Ранняя реабилитация постинсультных больных Подготовила интерн кафедры нервных

Ранняя реабилитация постинсультных больных Подготовила интерн кафедры нервных болезней и восстановительной медицины ФПДО с курсом психического здоровья Александрова Любовь Сергеевна

Основные проблемы пациента, перенесшего церебральный инсульт Дефицит функций Активность Парез, нарушение когнитивных функций Участие Невозможность самообслуживания Нетрудоспособность, невыполнение своей социальной роли

Определение Медицинская реабилитация – это комплексный процесс, целью которого является свести к минимуму функциональные последствия инсульта и негативного влияния инсульта на жизнь больного и ухаживающих за ним лиц; увеличить степень самостоятельности больного.

Двигательный акт Физический компонент Когнитивный компонент Адекватное общение больного с окружающей средой

Механизмы • Механизм истинного восстановления ( «пробуждение» функционально неактивных нервных элементов) • Механизм компенсации, регенерации нервной ткани (стимулирование пластичности ткани мозга, в основе которой «полифункция» нейрона)

Цели ранней реабилитации • Предупреждение развития неправильных двигательных навыков • Учить пациента не использовать здоровую половину тела для компенсации утраченных функций пораженной половины

Главная задача реабилитационного лечения • – – – – Предупредить формирование патологической детерминанты: недостаточность тормозных механизмов функциональная активизация структур, вышедших из-под супраспинального контроля образование порочного круга, усиливающего возбуждение дедифференциация тканей, контролируемых очагом повреждения денервация деафферентация утрата должной функции мышцы утрата должной функции нейрона и/или синапса, что дезрегулирует процессы сокращения-расслабления в мышце, а также нейротрофические влияния

Факторы, влияющие на восстановление • Качество реабилитационного лечения (в больнице и дома). 1 -я неделя после инсульта - критическая! • Мотивация пациента и семьи. • Возраст. • Несвоевременное лечение.

Стационарная реабилитация оказывается на следующих уровнях: • ПИТ (в острейшем периоде) • Палата ранней реабилитации отделения ОНМК • Реабилитационное отделение стационара (включая дневной стационар) • Специализированные реабилитационные центры для продолженной реабилитации

Основные принципы • Раннее начало (начиная с ПИТ) – предотвращение развития контрактур и пролежней • Мультидисциплинарный подход (непрерывность, адекватность, комплексность мероприятий) • Преемственность на этапах реабилитационного процесса • Индивидуальный характер построения программы реабилитации • Активное участие самого больного и его близких

Мультидисциплинарная бригада состоит: • • • Невролог Кинезиотерапевт (врач ЛФК) Физиотерапевт Инструктор-методист по ЛФК Нейропсихолог Логопед-афазиолог Психиатр Психолог Эрготерапевт (бытовой реабилитолог) Медицинские сестры, обученные приемам реабилитации По возможности • Социальный работник • Диетолог • В качестве постоянного консультанта выступает кардиолог

Принцип постановки бригадных целей реабилитационной мультидисциплинарной бригады Идентификация проблемы пациента Долгосрочная цель Краткосрочная цель План действия Повторная оценка Новая цель и план Заключительная оценка эффективности проведенной работы

Принципы целевого планирования • Обязательное привлечение самого пациента и его родственников (обучение) • Конкретность определяемых целей • Участие всех специалистов бригады при постановке цели

Ежедневный совместный обход Реабилитационный диагноз Индивидуальная реабилитационная программа Оценка эффективности проводимых мероприятий

При составлении программы нужно учитывать: • • • Восстановление движений происходит от центра к периферии, от проксимальных отделов к дистальным Все движения пострадавших конечностей следует выполнять в следующей последовательности: пассивные движения→поддерживаемые активные движения→просто активные движения→упражнения с сопротивлением (для выпрямления конечности). Обеспечение последовательности выполнения ряда упражнений (подобно развитию двигательных навыков у младенцев). • Поощрение пациента к выполнению рутинных повседневных действий (достижение максимальной бытовой независимости). • Сосредоточение внимания в конце программы реабилитации на контролируемых движениях кисти.

Базовые составляющие комплексных программ ранней медицинской реабилитации • • • Лечение должно соответствовать возможностям конкретного пациента Освоение унифицированности двигательных режимов Дальнейшая вертикализация пациента • Обучение бытовым навыкам (функциональная независимость и активность) • Тренировка (от простого к сложному) • Логопедические занятия • Коррекция головокружения и нарушений равновесия • Обязательна направленная психотерапевтическая работа!

Направленная психотерапевтическая работа • Дифференцированная психофармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, т. д. ) • Различные приёмы психотерапии (направленные на коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей).

Шкалы, тесты оценки активности в повседневной жизни (оценка эффективности проводимых мероприятий) • NIHSS (шкала инсульта национального института здоровья, 1989) • MRS (модифицированная шкала Рэнкина) • BI (индекс Бартел, 1955) • Индекс мобильности Ривермид (1991)

Лечебные мероприятия, направленные на снижение повышенного мышечного тонуса Коррекция и восстановление вегетативного обеспечения Лечебные мероприятия, направленные на восстановление речевой функции и акта глотания Лечебные мероприятия, направленные на восстановление амплитуды и точности движений Лечебные мероприятия, направленные на профилактику контрактур Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию дисфункции тазовых органов Лечебные мероприятия, направленные на восстановление праксиса и гнозиса Лечебные мероприятия, направленные на создание благоприятного эмоционального фона пациента Лечебные мероприятия по подготовке к социальной и бытовой адаптации Коррекция реактивных состояний и иных патопсихологических нарушений Обучение родственников правилам ухода и наблюдение за пациентом, перенесшим ОНМК

Восстановление движений • Правильное позиционирование (это придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания) • и Ранний уход.

Первые дни после инсульта • Профилактика пневмонии: 1) 2) Поворачивать лежачего больного каждые 2 часа Присаживать на несколько минут с подкладыванием подушек под спину Дыхательная гимнастика Проветривание помещения Контроль термометрии 2 -3 раза в день 3) 4) 5) • • • Профилактика пролежней Профилактика инфекций мочевыводящей системы Адекватный водный баланс, зондовое кормление Профилактика ТЭЛА и тромбоза вен нижних конечностей Контроль АД через 3 -4 часа

Главные принципы позиционирования • ü ü ü Наибольшее значение имеют положение плеча и бедра: Конечности должны быть вытянуты Рука суппинирована Нога пронирована • Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек. • Поддержка всех сегментов тела. • Бережное отношение к плечу паретичной руки. • «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Положение лёжа на спине ü Голова пациента должна находиться по средней линии. ü Туловище на поражённой стороне вытянуто. ü Паретичное плечо поддержано подушкой (2– 3 см высотой). ü Под больной ягодицей с поражённой стороны находится плоская подушка (1, 5 – 2 см). ü «Больная» нога не развёрнута кнаружи. ü Ничего не класть в руку (на ладонь). ü Следить, чтобы стопа ни во что не упиралась.

Положение лежа на здоровом боку ü Голова пациента находится на одной линии с туловищем. ü Пациент лежит полностью на боку, а не повёрнут на ¼. ü Тело не изогнуто. ü Поражённое плечо вынесено вперёд, рука поддержана по всей длине. ü Кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки. ü Ничего не класть в «больную» руку, стопа ни во что не упирается.

Положение на «больном» боку ü «Больное» плечо вынесено вперёд. ü «Больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе. ü Не класть ничего в «больную» руку или на ладонь. ü «Больная» стопа ни во что не упирается. ü Голова находится на одной линии с туловищем.

Положение больного на спине в постели с приподнятым изголовьем (фаулерово положение) • Пациент с ишемическим инсультом (при лёгком и средней тяжести течении болезни) может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья не более 30º) на 15– 20 мин по 3 раза в день уже в первые сутки заболевания. • Пациент сидит ровно. • Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. • Плечо выносится вперёд и поддерживается подушкой. • «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. • Кисть не свисает. • Нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с поражённой стороны подкладывается плоская подушка 1, 5 – 2 см толщиной). • «Больная» нога не развёрнута кнаружи.

Положение сидя • Пациент сидит ровно. • Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. • «Больная» рука находится на столешнице, локоть не свисает. • Нет перекоса таза. • Бёдра полностью поддерживаются сиденьем. • «Больная» нога не развёрнута кнаружи. • Стопы полностью стоят на полу. • Сегменты нижних конечностей расположены примерно под углом 90º.

Осторожно, плечо! Подвывих головки плечевой кости При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку!!!

Расширение объема двигательной активности 1. Начало с пассивных движений (поддержание «образа движения» для восстановления восходящих информационных потоков). 2. Пассивные движения должны выполняться медленно и осторожно. 3. В 1 -ые дни после инсульта работать с плечевым и бедренным суставами. 4. При выполнении пассивных движений постоянно поддерживать правильное позиционирование ( «антиспастическая позиция» ). 5. Обучать пациента самостоятельному выполнению необходимого объема движений парализованной конечностью.

Необходимые условия в реабилитационном процессе • Антиспастическое положение • Многократное повторение движений • Выполнение всех упражнений поочередно обеими руками

Специализированные тренажеры

Необходимо стимулировать органы чувств • Подходить к пациенту всегда с больной стороны • Прикроватный столик со стороны поражения • Для стимулирования слуха и зрения разговаривать с пациентом с пораженной стороны • Комната должна быть теплой и светлой • Минимизировать источники шума и всяких эмоциональных стрессов

Интегрированный подход к лечению Сенсорные раздражители (слуховые, зрительные, поверхностного и глубокого давления) Короткие, четкие команды Взгляд обращен к ассистенту Поддержка руками ДВИЖЕНИЕ Генерация сенсорных импульсов для формирования представления о расположении мышц и суставов (проприоцептивная чувствительность)

Проведение занятий медицинского персонала с родственниками пациента по следующим темам: • Специфика ухода, методы наблюдения и самонаблюдения за состоянием здоровья для пациентов с остаточными явлениями ОНМК. • Особенности диеты и питьевой режим пациентов с остаточными явлениями ОНМК. • Оказание первой помощи пациентам с остаточными явлениями ОНМК. • Особенности общения с пациентами с изменениями личности.

Результаты применения ранней реабилитации • 60% больных к концу первого года после перенесенного инсульта не нуждаются в посторонней помощи, полностью обслуживают себя, работают по дому. • 20% требуется помощь при выполнении лишь сложных задач (например, пользование ванной). • 15% зависимы от окружающих. • Только 5% полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном уходе. • 30% больных работоспособного возраста могут вернуться к своей работе.

Заключение • • Ранняя реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, проводимая при участии специалистов МДБ, способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций, увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации пациентов. Применение программы психосоциальной реабилитации для больных и психотерапевтической работы с персоналом неврологического отделения стационара, близкими, социально значимыми для пациентов людьми, повышает эффективность восстановительного лечения пациентов после перенесенного церебрального инсульта.

Спасибо за внимание!