РАННЯЯ ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

РАННЯЯ ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ, ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА Запорожченко Б. С. , Бородаев И. Е. , Вилюра О. В. , Муравьев П. Т. , Шевченко В. Г. Одесский государственный медицинский университет Одесский областной медицинский центр Донецк - 2009

Актуальность проблемы • Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости развивается более чем у 90% больных • В структуре всей кишечной непроходимости, спаечным процессом обусловлено более чем 60% всех случаев заболевания • После оперативного лечения осложнений спаечной болезни, рецидив заболевания составляет более 30% • Летальность при спаечной кишечной непроходимости составляет 15 -30%

Частота возникновения РОСКН по данным материала клиники (2000 -2009 г. г. ) Количество выполненных Количество больных с операций на органах развившейся РОСКН брюшной полости 8862 59 % 0, 7 %

Сроки развития РОСКН у больных, оперированных на органах брюшной полости Кол-во больных Сутки

Частота развития РОСКН при различных заболеваниях органов брюшной полости Заболевание Операция Количество больных Количество осложнений % Острый аппендицит Аппендэктомия 2842 13 0, 45 Острый холецистит ХЭ и ЛХЭ 2614 4 0, 19 Острый деструктивный панкреатит Программированная релапаротомия 428 2 0, 5 Перфоративная язва ДПК Ушивание язвы. Ваготомия. Пилоропластика. 276 4 1, 4 Язвенное кровотечение Ваготомия, экстериоризация язвы 269 2 0, 7 Ущемленная грыжа Грыжесечение, резекция кишки 317 7 2, 2 Травмы с повреждением органов брюшной полости Лапаротомия, ушивание и резекция тонкой и толстой кишки. 391 10 2, 5 Рак желудка Гастрэктомия 423 2 0, 5 Рак ободочной и прямой кишки Резекция кишки, БАР, экстирпация прямой кишки 543 9 1, 7 Рак поджелудочной железы ПДР 121 2 1, 6 Другие заболевания - 638 4 0, 6 8862 59 0, 7 Всего:

Этиопатогенез спаечного процесса Механическое повреждение брюшины Местная ишемия тканей Угнетение фибринолиза Соединительно-тканная организация спаек

Диагностическая программа РОСКН Клинические данные • Болевой синдром • Рвота застойным, затем кишечным содержимым • Гиперперистальтика • Вздутие живота • Лихорадка > 37, 8°С • Тахикардия > 96 уд в' Рентгенологические исследования • Обзорная рентгенография брюшной полости • Рентгенконтрастные исследования • Компьютерная томография Лабораторные показатели • Уровень лейкоцитов выше 10, 0· 109/л • Повышение уровня Ht • Рост мочевины • Гипокалийемия • Гипохлоремия Цель диагностики: • дифференцировать больных с динамической кишечной непроходимостью • определить показания к оперативному лечению

Показания к оперативному лечению лейкоцитоз выше 10· 109 /л лихорадка > 37, 8°С тахикардия более 96 уд в мин появление перитонеальных симптомов

Диагностическая программа РОСКН С помощью обзорной Рентгенологические исследования рентгенография РОСКН диагностирована у 43 больных (72, 8%) • Обзорная рентгенография брюшной полости • Рентгенконтрастные исследования • Компьютерная томография Рентгенконтрастное исследование применяли при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Исследование было выполнено 7 (12%) больным, у 4 контраст достиг толстого кишечника, у 3 больных было обнаружено место препятствия, что явилось показанием к оперативному лечению.

Стартовая консервативная терапия назогастральная аспирация очистительные клизмы назначения антибиотиков широкого спектра действия, коррекции водно-электролитных и кислотно-основных растройств перевода больного на исключительно парентеральное питание устранение динамического компонента непроходимости: антихолинергетики и антихолинэстеразные препараты.

Эффективность консервативной терапии 31 больного (52, 5%) на фоне консервативной терапии удалось разрешить, в среднем, в течение 48 часов. У 3 (5%) симптомы непроходимости купировались в течение 7 дней.

Показания к конверсии • • малый объем брюшной полости многоуровневый, «каскадный» спаечный процесс • наличие крупных васкуляризированных спаек • образование значительных десерозированных участков кишечника, которые требовали тщательной «открытой» перитонизации • сомнительная жизнеспособность кишечника

Объем оперативного вмешательства Адгезиолизис Резекция участка тонкого кишечника при развитии некроза Интраперитонеальное введение ограничивающих растворов Гастроинтестинальная интубация

Преимущества гастроинтестинальной интубации перед назоинтестинальной Отсутствие нарушений носового дыхания Отсутствие риска послеоперационных легочных осложнений Не формирует пролежней носоглотки, пищевода Отсутствие осложнений со стороны ЛОР органов при извлечении зонда Позволяет пролонгировать время пребывания «зонда -каркаса» в тонком кишечнике до 21 дня послеоперационного периода

Послеоперационные осложнения Нагноение послеоперационной раны Несостоятельность тонкокишечного анастомоза 5 больных (14, 7%) Формирование кишечного свища Рецидив спаечной непроходимости

Послеоперационная профилактика рецидива спайкообразования Пролонгированная гастроинтестинальная интубация тонкого кишечника Нестероидные противовоспалительные препараты Фибринолитические препараты (стрептокиназа 1 500 000 МЕ суточно) Препараты гиалуронидазы (лонгидаза 30 000 МЕ в течение 10 дней) Введение гепарина интраабдоминально

Послеоперационная летальность у больных РОСКН Количество оперированных больных Умерло после операции % 34 3 8, 8

Выводы: Ранняя острая спаечная кишечная непроходимость является тяжелым осложнением после операций на органах брюшной полости, характеризующаяся высокой летальностью. Бережное обращение оперирующей бригады к тканям, минимизация операционной травмы, адекватная санация и дренирование брюшной полости снижают риск развития РОСКН.

Выводы: При появлении симптомов кишечной ишемии на фоне интенсивной консервативной терапии показана лечебно-диагностическая лапароскопия. При невозможности решить проблему лапароскопически, показана конверсия. Лучшим методом дренирования тонкого кишечника является гастроинтестинальная интубация, позволяющая пролонгировать декомпрессию кишечника до 21 дня, и тем самым минимизировать риск развития рецидива РОСКН

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ