РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Органы

РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Органы дыхания Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания: - Кашель - Кровохарканье - Боль в грудной клетке - Одышка - Удушье

Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт защиты и самоочищения, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи, патологического отделяемого или при попадании в них инородного тела. Места скопления кашлевых рецепторов (рефлексогенные зоны) 1 - гортань 2 - трахея 3 – долевые бронхи 4 – плевральные листки 5 – желудок 6 – перикард Возбуждение кашлевого центра, происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, долевых и сегментарных бронхах и в плевре.

Механизм возникновения кашля Кашлевой акт включает три фазы а- короткий вдох; б – сокращение дыхательных мышц при закрытой голосовой щели; в- резкий выдох.

Детализация кашля I – по продолжительности II – по характеру III – по тембру IV – периодичность кашля V – временя появления кашля

Кашель Острый (до 3 -нед) 1. 2. 3. 4. Затяжной (3 -8 нед) 1. «постинфекционный» 2. после перенесенных ОРВИ 3. Синуситы и др. заболевания ЛОР Хронический (> 8 нед) ОРВИ, Синуситы Аллергический ринит Пневмония 1. Курение (бронхит, ХОБЛ) 2. Синдром постназального затекания слизи 3. Бронхиальная астма 4. ГЭРБ 5. Побочные эффекты лекарств

Кашель и курение

Сухой (непродуктивный) кашель: причины 1 – воспалительный отек стенки бронхов (начальная стадия) 2 – вязкая мокрота в небольшом количестве в крупных бронхах (выше сегментарных) 3 – поражение плевры, средостения 4 – кашель у ослабленных больных 4 - левожелудочковая недостаточность (начальные проявления) и другие причины…

Продуктивный кашель 1 причина: поражения бронхиального дерева, с гиперсекрецией слизи, развитием воспаления

Строение стенки в норме (а) и типичные морфологические изменения при бронхите (б)

Продуктивный кашель

Продуктивный кашель 2 причина: попадание в бронхи продуктов воспаления или некроза абсцесс легкого, рак легкого с распадом легочной ткани, гангрена легкого, кавернозный туберкулез, пневмония с деструкцией легочной ткани)

Кавернозный туберкулез

Продуктивный кашель • - количество мокроты в течение суток • (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), • - ее цвет, • - запах, • - в каком положении мокрота лучше отходит, • - наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т. д. ).

Мокрота (sputum) характер мокроты 1. слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой оболочки бронхов или паренхимы, 2. слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серозеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов, 3. гнойную мокроту (г, д), которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой – серозный или слизисто-серозный, пенистый; средний – слизистый; нижний - гнойный), 4. серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких, 5. геморрагическая (кровянистая) – 2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез и ЗНО.

Виды мокроты

Различают продуктивный и малопродуктивный кашель Для продуктивного кашля (от 5 до 100 мл, более 100 мл большое количество – характерно для полостного синдрома) характерно: • отделение мокроты после 2 -3 кашлевых толчков; • нормальная сохраненная сила кашлевых толчков; • отсутствие при кашле значительного усиления объективных признаков дыхательной недостаточности (усиления одышки и цианоз). Для малопродуктивного кашля (до 5 мл) характерно: • относительно продолжительные приступы мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков и небольшим отделение обычно вязкой слизисто-гнойной мокроты; • уменьшение силы кашлевых толчков; • часто усиление объективных признаков дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухания шейных вен и т. д. ).

Кашель по тембру - короткий и тихий – при плевритах, начале пневмонии, неврозах; - «лающий» и громкий – при набухании голосовых связок, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии; - сиплый – при воспалении голосовых связок; - беззвучный – при разрушении голосовых связок, параличе их мышц.

Периодичность кашля Постоянный 1. Хронические заболевания глотки, трахеи 2. Бронхогенный рак легкого 3. Метастазы в лимфатические узлы средостения 4. Некоторые формы туберкулеза Частый, приступообразный - коклюш Приступообразный 1. 2. 3. 4. 5. 6. Хронический бронхит ХОБЛ Бронхиальная астма Пневмония Рак легкого Туберкулез Периодический в виде покашливания (редкий) – при попадании инородных тел, задымление помещения, вдыхание пыли, газа

Время появления кашля Утренний кашель – при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, абсцессе легких и кавернозном туберкулезе. Вечерний кашель – при острых бронхитах и пневмониях. Ночной кашель: 1. от сдавления трахеи, гортани и бронхов из вне объемными образованиями средостения 2. при бронхоспазме 3. при левожелудочковой недостаточности

Факторы, провоцирующие кашель: А) запахи, вдыхание холодного воздуха, контакт с аллергеном – бронхоспазм Б) положение тела: горизонтальное – органы дыхания (сдавление из вне, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность) В) особое положение – на одном боку, при наклоне туловища – полостной синдром (абсцесс, распадающаяся опухоль, бронхоэктазы, кавернозный туберкулез) – в положении, при котором улучшается отхождение мокроты – называется постуральное. Г) прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПБ, βблокаторы и др. )

Факторы, купирующие кашель • Кашель купируется теплом – при охлаждении, гриппе и ОРВИ • Кашель купируется изменением положения тела – при бронхоэктатической болезни, абсцессах и кавернозном туберкулезе, пневмонии, плеврите сухом. • Кашель купируется бронхолитиками – при бронхоспазме (бронхиальной астме).

Кровохарканье (haemoptoe) Механизмы и причины: 1. 1. Распад легочной ткани с аррозией сосудов: - деструктивные заболевания (абсцесс, рак, туберкулез, гангрена) 2. Повышение проницаемости сосудистой стенки: - крупозная пневмония (ржавая мокрота, медленное пропотевание, распад эритроцитов с образованием гемосидерина) - вирусные пневмонии - системные васкулиты 3. Повышение давление в сосудах МКК: - левожелудочковая недостаточность (от разных причин: пороки, СН и т. д. ) - ТЭЛА 4. заболевания крови (нарушение в системе гемостаза) - коагулопатии, тромбофилии, ятрогенные (передозировка антикоагулянтов). 5. травма грудной клетки и легких

Причины кровохарканья I. Распад легочной ткани - Абсцесс легкого Распад опухолей Туберкулез Гангрена легкого

Причины кровохарканья II. Повышение проницаемости сосудистой стенки - Крупозная пневмония - Вирусная пневмония - Системные васкулиты

Причины кровохарканья III. Повышение давления в МКК 1. ТЭЛА 2. Левожелудочковая недостаточность

Причины кровохарканья IV. Нарушения в системе гемостаза - Коагулопатии - Тромбофилии - Передозировка антикоагулянтов V. Травмы грудной клетки, легких

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Не связанная с патологией органов дыхания Болезни тканей грудной стенки Болезни сердца и крупных сосудов Заболевания пищевода Иррадиирующая от органов брюшной полости Связанная с патологией органов дыхания Заболевания плевры

Причины и механизмы: плевральной боли 1. появление неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков - воспалении плевры (сухой плеврит), - туберкулез плевральных листков - карциноматоз плевры - отложение солей мочевины (уремия) Норма 2. растяжение листков плевры - при пневмотораксе (острая, внезапная боль) - при скоплении выпота в плевральных полостях (постепенно нарастающая, тупая) 3. повышенная сухость плевральных листков - обезвоживание (рвота, диарея)

Боль при заболеваниях органов дыхания Скопление жидкости в плевральной полости Скопление воздуха в плевральной полости

Боль в грудной клетке Признаки плевральной боли : - Боль усиливается или возникает при кашле, чихании, глубоком дыхании; - усиливается в положении на здоровом боку, при наклоне туловища в здоровую сторону, -уменьшается в положении на больном боку, прижатии рукой больной половины, при поверхностном дыхании; - локально расположены, при поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в соответствующем подреберье, иррадиирует в надключичные области и плечевые суставы - колющие по характеру - без иррадиации - сочетаются с кашлем и другими симптомами поражения органов дыхания - аускультативно в проекции боли выслушивается шум трения плевры

Одышка (dyspnoe) – это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается изменением частоты, глубины, ритма дыхательных движений и соотношения вдоха и выдоха Раздражение коры головного мозга и появление ощущения дыхательного дискомфорта при усилении потока афферентной импульсации.

Объективные признаки одышки - изменение частоты, глубины, ритма дыхания, - изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха, - участие крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, - диффузный цианоз

Основная причина и механизм одышки - это раздражение дыхательного центра вследствие - гиперкапнии (через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга), и - гипоксемии (через рецепторы синокаротидной зоны), а также рефлекторного, токсического и других воздействий.

Причины и виды одышки I. Нарушение вентиляции в легочной ткани – вентиляционные нарушения по обструктивному типу: - Бронхоспазм - Бронхиолит - ХОБЛ

Причины инспираторной одышки - Вентиляционные нарушения по рестриктивному типу а) Заболевания легочной ткани, сопровождающиеся уменьшением ее объема: - пневмония - абсцесс легкого - опухоли, - туберкулез и др.

Причины инспираторной одышки Вентиляционные нарушения по рестриктивному типу б) Заболевания легочной ткани, сопровождающиеся уменьшением ее растяжимости: - воспалительный отек легочной ткани (пневмония) - левожелудочковая недостаточность

Причины инспираторной одышки 2. Вентиляционные нарушения по рестриктивному типу в) патологические процессы, сопровождающие сдавлением легкого и ограничением подвижности: заболевания плевры- гидроторакс (а), пневмоторакс (б), плеврит (в)

Причины и механизмы одышки II. Утолщение альвеолярнокапиллярной проницаемости 1. Интерстициальные заболевания легких : - альвелиты, саркоидоз и др. -2. Левожелудочковая недостаточность.

Причины и механизмы одышки III. Редукция легочного кровотока - ТЭЛА - Первичная легочная гипертензия

Виды одышки: • Инспираторная одышка с признаками затруднения вдоха (нарушение вентиляции по рестриктивному тип), • Экспираторная одышка с затруднением выдоха (нарушение вентиляции по обструктивному типу), • Смешанная одышка.

Одышка • Субъективная – больной ощущает чувство нехватки воздуха, а объективные признаки могут отсутствовать (начальная стадия дыхательной недостаточности). • Объективная – имеются объективные признаки одышки, но жалоб больной может не предъявлять (ХОБЛ).

Объективные признаки одышки - изменение частоты, - глубины - и ритма дыхания, - соотношения продолжительности вдоха и выдоха, - участие крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры, - диффузный цианоз

Причины и признаки инспираторной одышки 1) патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением легкого и ограничением экскурсии гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, легких, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки, анкилоз реберно-позвоночных сочленений и др. 2) патологические процессы в легких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости воспалительный или гемодинамический легочной ткани, отек легочной ткани при пневмонии или отеке легких 3) патология гортани. механическое препятствие, сдавление или опухоль

Причины и признаки экспираторной одышки Экспираторная одышка чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей. Причины: ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхиолит.

Удушье (asthma) – это внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение больного и др. ).

Удушье (asthma) I. Инспираторное удушье • Сужение просвета гортани • Сужение просвета трахеи • Сужение просвета главных бронхов II. Экспираторное удушье (сл. слайд)

Экспираторное удушье при заболеваниях органов дыхания Затрудненный и удлиненный выдох – резкое сужение просвета мелких бронхов: -бронхоспазм -бронхиолит а 1 – отек слизистой 2 – мокрота 3 – бронхоспазм 4 – альвеолы 5 – респираторная бронхиола

Удушье, при заболеваниях органов дыхания - это признак сужением просвета мелких бронхов (бронхоспазм; бронхиолит).

Клиническая характеристика удушья при заболеваниях органов дыхания 1. По характеру удушье – экспираторное, сопровождается значительным удлинением выдоха, с наличием сухих свистящих хрипов на выдохе 2. Возникает чаще ночью в ранние утренние часы (4 -6 ч утра), т. к. максимальный тонус вагуса. 3. Во время приступа удушья больной занимает вынужденное положение (ортопноэ): сидит, опираясь руками на колени, край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс. Такая поза позволяет активно подключать к дыханию, особенно на выдохе, дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы шеи, спины, грудные мышцы). 4. Провоцируется контактом с аллергеном, вдыханием резких запахов, холодного воздуха, дыма. 5. Приступу не редко предшествуют продромы: заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, слезотечение, чихание (гистамин др. БАВ). 6. Купируется в положении ортопное, приемом бронхолитиков, теплом

Клиническая характеристика удушья

Инспираторное удушье Причины: • Сужение просвета гортани • Сужение просвета трахеи • Сужение просвета главных бронхов Длинный, шумный вдох (стридорозное дыхание) При заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся обтурацией трахеи и гортани возникает инспираторное удушье, при котором резко удлинен вдох, прерывистый, шумный, такое дыхание называется – стридорозное – инородное тело, ларингоспазм, отек гортани, опухоли гортани, трахеи.

Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у больных с заболеваниями органов дыхания Факторы внешней среды (переохлаждение, запыленность). При расспросе больных надо выяснить, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при пневмониях. Плеврит начинается более постепенно. Незаметное начало и длительное прогрессирующее течение болезни характерны для рака легких и туберкулеза. Важно уточнить у больного факторы, предшествующие началу заболевания: - переохлаждение (пневмония, бронхит, плеврит) - контакт с инфекционным или туберкулезным больным - перенесенные в прошлом простудные заболевания - профессиональные факторы (контакт с пылью двуокиси кремния и силикатами – пневмокониозы, силикозы); контакт с токсическими веществами и газами (хронический бронхит). NB! Выяснить особенности течения заболевания, вид проводимого ранее лечения и его эффективность. Вредные привычки: курение на протяжении длительного (более 15 -20 лет) времени по 1 -2 пачки сигарет или папирос в день, употребление алкоголя, наркотических средств. Наследственная отягощенность: наличие у ближайших родственников аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема), опухолевых заболеваний, туберкулеза.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Вынужденное положение больного приступе бронхоспазма Ортопное с фиксированным плечевым поясом

Варианты вынужденного положения при заболеваниях органов дыхания

Вынужденное положение на больном боку

• Вынужденное положение больного с сухим плевритом

Лицо больного при заболеваниях органов дыхания Лицо лихорадящего больного

Лицо больного при заболеваниях органов дыхания

Механизм формирования диффузного цианоза

Диффузный (серый) цианоз • Лицо больного с вентиляционной дыхательной недостаточностью

Эритроцианоз при ХОБЛ

Правожелудочковая недостаточность • Отеки и трофические расстройства кожи.

Диффузный цианоз, отеки стоп и голеней

Хроническая правожелудочковая недостаточность Набухание шейных вен у больного с правожелудочковой недостаточностью.

Внешние признаки бронхиальной обструкции • Одышка экспираторная • Малопродуктивный кашель • Диффузный серый цианоз • Набухание шейных вен • Болезненный румянец на щеках.

Утолщение концевых фаланг рук и ног, деформация ногтевых пластинок • Пальцы в виде «барабанных» палочек, ногти в виде часовых стекол у больного с абсцессом легкого

Осмотр грудной клетки: цели Определить: • Форму грудной клетки, • Симметричность грудной клетки, • Тип грудной клетки • Участие обеих половин в дыхании, • Тип дыхания • Глубину, ритм, частоту дыхания, соотношение вдоха к выдоху.

кифотическая Неправильная лордотическая Грудины сколиотическая При патологии органов дыхания ладьевидная килевидня Правильная воронкообразная асимметричная паралитическая эмфизематозная астеническая гиперстеническая нормостеническая ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Симметричная Асимметричная При патологии костей Позвоночника

Форма и тип грудной клетки • Правильная: - симметричная, - отсутствие искривлений, деформаций. Типы: нормостеническая астеническая гиперстеническая.

Формы грудной клетки • Определение величины эпигастрального угла

Физиологические варианты формы грудной клетки

Неправильные формы грудной клетки 1. Патологические формы грудной клетки, связанные с заболеваниями органов дыхания: - эмфизематозная - паралитическая - асимметричная

Эмфизематозная грудная клетка Грудная клетка правильной формы Эмфизематозная грудная клетка

Эмфизематозная грудная клетка

Эмфизематозная грудная клетка • Заметно значительное выбухание в надключичных ямках.

Паралитическая грудная клетка • Грудная клетка у пациента с раком легкого

Неправильные формы грудной клетки 2. Патологические формы, связанные с нарушением формирования скелета: а) обусловленные деформацией грудины: - воронкообразная - ладьевидная - килевидная. б) обусловленные деформацией позвоночника: - лордотическая - кифотическая - сколиотическая - сложные деформации

Патологические формы грудной клетки • Воронкообразная грудная клетка

Патологические формы грудной клетки Килевидная грудная клетка

Патологическая форма грудной клетки • Кифотическая грудная клетка

Кифосколиотическая грудная клетка

Асимметричная грудная клетка • Выбухание правой половины грудной клетки правостороннем экссудативном плеврите.

Асимметричная грудная клетка (правосторонний плеврит)

Асимметричная грудная клетка • Западение правой половины при правостороннем ателектазе.

Варианты аритмичного (периодического) дыхания

Пальпация грудной клетки: цели • Определение болезненности • Определение эластичности • Исследование голосового дрожания

Болезненность грудной клетки • По ходу межреберных промежутков: - миозиты, - невралгии. • Болезненность ребер: - переломы, - миеломная болезнь, лейкозы, - метастазы опухолей. • При глубоком надавливании в межреберных промежутках: - плевриты.

Резистентность грудной клетки 1. Общая резистентность: - окостенение хрящей у пожилых, - эмфизема легких. 2. Локальная резистентность: - уплотнение легочной ткани, - скопление жидкости или воздуха в плевральной полости.

Определение общей резистентности

Голосовое дрожание • Сила – умеренная • Симметричность – одинаковая • Условия для нормального проведения: а) нормальная и одинаковая проходимость бронхов с обеих сторон; б) одинаковая плотность легочной ткани вокруг вентилируемого бронха.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСЛАБЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ Физиологическое Толстая грудная клетка Патологическое Синдром а)одностороннее 1. Плевральный выпот. 2. Пневмоторакс. 3. Обтурационный ателектаз. 4. Утолщение плевральных листков. б)двухстороннее 1. Эмфизема легких. 2. 2 -сторонний гидроторакс. 3. Утолщение грудной клетки.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УСИЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ Физиологическое Патологическое Тонкая грудная клетка Синдром а)одностороннее 1. Полость в легком, сообщающаяся с бронхом. 2. Долевое или очаговое уплотнение легкого. 3. Компрессионный ателектаз. б)двухстороннее 1. Диффузный пневмосклероз.

Изменение голосового дрожания при бронхолегочных синдромах