Ранняя нутритивно-метаболическая поддержка тяжелообожженных Целесообразность и эффективность Тюменская

Ранняя нутритивно-метаболическая поддержка тяжелообожженных Целесообразность и эффективность Тюменская государственная медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Шень Н. П.

Любое критическое состояние – катастрофа для микроциркуляции ЖКТ Острые язвы ЖКТ С. В. Силуянов, Г. О. Смирнова, И. Г. Лучинкин, 2009

Стадии повреждения слизистой ЖКТ Повреждение микроворсинок Норма

Гипоперфузия и дисфункция кишечника, вызванная физической нагрузкой (рост проницаемости тонкого кишечника по плазменным коэффициентам проницаемости) [Van Wijck K, Lenaerts K, van Loon LJ, Peters WH, Buurman WA, Dejong CH. PLo. S One. 2011; 6(7): e 22366. doi: 10. 1371/journal. pone. 0022366. Epub 2011 Jul 21]

Гипоперфузия и дисфункция кишечника Выводы авторов • Степень кишечной травмы коррелирует с временным увеличением проницаемости тонкого кишечника, что свидетельствует о наличии фактов нарушения проницаемости кишечного барьера и наличии вероятности дисфункции даже у здоровых лиц. • Эти физиологические наблюдения расширяют наши знания о последствиях спланхнической гипоперфузии и может помочь понять и предупредить эти явления у пациентов [Van Wijck K, Lenaerts K, van Loon LJ, Peters WH, Buurman WA, Dejong CH. PLo. S One. 2011; 6(7): e 22366. doi: 10. 1371/journal. pone. 0022366. Epub 2011 Jul 21]

Некоторые особенности метаболизма термической травмы с точки зрения реаниматолога и нутрициолога • Высокий уровень стресс-гормонов в раннем постагрессивном состоянии является фактором, запускающим и поддерживающим активный протеолиз Bilmazes C, Kien CL, Rohrbaugh DK, Uauy R, Burke JF, Munro HN, et al. 1978 • Недостаток глютамина и аргинина также усиливают катаболизм белка Biolo G, Fleming RY, Maggi SP, Nguyen TT, Herndon DN, 2000; Yu YM, Young VR, Castillo L, et al. 1995; Yu YM, Ryan CM, Castillo L, et al. 2001

Уровень стресс-гормонов у детей с тяжелой ТТ (n=42, ИФ>70)

Уровень стресс-гормонов (пролактин) у выживших и умерших детей с тяжелой ТТ (n=42, n=27, ИФ>70)

Зависимость гипопротеинемии от ряда клинико-лабораторных параметров, собственное исследование Биохимические данные получены спустя 24 часа от ТТ

Глутамин в критических состояниях • Снижение уровня свободного глутамина мышц (20 -50% от нормального) может считаться типичной чертой повреждения, степень и длительность дефицита глутамина зависит от тяжести заболевания • Существует отчетливая корреляция между уровнем глутамина и синтезом белка при стрессе. Kapadia, c. R. et al. Maintenance of skelelal muscle intracellular glutamine during standard surgical trauma. J. P. E. N. 9: 583, 1985 Petersson et al. Long-term effect of glycyl-glutamine after elective surgery free amino acids in muscle. JPEN 1994; 18: 320 -325 Arch Surg. 1994 Dec; 129(12): 1318 -23. Glutamine kinetics in burn patients. Comparison with hormonally induced stress in volunteers. Gore DC, Jahoor F.

Нутритивный риск у детей с термической травмой, ИФ > 70, S>30% Оценка нутритивного риска, баллы Соотношение исходов и массы тела Пониженный вес – независимый фактор риска неблагоприятного исхода

Ожоговый шок: управляемые и неуправляемые факторы • Неуправляемые: • Управляемые - Площадь и глубина поражения - Характер травмирующего агента - Отягощенный преморбидный фон - Сокращение догоспитального времени - Оптимизация транспорта кислорода в период шока и в ранний постшоковый интервал времени - Ранняя нутритивнометаболическая поддержка

Что значит ранняя? Условия начала нутритивнометаболической поддержки

Положение сегодня: • Результат сокращения догоспитального времени: - В Тюменской области у пострадавших с термической травмой среднее догоспитальное время в 2005 -2007 г. г. составляло 57, 5 + 13, 6 часов, с 2008 года 24, 8 + 9, 2 часа - Летальность до 2008 г составляла 12, 6% с 2008 г. за 6 лет – 8, 3% ЦРБ, село Бердюжье. Реанимобиль для транспортировки пострадавших к месту специализированной помощи

Результаты лечения в зависимости от сроков транспортировки

Различия в системе транспорта кислорода в зависимости от догоспитального времени

Ранняя респираторная поддержка Показания: 1. Развитие тяжелого шока 2. Отягощенный преморбидный фон 3. Догоспитальное время более 24 часов при поражении свыше 20% 4. Наличие ПОН 5. Sp. O 2 < 94% 6. Ра. О 2 ниже 80 мм рт. ст. 7. Ра. О 2Fi. O 2 < 370 в течение 24 часов

КСО, мл КДО, мл Показатели центральной гемодинамики в шоке и при выходе из шока у детей с тяжелой термической травмой УО, мл МОС, л/мин

Транспорт кислорода у детей с тяжелой термической травмой в шоке и при выходе из шока ПО 2, мл/мин/м 2 ДО 2, мл/мин/м 2

Частота формирования стрессовых язв в зависимости от значения СИ в шоке и при выходе из него (тяжелая ТТ, n = 277)

Частота формирования стрессовых язв в зависимости от уровня АОА плазмы крови в шоке и при выходе из него (тяжелая ТТ, n = 277)

Кровотечения из стресс-язв: частота (%) в зависимости от площади поражения (тяжелая ТТ, n = 277)

23

Результат ишемии-реперфузии кишечника, экспериментальные исследования Wu B, Iwakiri R, Tsunada S, Utsumi H, Kojima M, Fujise T, Ootani A, Fujimoto K. Free Radical Biology & Medicine [2002, 33(5): 649 -658] Апоптоз и цитолиз как результат выброса свободных радикалов при реперфузии

Острое легочное повреждение снижает защиту слизистой оболочки кишечника от кишечной ишемииреперфузии Rossman JE, Caty MG, Zheng S, Karamanoukian HL, Thusu K, Azizkhan RG, Dandona P. J Surg Res. 1997 Nov; 73(1): 41 -6.

Различия сердечного выброса, кровоснабжения почек и портального кровотока, кровотока в сублингвальной области и подвздошной кишке Экспериментальная модель Suk P, Cundrle I Jr, Hruda J, Vocilková L, Konecny Z, Vlasin M, Matejovic M, Pavlik M, Zvoníček V, Sramek V. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Jun; 43(6): 698 -704. doi: 10. 1016/j. ejvs. 2012. 020. Epub 2012 Mar 14.

27

Возможности мониторинга Dash 500 с ICG • Dash 500 с ICG Не инвазивный мониторинг центральной гемодинамики (УО, СВ ОПСС, СИ и др расчетные показатели).

Возможности мониторинга Диамант РКС (Россия) • • • Реоанализор 5 методик РЭГ, РВГ, ИРГТ, ИДИ. 50 показателей: центральная гемодинамика + количество жидкостей по секторам (4 электрода) Спироанализатор ЭКГ

Возможности мониторинга Метаболограф, ожоговая реанимация

Возможности лечения Энтеральные диеты при термической травме у взрослых • Адаптационный период: (Интестамин – фармакологическое питание, содержащее дипептид глутамина, можно применять на самом раннем этапе (в первые 6 часов) для восстановления энтероцитов, предотвращения полиорганной недостаточности и микробной контаминации) • Возможность применения при ТИТ и ОРДС, покрытия высокой потребности в белке (Суппортан – содержит самое большое количество белка - в 100 мл 10 г, β-каротин и рыбий жир, низкоуглеводный. По содержанию белка аналогов нет. Может применяться при дыхательной недостаточности, высокая энергетическая плотность – 1, 5 ккал в мл; Протизон) • В период стабилизации состояния – формулы с пищевыми волокнами и >1 ккал/мл • В постреанимационный период – специализированные оральные диеты

Особенности энтеральных диет в педиатрии Инфатрини. 295 м. Осм/л, 1 Нутрини. Каротиноиды (0, 1 мг в ккал/мл, пищевые волокна, минеральные вещества, ω-6 и ω-3, 5 свободных нуклеотидов, каротиноиды в виде β-каротина (35 мкг в 100 мл) и L-карнитин (2 мг/100 мл). 100 мл), селен (3 мкг в 100 мл). При энтеропатии или рисках - Нутрини с пищевыми волокнами, плохо переносящие объем (наличие сброса непереваренной пищи по зонду или срыгивания) – Нутрини энергия (1, 5 ккал/мл). ω-6 и ω-3 Nan безлактозный. Витамины Нутризон, 1 ккал/мл с и микроэлементы: таурин, нуклеотиды, калия хлорид, цинка сульфат, железа сульфат, Lкарнитин, меди сульфат, калия йодид и биотин. 0, 8 ккал/мл. ω-6 и ω-3 соотношением ω-6 к ω-3 = 3: 1 и селен 5, 7 мкг в 100 мл, что практически в 2 раза выше, чем в детских возраст-адаптированных формулах

Обогащенные диеты в сравнении со стандартными, проспективное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование • Достоверно более редкое развитие тяжелого сепсиса и септического шока (26, 3% против 50, 9% соответственно) • Сокращение СПОН • Сокращение выработки медиаторов воспаления • Улучшение результатов по первичным конечным точкам (дни без вентиляции и клинические исходы) у больных с СОПЛ/ОРДС [Pontes-Arruda A, De. Michele SJ, Seth A, Singer P: The use of an inflammationmodulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. JPEN 2008, 32: 596 -605; Pontes-Arruda A, Martins FL, et al: Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, alphalinoleic acid antioxidants in the early treatment of sepsis: results from a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, controlled study: the INTERSEPT study. Critical Care 2011, 15: R 144]

34

Желудочно-кишечный тракт особенно подвержен риску на раннем этапе интенсивной терапии больных с тяжелой термической травмой

• В результате ранней массивной капиллярной утечки и развившегося гиповолемического шока в первые 24 -48 часов необходима массивная инфузия, которая приводит к отеку кишечной стенки • Возрастает кишечная проницаемость • Энтеральное питание, начатое в первые 6 -12 часов после травмы имеет ряд клинических преимуществ, в частности: - Снижение уровня стресс-гормонов - Купирование гиперметаболического ответа - Увеличение продукции иммуноглобуллинов и снижение иммуносупрессии - Сокращение стресс-язв Deitch EA. Intestinal permeability is increased in burn patients shortly after injury. Surgery 1990; 107: 411 e 6. Mochizuki H, Trocki O, Dominioni L, Brackett KA, Joffe SN, Alexander JW. Mechanism of prevention of postburn hypermetabolism an catabolism by early enteral feeding. Ann Surg 1984; 200: 297 e 310. Lam NN, Tien NG, Khoa CM. Early enteral feeding for burned patients: an effective method which should be encouraged in developing countries. Burns 2008; 34: 192 e 6. Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, Baggio B, Valerio A, Mazzoleni F. Very early nutrition supplementation in burned patients. Am J Clin Nutr 1990; 51: 1035 e 9. Venter M, Rode H, Sive A, Visser M. Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burnseeffect on Mc. Farlane response to stress. Burns 2007; 33: 464 e 71.

• В случае невозможности назогастрального доступа может быть применена чрезкожная эндоскопическая гастростомия • Преимущества за полимерными, высокоэнергетическими, гипернитрогенными диетами • Волокна рекомендуются с самого начала, так как эти пациенты имеют высокий риск запоров вследствие перераспределения жидкостных секторов и применения высоких доз седативных препаратов и опиоидов Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387 e 400. Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan R, Abston S. Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients. J Burn Care Rehabil 1989; 10: 309 e 13.

Резюме: • Начать в первые 12 ч после травмы • Преимущества энтерального питания • Рекомендуется подсчет (измерение) энтергопотребности и использование прогностических уравнений • Потребность в белке рассчитывать исходя из 1, 5 – 2 г/кг у взрослых и 1, 5 – 3 г/кг у детей • Настоятельно рекомендуем использовать глутамин • Ограничить введение глюкозы до 5 мг/кг/мин у взрослых и детей (или 7 г/кг/сут). • Настоятельно рекомендуем удерживать гликемию не выше 8 ммоль/л с помощью инсулина Sheridan RL, Yu YM, Prelak K, Young VR, Burke JF, Tompkins RG. Maximalparenteral glucose oxidation in hypermetabolic young children. J Parenteral Enteral Nutr 1998; 22: 212 e 6. Cynober L, Bargues L, Berger MM, Carsin H, Chioléro R, Garrel D, et al. Nutritional recommendations for severe burn victims recommmandations nutritionelles chez le grand brûlé. Nutr Clin Métabol 2005; 19: 166 e 94. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 2007; 33: 14 e 24. Chan MM, Chan GM. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition 2009; 25: 261 e 9.

Резюме: • Мы настоятельно рекомендуем, как для взрослых, так и для детей, замещающую дотацию цинка, меди и селена, а также витамина B 1, C, D и Е Al-Jawad FH, Sahib AS, Al-Kaisy AA. Role of antioxidants in the treatment of burn lesions. Ann Burns Fire Disasters 2008; 21: 186 e 91. Falder S, Silla R, Phillips M, Rea S, Gurfinkel R, Baur E, et al. Thiamine supplementation increases serum thiamine and reduces pyruvate and lactate levels in burn patients. Burns 2010; 36: 261 e 9. Barbosa E, Faintuch J, Machado Moreira EA, Goncalves da Silva VR, Lopes Pereima MJ, Martins Fagundes RL, et al. Supplementation of vitamin E, vitamin C, and zinc attenuates oxidative stress in burned children: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. J Burn Care Res 2009; 30: 859 e 66. Klein GL, Herndon DN, Chen TC, Kulp G, Holick MF. Standard multivitamin supplementation does not improve vitamin D insufficiency after burns. J Bone Miner Metab 2009; 27: 502 e 6.

Резюме: (подключить не-нутритивные методы) • Для соблюдения нормального метаболизма мы настоятельно рекомендуем поддерживать комфортную температуру окружающей среды, раннюю хирургическую тактику (некрэктомию) • Оправдано применение неселективных бэта-блокаторов (снижение тахикардии) • Контроль боли

• Уравнение Харрис-Бенедикта не является точным • Необходимо помнить о риске перекармливания (жировая инфильтрация печени, рост риска инфекционных осложнений) • Непрямая калориметрия является золотым стандартом для определения потребностей в энергии как взрослых так и детей • В отсутствии непрямой калориметрии используется уравнение Торонто, основанное на регрессионном анализе, а для детей – уравнение Schoffield Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ, Matthes DE, Bier DM. Glucose requirements following burn injury. Ann Surg 1979; 190: 274 e 85. Allard JP, Pichard C, Hoshino E, Stechison S, Fareholm L, Peters WJ, et al. Validation of a new formula for calculating energy requirements of burn patients. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 115 e 8. Royall D, Fairholm L, Peters WJ, Jeejeebhoy KN, Allard JP. Continuous measurement of energy expenditure in ventilated burn patients: an analysis. Crit Care Med 1996; 22: 399 e 406.

Уравнение Торонто: - 434 + (10, 5 х % ожога) + (0, 23 х калорийность смеси) + (0, 84 х энергопотребность, рассчитанная по уравнению Х-Б) + (114 х to) – (4, 5 х сутки после ожога)

Уравнение Schoffield для детей: Девочки, 3 (16, 97 х вес, кг) + (1618 х рост, см) + 371, 2 -10 лет Мальчики, (19, 6 х вес, кг) + (1033 х рост, см) + 414, 9 3 -10 лет Девочки, 10 -18 лет (8365 х вес, кг) + (4, 65 х рост, см) + 200 Мальчики, (16, 25 х вес, кг) + (1372 х рост, см) + 515, 5 10 -18 лет

Спасибо за внимание!