Раны Классификация ран Клиническая картина Фазы раневого процесса

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Фазы раневого процесса. Лечение. Тамбовский государственный университет им. Г. Р. Державина Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней № 1

Лечение ран, нагноений, инфекций всех видов и локализаций - основная задача хирургии С. С. Юдин

Рана (vulnus) – Нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов

Классификация ран: n 1. По причине повреждения – – – Операционные (асептические) Случайные Боевые

2. По характеру повреждения и виду травмирующего агента n n n n n Резанные Колотые Рубленные Ушибленные Размозженные Рваные Укушенные Огнестрельные Отравленные Смешанные

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким ( лезвием, штык, шило, игла).

• Ушибленная рана – vulnus contusum • Размозжённая рана – vulnus conquassatum • Рваная рана – vulnus laceratum • Рубленая рана – vulnus caesum

УКУШЕННАЯ РАНА – VULNUS MORSUM

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА – VULNUS SCLOPETARIUM А - зона раневого дефекта (раневой канал) В - зона контузии (первичный травматический некроз) С - зона молекулярного сотрясения (вторичный некроз) D - направление полета ранящего снаряда

CМЕШАННАЯ РАНА – VULNUS MIXTUM объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рваноушибленные и др.

По степени инфицированности: n n Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики. Бактериально-загрязнённые – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 105 на 1 г ткани). Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др. ), но без выраженного некротического и экссудативного компонента. Гнойные – раны с выраженным инфекционновоспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома.

По отношению к полостям тела: n n Проникающие – раневой канал проникает в какуюлибо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, полость черепа). Соответственно, неотъемлемым признаком проникающей раны является повреждение париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава или твердой мозговой оболочки. Осложнения проникающей раны: на момент получения травмы – пневмо- и гемоторакс, повреждение внутренних органов, сосудов и др. ; отдаленные – эмпиема плевры, перитонит, гнойный менингит, артрит и др. Непроникающие

По анатомической локализации раны. Глова Шея Грудь Живот Таз Конечности По числу одновременно нанесенных ранений Одиночные раны Множественные раны

По характеру раневого канала Ø слепые Ø касательные Ø сквозные

Фазы раневого процесса Заживление ран происходит либо за счёт регенерации повреждённых тканей (эпителий, соединительная, костная ткань), либо за счёт заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью, т. е. – репарации. Классификация М. И. Кузина и соавт. 1981 n I. Фаза воспаления (1 – 5 день). а) фаза сосудистых изменений б) фаза очищения раны от некроза n II. Фаза регенерации (6 – 14 день) n III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 дня).

Классификация И. Г. Руфанова (1957 г. ) n n а) фаза гидратации (соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина); б) фаза дегидратации (соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).

Виды заживления ран n 1. Заживление первичным натяжением. n Заживление происходит в короткие сроки (6 – 8 суток) сращением краёв раны (обычно операционной) без видимой промежуточной ткани т. е. линейным рубцом если: зона повреждения небольшая; края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами), или отстоят не более чем на 10 мм друг от друга в ране отсутствует инфекция (или её уровень ниже 105 микробных тел на 1 г ткани) нет гематом нет очагов некроза нет инородных тел состояние больного удовлетворительное n n n n

Виды заживления ран 2. Заживление под струпом 3. Заживление вторичным натяжением n n n микробное загрязнение больше 105 микробных тел на 1 г ткани значительный дефект кожных покровов (больше 1 см) инородные тела и гематомы некротические ткани тяжёлое состояние больного (анемия, дистрофия, гиповитаминоз, иммунодефицитные состояния и т. д. )

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Лечение ран n n n Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки. Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки. Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (санация раны), обеспечение достаточного белкового питания.

Лечение асептических (операционных) ран. n Во время операции: n n бережно обращаться с тканями тщательно производить гемостаз тщательно сопоставлять края перед наложением швов. n В послеоперационном периоде: n адекватное обезболивание профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за функционированием дренажей) ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые физиотерапевтические процедуры) ранняя активизация больных коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса и др. ) n n n

Первая помощь при ранах на догоспитальном этапе q q Остановка кровотечения q q Дезинфекция кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, хлоргексидин, йодопирон, бриллиантовый зелёный). Удаление свободно лежащих некротических тканей, удаление крупных инородных тел. Наложение асептической повязки. При открытом пневмотораксе-герметизирующая повязка. При выпадении внутренних органов их не вправляют в брюшную полость; круговая асептическая повязка Транспортная иммобилизация q q q При профузном артериальном или венозном кровотечении – кровоостанавливающий жгут или давящая повязка.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны- основное в лечении инфицированных ран. Цель- удаление поврежденных и загрязненных тканей, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции Этапы пхо: § § Рассечение раны и ревизия раневого канала. Иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Гемостаз. Восстановление анатомической целостности органов и тканей. Ранняя пхо– первые 24 часа после ранения Отсроченная пхо – 24 -48 часов после ранения Поздняя пхо- спустя 48 часов после ранения. Края раны не иссекаются.

ПХО Показания – наличие глубокой случайной раны. Противопоказания – терминальное состояние, шок. ПХО не подлежат: n n n - поверхностные раны и ссадины; - множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения; - небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм; - мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др. ); - сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.

Ушивание ран n n n n n а) наглухо (редко) - если рана резаная, отсутствуют видимые загрязнения, находится на верхних конечностях, туловище, шее; б) с дренированием раны (наиболее частое завершение операции) – во всех случаях, когда сохраняется риск развития инфекции; в) рану не зашивают если она: обильно загрязнена землёй; имеет большое количество нежизнеспособных тканей; локализуется на нижних конечностях; огнестрельная или укушенная; отсроченная или поздняя ПХО получена пациентом пожилого возраста, страдающего сахарным диабетом, анемией, иммунодефицитом, кахексией и т. д.

Виды швов n n n Первичные швы - накладывают сразу после завершения операции. Первично-отсроченные швы - накладывают до развития грануляционной ткани (до 5 – 7 суток после пхо). Провизорные - накладывают сразу после операции, но нити завязывают после стихания воспалительного процесса (1 – 5 сутки). Вторичные швы - накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением (заживление по “типу первичного натяжения”) а) ранние вторичные швы накладывают на 8 – 15 сутки, б) поздние вторичные швы накладывают после 14 суток, в асептических условиях после иссечения рубцовых краёв раны.

Местное лечение ран по фазам раневого процесса. 1. ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ: а. Раневой некролиз. - Протеолитические ферменты и ферментсодержащие перевязочные средства (трипсин, химопсин, коллагеназа краба протеаза С и др. ) Протогентин (протеаза С+ гентамицин и эритрм. ) - УЗ-кавитация; обработка пульсирующей струей антисептика б. Эвакуация раневого отделяемого. - гипертонический 10% раствор хлорида натрия - проточно-аспирационная система дренирование ран - сорбенты: целесорб, альгипор, гелевин в. Подавление инфекции. - антисептики: 1% диоксидин, 1% йодовинол и йодопирон, суль йодопирон, 0. 01% мирамистин - антибиотики на коллагеновой основе: (гентацикол) - многокомпонентные мази на ВОДОРАСТВОРИМОЙ основе: левомеколь, левосин, диоксидиновая мазь 5%

Местное лечение ран по фазам раневого процесса. 2. ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ а. Подавление инфекции+ защита грануляций - мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, линкомициновая 2%, аргосульфан гель2%, фузидина 2% гель - аэрозоли: цимизоль, гентазоль - полимерные раневые покрытия: дигиспон А (коллаген+гелевин+диоксидин+анилокаин) альгикол-ФА (коллаген+ альгинат+ фурагин+анилокаин) “Воскопран” (пчелиный воск+прополис+ вит. Е) б. Защита грануляций - масла: облепиховое, шиповника. -гидроколлоиды: галагран, галактон 3. ФАЗА ОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА И ЭПИТЕЛИЗАЦИИ солкосериловая мазь, индиферентные мази

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ