РАНЫ
• Раны (vulnus) – механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки, сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием
Механизм происхождения ран слагается из двух моментов: 1. действия механической силы 2. сопротивляемости тканей
Классификация ран • • по обстоятельствам ранения по характеру ранящего оружия по инфицированности по отношению к полостям тела
По обстоятельствам ранения 1. хирургические (операционные) 2. случайные 3. полученные в бою
По характеру ранящего оружия • • резаная (vulnus incisum) рубленная рана (vulnus caesum) колотая рана (vulnus punctum) ушибленная рана (vulnus contusum) разможженная рана (vulnus couguassafum) укушенная рана (vulnus morsum) отравленная рана (vulnus venenatum) огнестрельная рана (vulnus scoloperatarium)
По инфицированности • асептические • бактериально загрязненные • инфицированные
По отношению к полостям тела • проникающие • непроникающие
Форма и размер ран, особенно огнестрельных, весьма разнообразны: • • линейные дырчатые лоскутные с потерей вещества
В течение раневого процесса различают две фазы • катаболическую ( распад белков с развитием азотемии и азотурии)В клинической картине гиперемия, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом влево, некробиотические очаги. расширение сосудов, эксудация, эмиграция лейкоцитов, эритроцитоз, стаз, тромбоз сосудов или гидратации - диссимиляции
• Анаболическая фаза характеризуется превалированием созидательных процессов с нормализацией всех видов обмена или дегидратация –ассимиляция В этой фазе происходит урегулирование кровообращения, сужение сосудов, уменьшение эксудации и эмиграции. Ткани уплотняются, рана сужается, происходят регенеративные процессы, сосудистая ткань распадается на фибриллы с образованием рубцов
Исходы раневого процесса • Первичное натяжение – заживление, которое заканчивается линейным , гладким рубцом, без нагноения или других осложнений. Длительность 7 -8 дней, окончательный период до 2 недель. Условия: плотное прилегание краев, отсутствие гематомы, натяжения краев раны, хорошая трофика.
• Вторичное заживление – фаза гидратизации более длительная, она является лишь подготовительным периодом для развития грануляций (молодой зернистой соединительной ткани, богатой сосудами) “granula” – зерно При вторичном заживлении по Давыдовскому происходит “вторичное очищение” раны. Края раны отстоят друг от друга, имеется полость раны
Заживление под струпом Струп – корочка из крови, лимфы и раневого эксудата, покрывающая плоскую раневую поверхность. Под ним может происходить эпидермизация раны.
Клиническая картина • Для ран характерны местные и общие симптомы
Местные симптомы • боль • зияние раны • кровотечение
Общие симптомы • интоксикация продуктами распада • тахикардия • повышение АД с последующим снижением • одышка • уменьшение диуреза • нарушение водно-элетролитного баланса
Лечение ран • коррекция патологических проявлений патологического процесса • ведущая позиция – хирургическое лечение ран
Цели: • предупреждение раневой инфекции и нагноения • борьба с развитием раневой инфекции и острым нагноением Данные цели достигаются в результате ПХО раны
ХО раны подразделяется: • ранняя (в течение суток после ранения) • отсроченная первичная (срок до 2 суток при профилактическом применении антибиотиков) • поздняя (направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции) • вторичная (обусловлена осложнением недостаточности радикальности ПХО)
После ПХО раны: • наложение первичного шва • наложение раннего вторичного шва (8 -14 дней) Техника проведения ПХО (П. Фридрих, 1898 год)
Осложнения в течение раневого процесса • местные • общие
Местные • • • болезни грануляций развитие инфекции тромбофлебиты изменения в стенках сосудов (аневризмы) вторичное кровотечение изменения со стороны рубца свищи грыжи расхождение краев раны эмболии
Общие • • сепсис анемия раневое истощение ацидоз, анурия
Анаэробная инфекция • Клостридильная раневая инфекция(газовая гангрена) относится к наиболее опасным для жизни осложнением ран любого генеза • Во время ВОВ этот вид осложнения наблюдался от 0, 8 до 1, 5%(Куприянов П. А. , Колесников И. С. , 1953 г. ) • Причины для возникновения в мирное время: -загрязнение раны -нарушение правил асептики и антисептики • Наличие возбудителей в ране является обязательным но не определяющим фактором в развитии заболевания • По данным А. Н. Беркутова (1972 г. ) в 60 -70% ран наблюдалось наличие клостридиальной инфекции, однако заболевание развивалось в 1 -2% случаев • Определяющее значение в развитии инфекции имеют: -состояние кровообращения в ране -повреждение костей -наличие в ране некротизированных тканей и инородных тел
Этиология • Возбудителями являются: -Clostridium perfringens -Cl. Oedematicus -Cl. Hystoliticum -Cl. Septicum • Для них характерна способность вызывать экзотоксины которые вызывают: -некроз соединительной ткани -гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, почек, печени. • Всем клостридиям свойственны газообразование и развитие отёка тканей
Клиника • Инкубационный период от 3 суток до 2 -3 недель. В среднем он составляет 2 -4 суток(Арапов Д. А. , 1972 г. ) • Начало- острое • Токсемия- выраженная • Боль- постоянная нарастающая • Отёк- значительный • Кожа- напряжённая пятнистая • Экссудат- серозный мутный • Газообразование- обильное • Запах- трупный • Изменения мышц • Выраженный некроз
Диагностика • Основывается на клинической картине и результатах бактериологического исследования
Лечение • Лечение зиждется на 3 х компонентах: -санация раневого очага -нейтрализация действия циркулирующего токсина -коррекция полиорганной недостаточности • Оперативные методы лечения: -лампасные разрезы -иссечение пораженных тканей -ампутация конечности при значительном поражении тканей() • Антибактериальная терапия • Серотерапия • Противогангренозная сыворотка(150000 МЕ на физрастворе) • ГБО • Лечение больных с анаэробной инфекцией должно проводиться в изолированных палатах со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики, дезинфекции помещений и перевязочного материала.
Профилактика • Адекватная ПХО • Борьба с травматическим и геморрагическим шоком • Антибактериальная терапия • Введение противогангренозной сыворотки(30000 МЕ)
Столбняк (Tetanus) – специфическая острая инфекция • В годы ВОВ травмы, осложненные столбняком 0. 5 – 0. 7 на 1000 ранений • Ежегодно умирают более 160 000 человек • Заболевание вызывается анаэробной спороносной палочкой – B. tetanus
При размножении палочка выделяет двухфракционный экзотоксин: • нейротоксин, повреждающий нервную систему • тетанолизин, растворяющий эритроциты
Клиника Тонические и клонические судороги скелетных мышц • слабая степень(спазм без судорог) • умеренно тяжелая( судороги выражены) • тяжелая степень (частые судороги с дыхательными расстройствами и высокой температурой – Busuti A. , 1974)
По течению формы столбняка делят на: • • острую резко выраженную стертую хроническую
Для инкубационного периода (4 -14 дней) характерны : • • головная боль бессоница недомогание боли и подергивание мышц в области раны
• Спазм мышц начинается либо в области ранения, либо в челюстных мышцах • Смерть от легочных осложнений наблюдается в 60 -80% (интоксикация приводит к ультраструктурным повреждениям сосудов малого круга кровообращения) • Развитие судорог приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы
Лечение столбняка • специфическая серотерапия • противосудорожная терапия • вспомогательная терапия
Специфическая серотерапия • ПСС: внутривенно до 200 000 МЕ с 250 мл физиологического раствора в течение первых 2 дней, на 3 день доза снижается на 1/3 • столбнячный анатоксин: в остром периоде по 1 мл
Противосудорожная терапия • аминазин • снотворные препараты • литический коктейль из аминазина, промедола, анальгина и димедрола • при безуспешности - миорелаксанты
Вспомогательная терапия • ГБО • парентеральное питание • антибактериальная терапия
Профилактика столбняка • Руководствоваться следует приказом № 174 от 17. 05. 99 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» • Подкожное введение (п/к) антитоксической ПСС 3000 МЕ • П/к введение столбнячного анатоксина 1 мл, с последующей ревакцинацией через месяц, 0, 5 мл
В настоящее время определяется уровень (напряженность) иммунитета РПГА