Раны мягких тканей Ранение — процесс механического

Раны мягких тканей

Ранение - процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Местным проявлением ранения являются рана, имеющая раневой канал. Регионарные нарушения за пределами раневого канала связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями сосудов и нервов. Общие нарушения: шок, эндотоксикоз

Классификация. ран n n n По виду поврежденных тканей: раны мягких тканей, мозговые, костные. По наличию сопутствующих повреждений сосудов и нервов: осложненные, не осложненные. По проникновению в полость тела: проникающие и непроникающие. По характеру ранящего предмета: колотые, резанные, скальпированные, рубленные, ушибленные (рванные и размозженные), укушенные, огнестрельные, сочетанные. По количеству: одиночные и множественные.

Неогнестрельные раны. n n n n Колотые – рана имеет глубокий канал, часто сопровождается повреждением внутренних органов и внутреннем кровотечением. Резанные – рана имеет ровные, неосадненные края, зияет, обильно кровоточит. Колото – резанные – отличаются обширностью повреждения и развитием раневых осложнений. Скальпированные – характерно отделение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей, ранящий предмет движется по касательной к поверхности кожи. Рубленые – образуются при ударе острым тяжелым предметом. Края раны значительно травмированы. Ушибленные – рваные, размозженные. Наносят тупым предметом. Характерно обширное повреждение тканей и незначительное кровотечение. Часто инфицируется. Укушенные – характерна не столько обширность повреждения, сколько инфицированность (в т. ч. и вирусом бешенства). Вариант – отравленные раны (змеи, скорпионы).

Огнестрельные раны. Образуются в результате применения огнестрельного оружия и взрывов мин и боеприпасов. Характер разрушения зависит от баллистики ранящего разряда n n n Внутренняя баллистика Внешняя баллистика Терминальная баллистика Основным моментом, определяющим тяжесть повреждений, является количество кинетической энергии, переданной ранящим предметом тканями

n n В огнестрельной ране 3 зоны повреждений Зона раневого канала – по его характеру различают слепые, сквозные, касательные ранения. Ударная волна вызывает концентрические разрывы тканей, возникают временные пульсирующие полости. Диаметр выходного отверстия всегда больше входного. Через входное отверстие в раневой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела. Происходит первичное загрязнение раны. Зона ушиба (первичного травматического некроза) – глубина некроза колеблется от 1 мм до 2 см. Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны возникает зона необратимых клеточных изменений, но без видимого и механического разрушения. Указанные 3 зоны повреждений превышают диаметр ранящего снаряда 30 – 40 раз.

Взрывная травма. Характерно сочетание ударной волны, газовых струй, пламени, токсинов, осколков боеприпасов и вторичных ранящих снарядов. Повреждения комбинированные: обширные раны, отрывы конечностей, множественные переломы, ожоги и отравления.

Клиника раневого процесса. n n n болевой синдром, зависящий от обширности и области повреждения, эмоционального состояния. Кровотечение – его интенсивность зависит от величины поврежденного сосуда и характера раны. В зонах, богатых кровеносными сосудами кровотечение наиболее интенсивное – кисть, лицо, волосистая часть головы. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны. Микробное загрязнение раны – все раны являются микробно загрязненными – либо первично, либо вторично (эндогенным путем) – если рана не была надлежащим образом обработана.

В раневом процессе различаются 3 фазы 1. Первичное очищение – характерно для поверхностных ран и длится 3 – 4 суток, в результате отека тканей раневой канал сужается и его содержимое выходит наружу. 2. Воспаление – развивается после спадения первичного отека, формируется демаркационный вал отделяющий жизнеспособные ткани от некротизированных и уменьшающей проникновение токсинов в общий кровоток. 3. Фаза регенерации, может привести к заживлению раны: n А) первичным натяжением – в результате самоочищение, к 6 – 7 дню формируется молодой соединительнотканный рубец. n Б) вторичным натяжением – на 3 – 6 сутки развивается нагноение ран, а после ее очищение от гнойно – некротических масс полость заполняется грануляциями.

Хирургическая обработка ран. В зависимости от выполнения может быть: - ранней (в первые 24 часа), - отсроченной (24 ч. – 48 ч. ) - поздней (свыше 48 часов). Выделяют ХО– первичную выполняемую по поводу повреждений и вторичную (по поводу осложнений, как правило инфекционных).

Задачи П. Х. О. а) рассечение раны, ревизия, вскрытие всех полостей; б) удаление некротических тканей, инородных тел, костных осколков, гематом; в) дренирование

Этапы П. Х. О. : 1. Рассечение тканей – через стенку раны, по ходу мышечных волокон, несколько ран соединяют одним разрезом. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, фасцию – Z – образно. Производят гемостаз. Вскрывают все карманы. Рану промывают антисептиком, затем удаляют. Рассечение раны при ПХО происходит максимально широко. 2. Иссечение тканей. Кожу иссекают экономно, в пределах жизнеспособных тканей. Подкожную клетчатку иссекают широко включая участки кровоизлеяний, отслойки. Фасции иссекают экономно. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей до появлений фибриллярного подергивания, характерной окраски и блеска. Осуществляют тщательный гемостаз. Края сухожилий иссекают в пределах краевого разволокнения. 3. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или шунтирование. Нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Сухожилия и мышцы сшивают. При сомнительной жизнеспособности мышц накладывают редкие швы. Операцию завершают инфильтрацией тканей антибиотиками и установкой дренажей, через контрапертуры. Первичный шов на рану при завершении ПХО накладывают только если есть уверенность в ее абсолютной радикальности. В противном случае рану рыхло тампонируют преследуя следующие цели: 1) удержать рану открытой; 2) обеспечить отток раневого отделяемого; 3) создать в ране антисептическую среду. 4. Дренирование.

Виды швов. n n Первичные провизорные – при сомнении в радикальности ПХО швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3 – 4 дня нити завязывают. Отсроченный первичный шов – накладывают, когда на 3 – 6 сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал и нет признаков воспаления. Вторичный ранний шов – на 10 – 18 день, когда раня очищается и выполняется грануляциями. Вторичный поздний шов – спустя более длительный срок, когда стенки раны ригидны и их предварительно рассекают. Наложение первичных швов на огнестрельную рану категорично запрещено!

Оказание медицинской помощи. 1. Первая медицинская и доврачебная. Проведения комплекса противошоковых мероприятий, в т. е. временнаяостановка наружного кровотечения, обезболивание и транспортная иммобилизация. Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой. Раненый должен принять антибиотик широкого спектора действия. 2. Первая врачебная помощь. Сортировка пострадавших, исправление повязки, обкалывание антибиотиками, введение АС и ПСС. 3. Квалифицированная медицинская помощь. Изоляция больных с анаэробной инфекцией в анаэробный блок. С признаками шока – в противошоковый блок, после стабилизации состояния – переводят в перевязочную для ПХО. Наружное кровотечение – показание к направлению в перевязочную в первую очередь. При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную во вторую очередь. 4. Специализированная помощь. По показаниям проводится общее лечение – восстановление ОЦК, стабилизация гемодинамики и т. д. Местное лечение – перевязка, наложение первичных отсроченных и вторичных швов, вторичная хирургическая обработка, кожная пластика.