Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Зотова И

Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Зотова И. В. доцент кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Научные гранты/клинические исследования: Glaxo. Smith. Kline, Servier, Novartis, Daiichi Sankyo, Astra. Zeneca, Boehringer Ingelhaim Лектор: Astra. Zeneca, Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim, Takeda Сотрудник (в том числе – частичная занятость): ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, Городская больница № 17 (Москва) ФНКЦ ФМБА ЦБМТ лаборатория генетики

Хроническая сердечная недостаточность: два лица одной проблемы И. В. Зотова Кафедра кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ

Пациент Р. , 69 лет • Длительно ГБ, ИБС Пациентка А. , 72 лет • Длительно ГБ, ИБС • Перенес ОИМ передней • Перенесла ОИМ передней локализации 1, 5 года назад, ФВ ЛЖ 35% ЛЖ 55% Жалобы в течение месяца: • Сердцебение, одышка при ходьбе на расстояние более 200 м, при подъеме на 1 этаж • Отеки голеней к вечеру

Диагностирована ХСН: выживаемость

Оптимальное лечение больного ХСН 1. ИАПФ назначаются во всех случаях ХСН Пациентам с непереносимостью и. АПФ следует назначать БРА 1. 2. ИАПФ назначаются во всех случаях ХСН Кандесартан может быть препаратом первого выбора Пациентам с непереносимостью и. АПФ следует назначать БРА ИАП + сартан – только при невозможности назначить антагонисты альдостерона!!!

ОТДЫХ ПОСТОЯННО РАБОТАЮЩЕГО ОРГАНА ДОЛЖЕН БЫТЬ ОХРАНЯЕМ ЕЩЕ БОЛЬШЕ, ЧЕМ САМА РАБОТА

COPERNICUS % Выживших 100 90 Карведилол 80 -АБ: ЛЕТАЛЬНОСТЬ 1. 0 Выживаемость Плацебо 70 50 Бисопролол Плацебо (16, 6%) p=0. 00014 35% снижение риска 60 0 4 Смертность 20 % CIBIS-II Карведилол (11, 4%) 8 12 16 Месяцы 20 24 MERIT-HF Плацебо 15 0. 8 Меторолол CR/XL 10 Снижение риска = 34% 0. 6 0 Плацебо Снижение риска = 34% 5 p=0. 0062 p<0. 0001 0 200 400 Дни 600 Lancet (1999) 28 . 0 0 3 6 9 800 12 15 18 21 месяцы The MERIT-HF Study Group

Каков нижний уровень ФВЛЖ при котором мы можем назначить бета-блокаторы? БАБ при нормальной ФВ и ХСН – снижение риска смерти на 22% Circulation 2002; 106; 2194 -2199

Стратегия назначения ß-адреноблокаторов у больных ХСН Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Бисопролол 1, 25 х 1 10 х 1 Метопролол сукцинат 12, 5 х 1 100 х 1 200 х 1 Карведилол 3, 125 х 1 25 х 2 Небиволол* 1, 25 х 1 10 х 1 * — у больных старше 70 лет Экспертный совет FDA единогласно принял решение не регистрировать ХСН как показание к назначению небиволола. Рекомендации ВНОК-ОССН // Сердечная Недостаточность, 2009, Том 8 № 2 M

Кардиоселективность современных БАБ (Исследование на экспрессированных, меченных радиоизотопами бета-рецепторах рекомбинантных клеток человека) 1 : 2 C. Smith & M. Teitler, 1999

Оптимальное лечение больного ХСН 1. БАБ С ДОКАЗАННЫМ ВЛИЯНИЕМ НА ПРОГНОЗ назначаются во всех случаях ХСН …ХОБЛ…не является абсолютным противопоказанием к β-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Средство выбора бисопролол Российские рекомендации по ХСН, третий пересмотр, 2009

ХСН: ивабрадин Рекомендации Класс Уровень У пациентов с синусовым ритмом, ФВЛЖ ниже 35% и ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на оптимальные дозы бетаблокаторов, терапию ИАПФ, БРА или антагонистами альдостерона, для уменьшения риска госпитализаций может быть использован ивабрадин IIa B У пациентов с синусовым ритмом, ФВЛЖ ниже 35% и ЧСС более 70 уд/мин, и непереносимостью бета-блокаторов, для уменьшения риска госпитализаций может быть использован ивабрадин. При этом пациент должен получать терапию ИАПФ, БРА или антагонистами альдостерона IIb С ESC Guidelines HF, 2012 ?

Агеев Ф. Т. , Арутюнов Г. П. , Беленков Ю. Н. , Глезер М. Г. , Лопатин Ю. М. , Мареев В. Ю. , Мартынов А. И. , Спасский А. А.

Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009 • I ФК – не лечить мочегонными • II ФК (в настоящее время нет явлений застоя, но были ранее) – малые дозы торасемида (5 мг) • II ФК (застой) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + антагонисты альдостерона в больших дозах, при необходимости + тиазиды • III ФК (поддерживающая терапия) – петлевые диуретики (лучше торасемид) в адекватных дозах (сбалансированный диурез) + антагонисты альдостерона (малые дозы) • IV ФК – петлевые (лучше торасемид) + антагонисты альдостерона + тиазады (Cr. Cl > 30 мл/мин) + диакарб

Торасемид: «необычный» петлевой диуретик фуросемид По Кобалава Ж. Д.

Исследование TORIC: влияние на смертность Торасемид % Смертность Фуросемид 4 3 P=0. 035 P<0. 013 P=0. 98 2 1 0 Сердечная Не сердечная Общая Cosìn and Diez. 2000

Рекомендации ведущих кардиологических сообществ: «самый эффективный и безопасный диуретик» • • Торасемид – первый диуретик, влияющий на симптоматику ХСН и на прогрессирование патологических процессов в миокарде. Торасемид преодолевает основные недостатки активной диуретической терапии - электролитные нарушения и активация РААС. При резистентности к принимаемым диуретикам рекомендуется сменить диуретик на торасемид. Торасемид считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных ХСН. Lopez B. et al, JACC, 2004

Бритомар - оригинальный торасемид пролонгированного действия • В настоящий момент в мире представлены следующие оригинальные препараты: 1) пролонгированного высвобождения: Sutril Neo(Испания), Britomar (Россия) 2) немедленного высвобождения: Demadex (США), Torem (Германия), дженерики – Диувер, Тригрим

Бритомар- эффективный диурез, не снижающий качество жизни Частота мочеиспускания на треть ниже у пациентов, принимавших Бритомар, при сопоставимом объеме диуреза

Бритомар вызывает постепенное нарастание диуреза Отсутствует пиковый натрийурез, который может привести к поражению канальцев почки и компенсаторной задержке натрия

Место блокаторов минералкортикоидных рецепторов у пациентов с ХСН ESC Guidelines HF, 2012 Рекомендации Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с симптомами ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ<35% вне зависимости от факта приема ИАПФ (БРА) и бета-блокаторов для снижения риска преждевременной смерти и госпитализации по поводу ХСН Класс Уровень I А СН с сохраненной ФВ ЛЖ • Aldo-CHF, n=442, нет эффекта на класс НК, качество жизни, максимальную переносимость нагрузки. Уменьшались диастолическая дисфункция, ГЛЖ, NTpro. BNP и АД • TOPCAT, n=3445

ДИГОКСИН • AFFIRM: увеличение общей смертности - ХСН 1, 37 (1, 05 -1, 79), р=0, 019 - Без ХСН 1, 41 (1, 09 -1, 84), р=0, 01 • DIG (не влияет на смертность, СР) • 23272 пациента с МА (без ХСН) – 2013 г: увеличение смертности независимо от пола и возраста ( в 2 раза)

ПВД: нитраты+ гидралазин Би. Дил (Нитро. Мед) • Дозы БАБ, и. АПФ, АМР!!!

Уровень АД у больных ХСН Эпоха-ХСН, 2011. ЖСН, Т. 12, № 5, С. 257

Эффективность снижения систолического АД на 2 мм рт. ст. o Мета-анализ 61 проспективного обсервационного исследования o 1 миллион больных o 12, 7 миллионов человеко-лет снижение систолического АД в среднем на 2 мм рт. ст. На 7% снижение риска смерти от ИБС На 10% снижение риска смерти от инсульта Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. For the Prospective Studies Collaboration. Age–specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta–analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies

Блокаторы Са каналов и ХСН Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями : • наличие упорной стенокардии • наличие стойкой гипертонии • высокая легочная гипертония Национальные рекомендации по ХСН, 2009

Дигидропиридиновые АК и АГ: • • • Высокая эффективность Метаболическая нейтральность Антифибротическое действие Блокада альдостерона Мах эффективен в профилактике НМК (мета-анализ 1000000 больных) • Деменция/болезнь Альцгеймера • Низкая вариабельность АД!!! (долгосрочная/суточная)

Суточная вариабельность АД: монотерапия/комбинации Монотерапия Комбинации Stroke, 2011

Бета-адреноблокатор плюс антагонист кальция – одна из предпочтительных комбинаций …чем больше препаратов тем ниже приверженность… Конкор АМ доступен в 4 -х дозировках Таблетка делимая, прием 1 раз в день

Среднее АД, мм рт. ст. Быстрое снижение АД на фоне приема Конкора АМ 1 раз в сутки (5 мг+5 мг) Систолическое АД Целевое АД достигнуто у 82, 5% пациентов (<140/90 мм рт. ст. ) Диастолическое АД Исходно Через 1 неделю Через 2 недели Через 4 недели Наблюдательное, открытое, несравнительное исследование с участием 801 пациента с артериальной гипертонией 2 степени в 169 индийских медицинских центрах. Адаптировано из работы: Rana R & Patil A. Indian Pract 2008; 61: 225© 2011 Merck KGa. A. All rights reserved. Please read Disclaimer 34.

Хорошие характеристики переносимости: НЯ Нежелательные явления, отмечавшиеся во время исследования Процент пациентов Все отмечавшиеся НЯ были легкими и не требовали отмены лечения Отек голеней Головная боль Утомляемость Судороги ног Сухость слизистой рта Через 4 недели лечения Конкором АМ (5 мг + 5 мг) 1 раз в сутки 90% пациентов сообщили о хорошей или отличной переносимости Наблюдательное, открытое, несравнительное исследование с участием 801 пациента с артериальной гипертонией 2 степени в 169 медицинских центрах. Адаптировано из работы: Rana R & Patil A. Indian Pract 2008; 61: 225 -34. © 2011 Merck KGa. A. All rights reserved. Please read Disclaimer

«ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ СВОДИТСЯ К ТОМУ, ЧТОБЫ РАЗВЛЕЧЬ БОЛЬНОГО, ПОКА ЕГО ОРГАНИЗМ СПРАВЛЯЕТСЯ С БОЛЕЗНЬЮ» И. В. Гете

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: риск развития тяжелых осложнений ССЗ (20 РКИ, n=68 680) «В целом применение ω-3 полиненасыщенных жирных кислот в виде пищевых добавок не сопровождается статистически значимым снижением как относительного, так и абсолютного риска смерти от любой причины, смерти от осложнений заболевания сердца и внезапной смерти, а также риска развития инфаркта миокарда или инсульта» Рекомендации по лечению ХСН, 2012 Rizos E. C. , Ntzani E. E. , Bika E. , et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308: 1024— 1033

Метаболическая терапия Q-SYMBIO !? Coenzyme Q 10 as adjunctive treatment of chronic heart failure: a randomised, double-blind, multicentre trial with focus on SYMptoms, BIOmarker status (BNP], and long-term outcome (hospitalisations/mortality) • • HK III-IV ФК (NYHA), любая ФВ ЛЖ (средняя 31%) 202 – коэнзим Q 10 100 мг 3 р/д, 218 плацебо Старт исследования 2003/одна страна (Венгрия) 2 года наблюдения • КТ (ССС, госпитализации) – 14% (Q 10), 25% (плацебо), р=p=0. 003 • Общая смертность 9% (Q 10), 17% (плацебо), p=0. 01

Лечение ХСН I ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ БАБ, и. АПФ II ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ, верошпирон БАБ, и. АПФ II ФК застой БАБ (ивабрадин), и. АПФ, верошпирон, диуретик БАБ, и. АПФ, диуретик III ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ, БАБ, и. АПФ, диуретик верошпирон, диуретик/КРТ ПВД Дигоксин/ПВД IV ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ, верошпирон, диуретик/КРТ Дигоксин/ПВД БАБ, и. АПФ, диуретик ПВД

Лечение ХСН I ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ БАБ, и. АПФ II ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ, верошпирон БАБ, и. АПФ II ФК застой БАБ (ивабрадин), и. АПФ, верошпирон, диуретик БАБ, и. АПФ, диуретик При отсутствии III ФК БАБ (ивабрадин), и. АПФ, IV ФК достаточного БАБ, и. АПФ, диуретик верошпирон, диуретик/ эффекта гипотензивного КРТ ПВД БАБ, и. АПФ – Дигоксин/ПВД антагонисты Са (амлофело) – БАБ (ивабрадин), и. АПФ, БАБ, и. АПФ, диуретик преимущество у ПВД верошпирон, диуретик/КРТфиксированных Дигоксин/ПВД комбинаций!!!

Чем еще мы можем помочь нашим пациентам?

Рекомендации по использованию АСК в качестве вторичной профилактики Однозначно рекомендовано. Наивысший класс доказательности. Длительность приема – неопределенно долго

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АСК АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НПВСГАСТРОПАТИЯ НПВСЭНТЕРОПАТИЯ ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВ/ЭРОЗИЙ ЖКТ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ 1, 5 -2% около 30% 10 -40% 3% менее 1% Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J of Gastroenterology 1998; 93; 2037 -46

Риск гастроинтестинальных осложнений повышается с увеличением дозы АСК. При хронической терапии АСК дозы более 81 мг не должны рекомендоваться рутинно без эндоскопического контроля слизистой ЖКТ Bhatt, D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1502 -1517 Минимальная эффективная доза АСК при ИБС Первичная профилактика ИБС 75 мг Стабильная стенокардия 75 мг Нестабильная стенокардия 75 мг Острый инфаркт миокарда 160 мг

АСК: ВЛИЯЕТ ЛИ ФОРМА НА БЕЗОПАСНОСТЬ?

Безопасность длительной антитромбоцитарной терапии «… не получено убедительных доказательств уменьшения частоты гастроинтестинальных осложнений при терапии покрытыми формами АСК. … имеющиеся изменения слизистой ЖКТ обусловлены системным действием АСК. . » Bhatt, D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1502 -1517

АСК: частота поражений слизистой оболочки тонкой кишки Р = 0, 057 Р = 0, 026 Частота осложнения, % При приёме кишечнорастворимых форм АСК по сравнению с АСК с антацидами выше риск развития поражений слизистой тонкого кишечника: эрозий (в 1, 6) и язв (в 5, 7 раза; различия статистически значимы) Endoa H. , Sakaib E. , Higurashib T. Differences in the severity of small bowel mucosal injury based on the type of aspirin as evaluated by capsule endoscopy. Digestive and Liver Disease 2012; 44: 833– 838.

Способы повышения безопасности антиагрегантной терапии 1. доза АСК 2. ИПП 3. выбор формы АСК (без КР оболочки) Диспепсия?

Малые дозы невсасывающихся антацидов • Защитная плёнка на слизистой оболочке желудка • Нейтрализация соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, лизолицетина • Стимуляции синтеза простагландинов ٭ Результаты получены при исследовании препаратов, содержащих гидроксид магния и алюминия: Gasbarrini G. , Andreone P. , Baraldini M. et all. Antacids in gastric ulcer treatment: evidence of cytoprotection. Scand J Gastroenterol 1990, 25 (suppl. 174), 44 -47. Кардиомагнил • Комбинация АСК с антацидом • Отсутствие КР оболочки • Минимально низкие, но доказанно эффективные дозы АСК ( 75 мг) обеспечивают низкую общую частоту НЛР

Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх

Рациональная терапия ХСН: новое качество долгой жизни! 1. 2. 3. 4. 5. 6. БАБ с доказанным влиянием на прогноз (конкор с мин начальной дозы 1, 25 мг с титрацией до 10 мг) ИАПФ/сартан Антагонист альдостерона Диуретик (Бритомар с минимальной дозы 5 мг) Комбинированная гипотензивная терапия …