Раны и раневая инфекция 1 Определение и классификация

Раны и раневая инфекция 1. Определение и классификация ран. 2. Понятие о раневом процессе. 3. Методы оценки течения раневого процесса. 4. Лечение ран.

определение и классификация ран Раной называется нарушение целостности тканей, возникшее в результате их механического повреждения.

определение и классификация ран Наиболее распространенной и полной является классификация, предложенная Кузиным М. И. и Костюченком Б. М. в 1990 г.

определение и классификация ран по характеру нанесения: хирургические, боевые, травматические. В зависимости от вида оружия и механизма ранения: резанные колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные, скальпированные, огнестрельные (пулевые, осколочные).

определение и классификация ран l по характеру раневого канала: сквозные, касательные, слепые. l По отношению к полостям тела: проникающие, непроникающие, с повреждением внутренних органов и без их повреждения.

определение и классификация ран l в зависимости от повреждения мягких тканей: ранения мягких тканей, ранения костных тканей (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, ранения сухожилий. l Сочетанные раны: при повреждении нескольких органов в одной анатомической области.

определение и классификация ран l По локализации: ранения головы, шеи и тд. l В зависимости от наличия и степени раневой инфекции: асептичные, условно асептичные, бактериально загрязненные, инфицированные, гнойные.

определение и классификация ран Существует множество классификаций и схем деления ран на различные типы. Однако, наиболее значима временная характеристика, а именно деление ран на острые и хронические раны. l Хронической раной принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации. l

определение и классификация ран причины образования хронических ран: l l l l Повторяющаяся травма Диабетическая полинейропатия Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей Заболевания крови (полицитэмия, лейкемия, тромбоцитопения, серповидно клеточная анемия…) Системные заболевания соединительной ткани Липоидный некробиоз l Эмболии l Болезнь Бюргера l Злокачественные опухоли (Саркома Капоши, меланома, базально клеточная карцинома, метастазы…) l Микозы l Лекарственные реакции l Пиодермия l Недостаток витамина В 12 …

Понятие о раневом процессе Для лучшего понимания патогенетической и физиологической ценности применения коллагеновых препаратов в лечении ран необходимо иметь четкое представление о биологических процессах, происходящих в ране от момента ее получении, до ее заживления.

Понятие о раневом процессе l Совокупность биологических процессов, последовательно и закономерно происходящих в ране при ее заживлении называется раневым процессом.

Понятие о раневом процессе Успешное лечение ран не возможно без понимания патогенеза раневого процесса. Ведь независимо от вида раны и механизма ее получения интимные механизмы заживления идентичны, хотя и могут варьировать в незначительной степени. l Течение раневого процесса проходит 3 фазы l

Понятие о раневом процессе l Фаза экссудации Экссудативная (воспалительная) фаза начинается с момента получения травмы и длится не более 3 4 дней при не осложненном течении раневого процесса. В первые минуты после ранения сосудистые и тканевые механизмы направлены на остановку кровотечения.

Понятие о раневом процессе l Фаза экссудации l В результате повышенной экссудации из расширенных сосудов в интерстициальное пространство поступает плазма, что в свою очередь приводит к миграции в область раны клеточных элементов (нейтрофильные гранулоциты и макрофа ги). Как известно основной механизм этих клеток в подавлении инфекции фагоцитоз. Однако, помимо этого, происходит выброс большого количества медиаторов воспаления. Причем доминирующую роль в этом процессе играют макрофаги.

Понятие о раневом процессе l Фаза экссудации Спустя примерно 2 4 часа после ранения в рамках воспалительных реакций начинается миграция в об ласть раны лейкоцитов, которые осуществляют фагоцитоз детрита, чужеродного материала и микроорганизмов. В начальной фазе воспаления преобладают нейтрофильные гранулоциты, которые выделяют в рану различные способствующие воспалению вещества, так называемые цитокины (TNF a и интерлейкин), фагоцитируют бактерии, а также выделяют расщепляющие белки ферменты (протеазы), которые разрушают поврежденные и мертвые компоненты внеклеточного матрикса.

Понятие о раневом процессе Фаза экссудации Спустя примерно 24 часа в область раны прибывают моноциты. Они дифференцируются в макрофаги, которые осуществляют процесс фагоцитоза, а также оказывают решающее воз действие на ход процесса секреции цитокинов и факто ров роста. l Гной это тканевой детрит и заполненные им фагоциты. Фагоцитоз может быть полным только в присутствии кислорода. l

Понятие о раневом процессе Фаза пролиферации По стиханию воспаления (3 4 день) в ране начинают преобладать пролиферативные процессы, направленные на восстановление сосудистой системы и выполнение раны грануляциями. Неповрежденные фибробласты используют фибриновую сеть сгустка крови, образовавшегося в экссудативную фазу, в качестве матрикса. Уже выделенные цитокины и факторы роста стимулируют миграцию и пролиферацию клеток, ответственных за образование новых сосудов и тканей.

Понятие о раневом процессе Фаза пролиферации Неоангиогенез начина ется от интактных кровеносных сосудов у края раны. В результате стимуляции факторами роста клетки эпите лиального слоя, выстилающего кровеносные сосуды (называемого в этом случае эндотелием), приобретают способность разрушать свою базальную мембрану, мобилизовываться и мигрировать в окружающие рану ткани и сгусток фибрина. В ходе дальнейших клеточных делений они образуют там трубковидное образование, которое снова делится на своем конце, имеющем вид почки. Отдельные сосудистые почки растут по направлению друг к другу и соединяются, образуя капиллярные сосудистые петли, которые в свою очередь продолжают ветвиться до тех пор, пока они не наткнутся на более крупный сосуд, в который могли бы впадать.

Понятие о раневом процессе Фаза пролиферации После образования новых сосудов, рана начинает выполнятся грануляционной тканью. Основную роль в ее постройке играют фибробласты, за счет выработки коллагена, волокна которого придают ткани прочность и протеогликана основного вещества внеклеточного пространства. l Веретенообразные фибробласты происходят преимущественно из местных тканей. Они привлекаются по механизму хемотаксиса. Питательным субстратом для них служат аминокислоты, которые образуются при разрушении кровяного сгустка макрофагами. l

Понятие о раневом процессе Фаза пролиферации Одновременно фиброкласты используют возникшую при свертывании крови фибриновую сеть как матрицу для строительства коллагена. По мере роста коллагеновых структур фибриновая сеть разрушается, перекрытые сосуды снова открываются. Этот процесс, управляемый ферментом плазмином, называется фибринолизом. l Грануляционную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань или же как орган, который «окончательно» закрывает рану и служит «ложем» для последующей эпителизации. После выполнения этих функций она постепенно превращается в рубцовую ткань. l

Понятие о раневом процессе Фаза эпителизации Примерно между 6 м и 10 м днями начинается вызре вание коллагеновых волокон. Рана стягивается, грану ляционная ткань становится все более бедной водой и сосудами и преобразуется в рубцовую ткань. После этого эпителизация завершает процесс заживления раны. Этот процесс включает формирование новых клеток эпидермиса за счет митоза и клеточной мигра ции преимущественно от краев раны.

Понятие о раневом процессе l Фаза эпителизации l Стягивание раны за счет приближения друг к другу не разрушенных областей ткани ведет к тому, что область «неполной репарации» делается как можно меньшей, а рана спонтанно закрывается. Этот процесс тем эффек тивнее, чем больше подвижность кожи относительно подлежащих тканей. Закрытие раны кожей знаменует завершение процесса заживления, причем процессы эпителизации теснейшим образом связаны с грануляцией раны. Эпителизация, идущая от края раны, начинается немедленно с момента нарушения целости эпидермиса. Оторванные друг от друга эпители альныеклетки за счет активных амебовидных движений, напоминающих движения одноклеточных, ползут навстречу другу, пытаясь закрыть разрыв. Однако это удается только в случае поверхностных ран. При всех других ране ниях кожи миграция эпителия края раны связана с запол нениемтканевого дефекта грануляционной тканью, так клетки эпителия не проявляют никакой тенденции спус катьсяв углубление или раневой кратер они могут ползти только по ровной, плоской поверхности. l l

Особенности течения раневого процесса в хронических ранах За последние годы накоплен огромный материал по патофизиологии раневого процесса. Так, было обнаружено фенотипическое изменение клеток краевой зоны хронических ран, выражающееся в их ареактивности к действию цитокинов и факторов роста, а так же снижение их митотической активности. Экссудат, продуцируемый фенотипически измененными клетками, ингибирует пролиферацию и функциональную активность кератиноцитов и фибробластов и содержит металлопротеазы, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс. Фибробласты культивированные из хронических ран являются стареющими, отличаются низкой пролиферативной активностью и не чувствительны к действию цитокинов, включая тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста б 1. Нарушено образование экстрацеллюлярного матрикса. l Наличие клеточного детрита, некротических тканей и бактериальных токсинов ведет к пролонгации воспаления и повышенной выработке цитокинов макрофагами и нейтрофилами, результатом чего является активация макрофагов и фибробластов. В конечном итоге последние вырабатывают избыточное количество матриксных металлопротеаз (ММП). Многочисленные исследования показали, что в отличие от острых ран в экссудате хронических ран концентрация протеаз чрезвычайно высока. Матриксные металопротеазы представляют собой семейство цинк зависимых эндопептидаз. ММП 1, 8, 13 и 18 (коллагеназы) высокоспецифичны и расщепляют тройную спираль волокон коллагена, вызывая его денатурацию, после чего коллаген становится уязвимым для действия других протеаз, в частности желатиназ (ММП 2 и ММП 9). l

Особенности течения раневого процесса в хронических ранах Таким образом, комплексное действие протеаз приводит к полному разрушению белковых компонентов (коллагена и др. ) экстрацеллюлярного матрикса и эндогенных факторов роста. l Правильная регуляция протеолитической активности ферментов является необходимым компонентом нормального заживления ран, так как любой дисбаланс в системе регуляции может вести к формированию длительно незаживающей раны. Патологически повышенная концентрация протеаз нарушает баланс в сторону преобладания деструктивных процессов, поддерживая рану в фазе воспаления. Высокая протеолитическая активность ферментов в ране приводит к инактивации важных факторов роста, способствующих ее заживлению. Исследования Alper с соавт. и He с соавт. подтвердили, что в хронических ранах катаболические процессы преобладают над анаболическими. Так, было показано, что пролиферация клеток кожи в культуре ингибируется при добавлении экссудата хронических ран, а экссудат из острых ран, напротив, стимулирует клеточную пролиферацию. Таким образом, хронический раневой процесс может рассматриваться как дисбаланс между образованием тканей под действием факторов роста и их деструкцией, опосредованной действием протеаз. l Все выше сказанное позволяет заключить, что для обеспечения заживления хронической раны важно устранить имеющийся дисбаланс и создать условия, близкие к тем, которые существуют в острой ране. l

Особенности течения раневого процесса в хронических ранах l l 1) нарушение коллагенообразования и снижение числа сосудов грануляционной ткани, тяжелые острые изменения микроциркуляторного русла (плазматическое пропитывание, некроз стенок, острый васкулит с лейкоцитарной инфильтрацией стенок, тромбоз), 2) значительное замедление и нарушение созревания грануляционной ткани, дистрофические (нарушенное строение пучков коллагена, миксоматоз, гиалиноз, фрагментация), некротические изменения и появление очагов нагноения ее и зрелой соединительной ткани, тяжелые острые изменения микроциркуляторного русла, 3) распространение гнойного воспаления по глубоким слоям дермы, подкожной клетчатки с последующим некрозом эпидермиса и верхних слоев дермы и изъязвлением, 4) не происходит формирования лейкоцитарного вала – отграничивающего воспаления, а лейкоцитарная инфильтрация диффузная, в отдельных случаях – недостаточная, слабо выраженная в очагах некроза с крупными колониями бактерий, нарушение отграничения очага некроза от окружающих тканей.

Методы оценки течения раневого процесса Для оценки течения раневого процесса необходимо учитывать клиническую картину, данные лабораторных исследований, результаты бактериологического и цитологического исследования.

Методы оценки течения раневого процесса При оценке клинической картины необходимо обращать пристальное внимание на динамику болевого синдрома, температурную реакцию. При макроскопической оценке раны всегда следует учитывать характер изменений кожи вокруг раны, ее цвет, локальную температуру, вид раневой поверхности, количество и характер экссудата.

Методы оценки течения раневого процесса l Измерение площади раны в динамике l Одним из наиболее распространенных способов предложила Л. Н. Попова еще в 1947 году. Суть методики в отображении контуров раны на целлофановой пленке с последующим переносом изображения на миллиметровую бумагу и расчетом площади раны.

Методы оценки течения раневого процесса l Измерения повторяются через определенные промежутки времени и затем вычисляют процент уменьшения раны по формуле: S= (S 1 Sh)х100/S 1 хt Где S площадь раны; S 1 величина площади раны при предшествующем измерении; Sh величина раны в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерениями. Нормальному течению эпителизации соответствует суточное уменьшение площади раны не менее 4%.

Методы оценки течения раневого процесса l лабораторное исследование показателей периферической крови. содержанию лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ

Методы оценки течения раневого процесса l До настоящего времени признается информативным метод определения лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф Калива: ЛИИ= (4 Ми+3 Ю+2 П+с)(Пл+1)/(Л+Мо)(Э+1) l Где Ми миелоциты; Ю – юные; с сегментоядерны нейтрофилы; П палочкоядерные лимфоциты; Пл плазматические клетки, Л лимфоциты, Мо моноциты; Э – эозинофилы. l Нормальные значения ЛИИ 1, 0 0, 5. При ЛИИ 3 и выше может свидетельствовать о генерализации инфекционного процесса.

Методы оценки течения раневого процесса l бактериологическое исследование Позволяет количественно и качественно определить патогенов, вегетирующих в ране и с учетом этого скоррегировать антибактериальную терапию. Так же важно и количественное определение микроорганизмов в ране. Принято считать , что обсемененность раны ниже 105 неопасно в плане генерализации инфекционного процесса

Методы оценки течения раневого процесса l Цитологическое исследование включающее в себя изучение характера микрофлоры, лейкоцитов, гистиоцитов, фагоцитоза, клеток соединительной ткани, процессов эпителизации. l В зависимости от соотношения клеточных элементов в ране принято выделять 5 типов цитограмм.

Методы оценки течения раневого процесса 1. (некротический) – преобладает детрит, фрагменты разрушенных нейтрофилов, микрофлора, отсутствие клеточных реакций и фагоцитоза.

Методы оценки течения раневого процесса 2. (дегенеративно воспалительный) – признаки воспалительного процесса, начинающийся фагоцитоз (незавершенный, дегенеративный), большое количество нейтрофилов в состоянии деструкции.

Методы оценки течения раневого процесса 3. (воспалительный) нейтрофилы средней степени сохранности составляют до 90%, уменьшается количество микрофлоры за счет фагоцитоза (преимущественно завершенного).

Методы оценки течения раневого процесса 4. (воспалительно регенераторный) – нейтрофилы уменьшаются до 60 70%. 20 30% клеток представлено лимфоцитами, фибробластами и макрофагами (5 10%).

Методы оценки течения раневого процесса 5. (регенераторный) нейтрофилы 40 50%, резкое увеличение молодых клеток соединительной ткани. Начинается активная краевая эпителизация.

Методы оценки течения раневого процесса Первые три типа цитограммы соответствуют 1 стадии раневого процесса. 2 стадии более соответствует 4 5 тип.

лечение ран l Лечение ран следует подразделять на хирургическое и общее. Последнее подразумевает лекарственную терапию, включающую в себя назначение антибактериальных, десенсибилизирующих, иммунокоррегирующих и других препаратов. Однако остановимся подробнее на хирургических аспектах.

лечение ран l В фазу воспаления хирургическая активность должна быть направлена на максимально радикальную обработку гнойного очага – широкое вскрытие и дренирование, некрэктомию в пределах здоровых тканей, удаление инородных тел, вскрытие и дренирование карманов и затеков.

лечение ран При радикально выполненной операции на рану накладывают первичные швы, сочетая их, как правило, с дренированием последней. l Доступ при ПХО должен быть выбран таким образом, с учетом топогрфо анатомических особенностей, что бы облегчить в последующем закрытие дефекта и обеспечить максимальный косметический эффект. l

лечение ран l Однако не всегда удается радикально выполнить первичную хирургическую обработку раны. l Это связано с сильным загрязнением раны, наличием множества мелких инородных тел, высокой микробной контаминацией, ишемией тканей и т. д. В таких случаях рана ведется открытым способом и заживает вторичным натяжением.

лечение ран l. В настоящее время широко распространена так называемая концепция обработки дна раны (Wound Bed Preparation). Именно обработка дна раны способствует переводу хронической раны в состояние острой и лежит в основе активации эндогенных процессов регенерации тканей.

лечение ран l Необходимость подобной агрессивной обработки диктуется целым рядом причин. Прежде всего, наличие некротических тканей и пленки фибрина является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений. Кроме того, клеточные линии, находящиеся в крае хронической раны, претерпевают фенотипическую трансформацию, ведущую к нарушению процессов регенерации. В настоящее время появились новые высоко технологичные перевязочные материалы, без сомнения, применение которых способствует ускорению заживления хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны мало эффективно.

лечение ран l Другая проблема, с которой часто приходится сталкиваться в фазу воспаления – это обильная экссудация. Данная проблема решается использованием перевязочных материалов и средств, обладающих максимальной сорбционной способностью. Последними являются средства на кальций альгинатной основе

лечение ран l Отдельно стоят перевязочные материалы с серебром. Серебро оказывает выраженный бактерицидный эффект, проявляет бактерицидный эффект в отношение широкого спектра патогенов, включая метициллин и ванкомицин резистентные штаммы бактерий

лечение ран l В пролиферативную фазу перед хирургом возникают новые задачи. Наравне с очищением раны необходимо обеспечить защиту появляющимся грануляциям, предотвратить высыхание раны. Для этого применяют современные атравматичные перевязочные материалы, биологически активные и стимулирующие раневые покрытия. Выполнение этих условий позволяет в кротчайшие сроки закрыть дефект тканей одним из имеющихся в арсенале врача методов.

лечение ран l Наиболее распространенным и эффективным способом по праву можно считать аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом. Метод достаточно прост и позволяет закрывать обширные плоские раны.

лечение ран l При небольшой ране расположенной в области с хорошо развитой клетчаткой возможна пластика местными тканями. l Кроме того, рана может быть закрыта различными видами швов.

лечение ран Виды хирургических швов l При отсутствии уверенности в полноценности хирургической обработки раны применяют первичные отсроченные швы, которые затягивают на 4 5 сутки. l ранние вторичные швы накладываются в сроки до 2 недель и не требуют иссечение краев раны l поздние вторичные швы – накладываются позднее 2 недель. перед наложением иссекаются рубцовые ткани по краям раны.

лечение ран l Глубокие раны, особенно в функционально значимых областях (как правило, конечности и раны в проекции крупных суставов), требуют более трудоемких способов устранения раневых дефектов. Сюда относятся пластики полнослойным кожным лоскутом на постоянной или временной питающей ножке в различных модификациях.

лечение ран l. В фазу пролифирации так же активно начинают применяться препараты на основе коллагена. К ним и относится КОЛЛОСТ l КОЛЛОСТ применяли для закрытия раневых дефектов в комплексном лечении больных с осложненными формами СДС

лечение ран Пролечено 15 человек. В 8 случаях имели место обширные раневые дефекты тыльной и подошвенной поверхностей стоп после вскрытия и дренирования некротических флегмон, в 2 случаях остеомиелит фаланг пальцев и у 5 пациентов трофические язвы подошвенной поверхности стоп в проекции головок плюсневых костей.

лечение ран l Пациентам, после перехода раневого процесс а в фазу репарации, выполняли аппликации мембраны коллост на плоскостные раны, тампонаду свищевых ходов пломбами в виде шариков и жгутиков при остеомиелитах, а так же вводили гель в края и поверхностные слои трофических язв в проекции головок плюсневых костей.

лечение ран Полностью закрыть раневой дефект на стационарном этапе лечения удалось у 12 пациентов, в том числе у 2 больных с остеомиелитом фаланг пальцев.

Спасибо за внимание