РАНЫ
• Рана (vulnus) – это открытое повреждение кожи и слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей и внутренних органов, вызванное физическими или механическими воздействиями.
Характерные признаки раны боль, кровотечение, зияние, нарушение функции.
По причине повреждения операционные (асептические) случайные боевые
По отношению к полостям тела проникающие непроникающие
По наличию в ране микробной флоры асептические инфицированные гнойные
В зависимости от микробной обсеменѐнности асептические раны полученные во время оперативного вмешательства (микрофлора в ране практически отсутствует). Но не все послеоперационные раны являются асептическими.
При операциях со вскрытием просвета кишечника, мочевого пузыря, матки, легкого число бактерий в ране может быть до 100 в 1 г ткани, воспаление в ране не имеет клинических признаков инфицирования. Такую рану называют бактериально загрязнѐнной (контаминированной).
При вскрытии гнойных очагов (абсцессов, флегмон) образуются раны с высокой степенью бактериальной обсемененности и наличием клинических признаков инфицирования. Такую рану называют гнойной.
Неосложненные. Осложненные: ранние осложнения (шок, кровотечение, острая кровопотеря, анемия); поздние осложнения(нагноение ран, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция сепсис, анаэробная инфекция , столбняк).
По механизму повреждения колотые (v. punctum), резаные (v. incisum), рубленые (v. caesum), ушибленные (v. contusum), размозжѐнные (v. conquassatum), рваные (v. laceratum), укушенные (v. morsum), скальпированные огнестрельные (v. sclopetarium), отравленные (vulnus verenatum), смешанные (vulnus mixtum).
У любой раны есть: Входное отверстие ( «ворота раны» ), края ( «стенки» ) раны, дно, при сквозных ранениях – раневой канал и выходное отверстие. Содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат). Зона контузии (ушиб) Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.
Резаная рана Имеет ровные края. Гладкая раневая поверхность. Ограничена мягкими тканями.
Резаная рана Зияние небольшое при наибольшей ширине и глубине в середине ее длины. Кровотечение сильное. Боль незначительная, быстро ослабевает. Наносят резаные раны ножом, бритвой, осколками стекла, металла.
Колотая рана Малые размеры входного отверстия. Узкий, извилистый, иногда очень глубокий раневой канал. Края сведены.
Колотая рана Незначительное повреждение окружающих тканей. Наружное кровотечение небольшое. Боль незначительная. Опасность повреждения внутренних органов (проникающие ранения). Наносят шилом , штыком, ножом…
Рубленая рана Близка к резанным. Имеет ровные края. Глубокое повреждение тканей с осаднением краев. Кровоизлияние вокруг раны.
Рубленая рана Сильное кровотечение. Повреждение костей, ушиб окружающих тканей, Повреждение внутренних органов. Боль значительная. Наносят тяжелым острым предметом (топор, шашка).
Ушибленная рана Имеет неправильную форму. Края неровные – разрыв кожи.
Ушибленная рана Окружающие ткани размозжены. Нередко с переломом костей. Вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы. Кровотечение незначительное. Боль значительная. Наносят тупым предметом с большой силой.
Размозженная рана Имеет неправильную форму. Края неровные. Грубые анатомические разрушения.
Размозженная рана Ткани и органы размозжены. Вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы. Боль значительная. Возникает под действием давящей силы или сильного сжатия с разрывом кожи.
Рваная рана Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) Имеет неправильную форму. Выраженное зияние.
Рваная рана Края зазубрены. Массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Рана заполнена сгустками крови. Может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой, остроконечными предметами, действующими касательно.
Скальпированная рана Одна из разновидностей рваной раны.
Скальпированная рана Наблюдается значительная отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи может быть утрачена. Значительная кровопотеря. Возможности последующего омертвления кожных лоскутов
Укушенная рана Возникает при укусе животными или человеком.
Укушенная рана Особенности повреждения зависят от размеров зубов и движения челюстей. Характерны ушиб, размозжение и разрыв тканей. Сопровождается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного.
Огнестрельная рана Обширность повреждения тканей, Повреждение осколками костей. Вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат).
Огнестрельная рана Ранящий снаряд вызывает прямое повреждение тканей. Возникновение области высокого давления ("внутритканевой взрыв"). Боковая ударная волна (феномен "бокового удара"). Возникновение "временно пульсирующей полости". Разрушение ранящего снаряда, приводящее к тому, что осколки снаряда могут образовать дополнительные ходы.
Огнестрельная рана
В огнестрельной ране различают пять зон (в сторону от центра раны) Первая зона раневой канал. Вторая зона травматического некроза Третья зона молекулярного сотрясения Четвертая зона ареактивных изменений Пятая зона вторичного сосудистого некроза
Отравленные раны Возникают при укусах (ядовитые змеи, насекомые). При попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радио активное загрязнение).
Смешанные раны сочетают элементы двух или трех выше приведенных видов ран, например колотой и ушибленной, ушибленной и рваной и т. д.
Раневой процесс это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающие заживление раны.
Раневой процесс это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и вызванных ими реакций всего организма, направленных на отграничение очага травматической деструкции, удаление из него патологических субстратов и ликвидацию последствий повреждения тканей.
Функциональное и морфологическое изменения, происходящие в ране, имеют определенную последовательность и условно поделены на периоды или фазы течения раневого процесса.
Фазы течения раневого процесса (классификация М. И. Кузина)
Фазы раневого процесса 1. Фаза воспаления(начинается сразу после травмы) объединяет процессы альтерации, экссудации, некролиза — очищения раны от некротических тканей.
Патогенез раневого процесса Первичная реакция тканей на рану Разрушение сосудов при травме Стойкий парез Кратковременный спазм Повышение проницаемости сосудов Ухудшение оксигенации тканей Электролитные нарушения Преобладание анаэробного гликолиза Гидратация тканей Выделение БАВ Сгущение крови, тромбирование капилляров Ацидоз Лейкоцитарная инфильтрация
Миграция нейтрофилов (в 1 сутки) – фагоцитоз, внеклеточный протеолиз, выделение медиаторов воспаления Появление лимфоцитов и макрофагов (2 3 сутки) – выделение протеолитических ферментов, фагоцитоз некротических тканей и распадающихся нейтрофилов, участие в иммунных реакциях.
Фазы раневого процесса 2. Фаза регенерации (начинается на 4 6 день после ранения) — образование и созревание грануляционной ткани.
Появляется грануляционная ткань. Грануляционная ткань приобретает упорядоченную структуру, цель которой создание соединительнотканного каркаса.
Слои грануляционной ткани. Поверхностный лейкоцитарно некротический слой, Слой сосудистых петель, Слой вертикальных сосудов, Созревающий слой, Слой горизонтальных фибробластов, Фиброзный слой
Когда грануляционная выстилка готова, клетки эпителия «наползают» на нее и закрывают рану. Молодой неокрепший рубец относительно легко растяжим и хорошо заметен из за большого количества содержащихся в нем сосудов. Рубец в это время имеет ярко красный цвет.
Фазы раневого процесса 3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (через 2 4 недели)— созревание рубцовой ткани и эпителизация раны.
Характеризуется формированием коллагеновых волокон с упорядоченным их расположением. Первичный нежный коллаген замещается более грубым и прочным. В результате формируется рубец, прочность которого составляет 70– 80% от прочности кожи. Реканализация и рост сосудов
Синтетическая активность фибробластов снижается, количество коллагена практически не увеличивается. Происходит образование поперечных связей между волокнами коллагена, нарастание прочности рубца.
Рубец становится менее ярким и менее заметным. Рана окончательно заполняется соединительной тканью и эпителием. В конце этой фазы за счет сокращения гладкомышечных клеток происходит сближение краев раны.
Параллельно идет эпителизация раны.
Рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, но активный рост и созревание эпителиальной ткани идут параллельно созреванию грануляционной ткани. Новообразованный эпителиальный покров, в отличие от здоровой кожи, не содержит сальных и потовых желез, а также волосяных луковиц.
Раны по виду заживления а) первичным натяжением (операционная рана и некоторые резаные раны); б) вторичным натяжением (рана с нагноением и развитием грануляционной ткани); в) под струпом.
Виды заживления ран первичным натяжением характеризуется сращением краев и стенок раны без образования макроскопически видимой промежуточной ткани и без клинических симптомов воспаления с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичными примером такого заживления служат операционные раны.
После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.
Заживление первичным натяжением
Виды заживления ран вторичным натяжением Происходит посредством развития грануляционной ткани, которая заполняет постепенно всю раневую полость, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань и покрывается снаружи кожным эпителием. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.
Заживление вторичным натяжением
При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звез дчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно та кие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грану ляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхнос тных слоев и эпителия.
Виды заживления ран заживление под струпом Происходит при небольших поверхностных ранах кожи (ссадины, потертости, ожоги), Происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи.
Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологи ческой повязкой» . Под струпом идет процесс заполнения дефекта тканей за счет образования грануляционной ткани, с краев надвигается на молодую соединительную ткань регенерирующий эпидермис до полного её закрытия, происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается.
Заживление раны под струпом Быстрая регенерация эпидермиса происходит по струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.
Дискуссионным является вопрос, к какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно придерживаются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.
Рубцы Обычный – состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью Гипертрофический – состоит из плотной фиброзной ткани и формируется при избыточном синтезе коллагена: Обычный гипертрофический рубец – соответствует границам предшествующей раны Келоид – рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани
• Гипертрофические рубцы грубые, тугие, уродливые, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд.
Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.
Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, не вовлеченные в раневой процесс. Его рост обычно начинается через 1 -3 месяца после эпителизации раны. Рубец увеличивается даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.
Перестройка соединительнотканного рубца, образовавшегося на месте дефекта, и покрывающего эпителия в нормальную кожу невозможна. Грубая фиброзная ткань, состоящая из толстых пучков коллагеновых волокон, не может перестроиться в нормальную дерму.
Обследование раненого Оценка общего состояния больного: сознание, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания. Определение объема оказания первой помощи Выяснение вида транспортировки пострадавшего. Осмотр раны.
Клиническая картина ран Местные симптомы боль, кровотечение, зияние раны.
Клиническая картина ран Общие симптомы острая анемия, шок, инфекция
Первая помощь на догоспитальном этапе Прекращение действия травмирующих факторов Остановка кровотечения (наложение жгута) Наложение повязки Транспортная иммобилизация. Раны смазывают 5% йодной настойкой Удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела При проникающем ранении грудной клетки, осложненном открытым пневмотораксом необходимо наложить герметичную повязку. Транспортируют в хирургическое отделение.
Выбор метода лечения раны зависит: от характера раневого дефекта бактериальной загрязнѐнности тканей в ране от фазы развития раневого процесса.
Факторы, влияющие на заживление раны размеры раны степень повреждения окружающих тканей количество некротизированных тканей, количество, вид и вирулентность попавших в рану микроорганизмов состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом наличие вторичного инфицирования общее состояния организма человека возраст человека некоторые виды терапии (лучевая терапия, прием противовоспалительных препаратов, и пр. )
Закрытый метод лечения ран. Сущность его сводится к наложению швов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показания операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам.
Открытый метод лечения ран выполняется без наложения швов и повязок. Показания раны в первой фазе раневого процесса с признаками анаэробной инфекции, а во второй фазе — раны, заполненные гидремичными грануляциями, кроме ран конечностей.
В первой фазе раневого процесса необходимо: 1) создать покой в зоне раны; 2) уменьшить боль; 3) удалить из раны мертвые ткани, землю, инородные тела и другие загряз нения; 4) повысить общую сопротивляемость организма
Первичная хирургическая обработка раны Цель этой операции предупреждение развития раневой инфекции, восстановление топографо анатомических взаимоотношений тканей и органов, а подчас и спасение жизни больного.
Первичная хирургическая обработка раны Ранняя (первые 24 часа после ранения) Отсроченная ( 24 48 часов) Поздняя ( спустя 48 ч после ранения при явных признаках нагноения в ране)
Первичная хирургическая обработка раны • Рассечение раны (разрез по ходу сосудисто нервного пучка, рассечение фасции и апоневроза Z образным или дугообразным разрезом). • Иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг раны (толщина слоя 0, 5 1 см). • Удаление обрывков одежды, сгустков крови, инородных тел. • Иссечение размозженных и загрязненных тканей. • Удаление мелких костных осколков. • Остановка кровотечения. • Ушивание раны ( первичным швом).
Наиболее оптимальным сроком для выполнения ПХО с наложением первичного шва является 6 12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора, попавшая в рану, никак себя не проявляет ( «скрытый период» в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов появляются признаки инфекционного процесса.
Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 часов после ранения.
При колотых ранах со значительной глубиной и загрязнением рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала — там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (5 см) иссекают края кожи, чтобы рана зияла.
Первичная хирургическая обработка раны не выполняется: 1) При ранении нервов, сосудов, мозговой ткани; 2) При резаных ранах с ровными краями лица, пальцев, половых органов; 3) При множественных слепых дробовых ранениях кожи и подкожной клетчатки; 4) При непроникающих колотых ранах без повреждения крупных сосудов.
Во второй фазе раневого процесса следует: 1) сочетать покой с дозированным движением; 2) охранять грануляции от повреждения и раннего рубцевания; 3) стимулировать рост грануляций; 4) стимулировать процесс эпителизации и осуществлять пересадку аутокожи на обширные кожные дефекты; 5) предупреждать формирование массивного рубца и способствовать его разрыхлению.
Виды швов: • Первичный шов (накладывают на рану в течение суток) • Первично-отсроченный шов (накладывают в сроки до 5 7 дней ) • Вторичный шов. (накладывают в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев) • Ранний вторичный шов (накладывают в сроки от 8 до 15 дней • Поздний вторичный шов (накладывают спустя 2 недели)
Правила наложения швов В ране не должно оставаться замкнутых полостей и карманов. Адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной.
Первично гнойные раны Образуются после операций по поводу острых гнойно воспалительных процессов (абсцессов, флегмон, карбункулов, маститов), разведения краев операционной раны в связи с ее нагноением и т. д. При вскрытии такого гнойно воспалительного очага в ране уже есть признаки воспаления. В патофизиологическом аспекте такая рана, как правило, представляет собой этап развившегося воспаления.
Вторичные гнойные раны Гнойная рана, которая приобретает свои отличительные черты на этапах заживления асептической, бактериально загрязнѐнной или инфицированной раны. Прогрессируют местных изменений: усиление болей, появление отечности краев раны, изменение цвета тканей.
При развитии гнойно воспалительного процесса в первые 3 5 дней после ранения говорят о первичном нагноении, в более поздние сроки о вторичном нагноении, обусловленном вторичным инфицированием раны госпитальными штаммами микроорганизмов.
При нагноении усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Увеличивается раневое отделяемое, серозно геморрагический экссудат становится серозно гнойным, а затем гнойным. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Нарастают симптомы эндотоксикоза.
При лечении больных с гнойными ранами следует осуществлять комплексный терапевтический подход, учитывающий все последствия развития раневой инфекции.
Хирургическая обработка гнойной раны (или гнойника мягких тканей) это операция, заключающаяся в широком раскрытии внутрираневых карманов, по возможности полном иссечении некротических и нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей (некрэктомия), удалении инородных тел и эффективном дренировании раны
Хирургическая обработка гнойной раны дополняется другими методами лечения раны: активным дренированием, вакуумированием раны, обработкой лучами высокоэнергетичного лазера, промыванием раны пульсирующей струей жидкости. обработкой ультразвуком и др.
Активное дренирование
Вакуумирование раны
Несмотря на достижения современной медицины и техники лечение гнойной раны марлевой повязкой, пропитанной растворами различных лекарственных препаратов, является наиболее распространенным методом, успешно используемым на протяжении многих веков.
Пластики раны местными тканями.
Аутодермопластики расщепленным лоскутом.