединной линии и перкуссию проводят от наиболее возвышенной части живота вниз в боковых направлениях. --уровень асцитической жидкости с обеих сторон должен быть одинаков 3. затем больного поворачивают поочерёдно на правый и левый бок и вновь определяют уровень асцитической жидкости - он должен изменяться при перемене положения тела больного - асцитическая жидкость находится внизу, а сверху - раздутый газом кишечник.
АУСКУЛЬТАЦИЯ (активность перистальтики кишечника) При отсутствии облитерации и расширении пупочной вены при циррозах печени, у детей при дефектах развития пупочной вены, когда раскрываются коллатерали между воротной веной и венами передней брюшной стенки, в области пупка можно выслушать чёткий пульсирующий шум "волчка" - симптом Крювелье-Баумгартена.
Определение перкуторных размеров по М. Г. Курлову Перкуссию начинают с определения верхнего края правой доли печени (проводится идентично определению нижнего края лёгкого) по правой среднеключичной линии (точка А). Затем через точку А проводят горизонталь (точка Б) до передней срединной линии (точка В) (сверху находится сердечная тупость, так что иным способом верхний край печёночной тупости здесь определить невозможно). Затем определяют (при перкуссии лучше продвигаться снизу вверх от кишечного тимпанита к печёночной тупости) нижний край печёночной тупости по правой среднеключичной линии (точка Г), передней срединной линии (точка Д) и вдоль края левой реберной дуги (точка Е). Нормальными размерами печени по М. Г. Курлову считаются: по правой среднеключичной линии (точки АГ) 9 ± 1 - 2 см, по передней срединной линии (точки БД) 8 ± 1 - 2 см, по левой реберной дуге (точки БЕ) 7 ± 1 - 2 см. После нахождения уровня расположения нижнего края печени можно приступить к её пальпации.
Определение размеров печени по М. Г. Курлову A Г В Д Е 1 -правая срединно-ключичная линия; 2 -передняя срединнная линия; 3 -левая реберная дуга
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ МЕТОДИКА В. П. ОБРАЗЦОВА 1. УПРАВЛЕНИЕ ДЫХАНИЕМ БОЛЬНОГО (на вдохе 2 -3 см из подреберья) 2. БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ 3. ПРАВАЯ - ЛЕВАЯ ДОЛИ степень увеличения доли, форма, консистенция органа, характер поверхности (гладкая, бугристая), особенности края (округлый, заострён), болезненность 4. НОРМА - край печени мягкий, безболезненный, ровный, поверхность печени гладкая 5. ПАТОЛОГИЯ: край печени закруглённый -при гепатитах край печени острый - при циррозах печени поверхность мелкозернистая –при билиарном, портальном циррозе поверхность бугристая - при постнекротическом циррозе, раке печени, метастазах рака в печень, а край её - неровный. 6. КОНСИСТЕНЦИЯ зависит от характера патологического процесса. плотно-эластичная – при гепатитах каменистая плотность - при циррозе
Пальпация печени а – установка руки врача и создание кожной складки б – погружение руки в правое подреберье и пальпация печени
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ • перкуссия • пальпация
Перкуссия селезенки 1. Положение - на правом боку. 2. Тихая перкуссия 3. Длинник - вдоль 10 ребра сверху вниз, начиная от подмышечной зоны по направлению к пупку. 4. Поперечник селезенки - длинник делят пополам и перпендикулярно 10 ребру определяют поперечник. 5. Перкуссию можно проводить как от ясного звука к тупому, так и в обратном направлении. 6. НОРМА продольный размер (её длинник) -7 ± 1 см, поперечный размер селезёнки (её поперечник) - 5 ± 1 см.
Перкуссия селезёнки
Пальпация - !!! пальпаторное обнаружение селезёнки--увеличение органа - нижний край, поверхность, консистенция, форма и болезненность - положение больного на правом боку - правая рука больного - под его головой, левая запрокинута за голову больного - правая нога больного выпрямлена, левая слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах - !!! управление дыханием больного, как и при пальпации печени выдох - руку вводят в левое подреберье - вдох - опускающийся край селезёнки соприкасается с пальпирующими пальцами - !!! обнаружение только края селезёнки – увеличение объёма в 1, 5 раза - гепатолиенальный синдром Поверхность селезёнки гладкая, плотная, с округлым краем, безболезненная.
Пальпация селезёнки Бимануальная пальпация селезёнки больного в положении лёжа на спине
ОСМОТР МОЧИ И КАЛА изменение окраски – ранний симптом задержки желчи в организме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЖАЛОБЫ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Локализация боли - правое подреберье, реже - подложечная область, под правой лопаткой или в спине, за грудиной. Сильные или стойкие боли в эпигастральной области - наличие сопутствующей патологии в желудке, около пупка или в нижней части живота – патология толстой кишки, в левом подреберье или опоясывающие - патология поджелудочной железы. Иррадиация боли - в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечие, плечо, реже – в левое подреберье, за грудину, в область сердца. Характер боли - разнообразный – острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий: при хронических холециститах - тупая ноющая боль, при желчнокаменной болезни – острая схваткообразная боль, при дискинезиях желчевыводящих путей – колющая, распирающая, реже – жгучая.
Интенсивность боли –различная тяжесть, распирание - при хронических бактериальных холециститах, лямблиозе, атонии желчных путей; нестерпимые болевые ощущения- приступах желчной колики (судорожные сокращения гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, приводящим к нарушению локальной гемодинамики и к снижению внутрисосудистой р. Н крови); внезапное наступление острой боли в животе ("кинжальная боль") - симптом перфорации желчного пузыря; стойкая интенсивная боль в правом подреберье при опухоли желчного пузыря.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ ( секунды, минуты, дни, недели) Кратковременные боли - функциональные нарушения деятельности органа. Постоянные - хронический холецистит, атоническая и гипокинетическая форма дискинезии желчных путей, рак, деформация желчного пузыря и желчных протоков на фоне спаечного процесса в брюшной полости. Периодические - желчнокаменная болезнь, гиперкинетическая форма дискинезии ( как часто возникают и как долго продолжаются). ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ БОЛИ (характер и тяжесть заболевания) различная: ежедневно, несколько раз в день, 2 -3 раза в неделю, в месяц, в год. При калькулёзном холецистите боли часто редкие, но очень интенсивные. У больных дискинезией желчевыводящих путей боли частые, но кратковременные. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЙ – связь боли с приемом и с характером принятой пищи - заболевания желчных путей и желчного пузыря; связь боли с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками дуоденит и язвенная болезнь; ФАКТОРЫ УСИЛЕНИЯ БОЛИ - совпадают с причинами появления боли. ФАКТОРЫ ОСЛАБЛЕНИЯ БОЛИ -прекращаются самостоятельно, после грелки (при дискинезии желчных путей), после приёма спазмолитиков, обезболивающих препаратов (обострения желчекаменной болезни) ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПОЯВЛЕНИЯ БОЛИ - сезонность появления боли (роль вегетативной системы) и повышение психической нагрузки.
Сопутствующие симптомы: • повышение температуры тела (холецистит, холангитах, деструкция тканей при гангренозных холециститах, опухолевых процессах), нарушение терморегуляторного центра при диэнцефальных синдромах с дискинезией желчевыводящих путей • диспептические расстройства (воспалительные изменения со стороны желудка, 12 -перстной кишки и кишечника) • желтуха (ЖКБ) • рвота, не облегчающая боль, - заболевания желчевовыдящих путей, а не желудка. • слабость, бледность покровов, выступает холодный пот, немеют конечности, появляются сердцебиение, чувство остановки сердца, головные боли и головокружения вегетативный криз • Желтуха (заболевания желчных путей, печени или головки поджелудочной железы). НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ - повышенная возбудимость, вспыльчивость, агрессивность пациентов (патология гепатобилиарной системы).
АНАМНЕЗ НАЧАЛО БОЛЕЗНИ (острое или постепенное) ТЕЧЕНИЕ (монотонное, постоянное или волнообразное, рецидивирующее) ПРИЧИНЫ ПИТАНИЕ УСЛОВИЯ РАБОТЫ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • ОБЩИЙ ОСМОТР • МЕСТНЫЙ ОСМОТР
ОБЩИЙ ОСМОТР • • • ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПОЛОЖЕНИЕ: активное , вынужденное - на правом боку с подтянутыми к животу коленями, согревая живот руками или грелкой пассивное - перфоративный холецистит, печёночная кома). не могут найти положение, облегчающее боль - приступ желчной колики Расстройства СОЗНАНИЯ (тяжелые осложнения -перфоративный холецистит) ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА обычно соответствует тяжести состояния КОНСТИТУЦИЯ: гиперстеники с ожирением - ЖКБ астеники -вегетодистония и дискинезия желчевыводящих путей. ЦВЕТ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ. поверхностная или ориентировочная пальпация живота – напряжение брюшных мышц и область наибольшей болезненности. повышение резистентности брюшной стенки в правом подреберье обострение хронического холецистита стойко сохраняющееся мышечное напряжение - вовлечение в патологический процесс брюшины (дефанс мышц, при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга). исследование зон Захарьина-Геда или кожная гиперестезия -холецистит (правое и левое подреберье, под правой лопаткой и левая лопаточная область). ПЕРКУССИЯ живота - тихая (степень болезненности и распространённость воспалительного процесса). АУСКУЛЬТАЦИЯ живота (активность перистальтики кишечника): • усиление кишечной перистальтики -бродильная диспепсия • парез кишечника - желчная колика
ПАЛЬПАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕВЫХ ТОЧЕК Нормальный и функционально застойный желчный пузырь не прощупывается. Перихолецистит - уменьшение размеров желчного пузыря. Водянка, эмпиема желчного пузыря, наличие конкремента в общем желчном протоке, стеноз, рак фатерова соска, отёк, рак головки поджелудочной железы -положительный симптом Курвуазье.
Болевые точки и зоны при заболеваниях желчевыводящих путей и печени. 1 -зона Шоффара; 2 -точка желчного пузыря (точка Кера); 3 -эпигастральная область; 4 -зона плеча; 5 - правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 -паравертебральные точки; 7 -точка лопаточного угла
Дополнительные симптомы 1. Симптом Кера – усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (холецистит) 2. Симптом Мерфи – усиление боли на вдохе при погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря (холецистит) 3. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании кистью по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе (холецистит, ЖКБ, гепатиты, цирроз) 4. Симптом Лепене – болезненность при поколачивании ребром ладони в области правого подреберья 5. Симптом Мюсси (френикус симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключичнососцевидной мышцы у верхнего края грудины (заболевания желчного пузыря+диафрагмальный нерв)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Расспрос и осмотр больных с патологией печени и
5-10 б заболевания печени.ppt