РАННЯЯ И СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА д м н

РАННЯЯ И СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА д. м. н. , профессор СТАХАНОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ Кафедра фтизиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова STAKHANOV© 2011

Qui bene diagnoscit bene curat STAKHANOV© 2011

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: n ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА n ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ n ВЫПОЛНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МИНИМУМА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА ТУБЕРКУЛЕЗ, В ОБЩИХ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ n ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (МОКРОТА, МОЧА И Т. Д. ) У ЛИЦ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ В ПОЛИКЛИНИКАХ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ n СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ, МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ STAKHANOV© 2011

Выявление и диагностика туберкулеза в ОЛС Где могут выявляться туберкулезом больные? Учреждения здравоохранения муниципального уровня: n n n n n STAKHANOV© 2011 поликлиники, амбулатории, ФАПы, медицинские центры, женские консультации, медпункты на предприятиях, районные и городские больницы, родильные дома, дома сестринского ухода и др.

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Ø ИНТЕГРАЦИЯ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ØСЕТИ И ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ВОПРОСАМ ØВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Ø РАБОТА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Ø ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ МЕДРАБОТНИКОВ ØИ НАСЕЛЕНИЯ STAKHANOV© 2011

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Ø ПРОВЕДЕНИЕ МАССОВЫХ ПРОВЕРОЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ Ø ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАНОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В ГРУППАХ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ø ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ С КЛИНИКО- РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА STAKHANOV© 2011

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА – метод определения специфической сенсибилизации организма к МБТ или микобактериям штамма BCG STAKHANOV©

МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА ИНДИВИДУАЛЬНАЯ STAKHANOV© 2011

МАССОВАЯ: ЕДИНАЯ ВНУТРИКОЖНАЯ ПРОБА МАНТУ (MANTOUX) С 2 ТЕ PPD-L В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ STAKHANOV© 2011 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ: НАКОЖНЫЕ, ВНУТРИКОЖНЫЕ, ПОДКОЖНЫЕ ПРОБЫ; РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНОВ; ГРАДУИРОВАННЫЕ ПРОБЫ; ПРОБА КОХА; СЕГМЕНТАРНЫЕ ПРОБЫ И ДР.

Туберкулинодиагностика (проба Манту) Проба Манту – внутрикожное введение туберкулина. n Туберкулин – очищенные продукты жизнедеятельности МБТ, содержащие 2 ТЕ в 0, 1 мл раствора. Туберкулиновые препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами. n Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина. n Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики (очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы). n Очищенный туберкулин (ППД). purified protein derivative STAKHANOV© 2011

МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ n При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют: n а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза n При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 -95% детского и подросткового населения административной территории. n Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и для больных STAKHANOV© 2011

Цели туберкулинодиагностики: n выявление инфицированных лиц; n отбор детей на ревакцинацию; n ранняя диагностика ТБ у детей и подростков; n дифференциальная диагностика ТБ с другими заболеваниями у взрослых и детей; n определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность, ежегодный риск инфицирования). STAKHANOV© 2011

Противопоказания: n острые и хронические заболевания в период обострения; n кожные заболевания; n аллергические заболевания; n карантин в детских учреждениях и в школе; n беременность; n эпилепсия STAKHANOV© 2011

n В одно и то же время года, преимущественно n n STAKHANOV© 2011 осенью. С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей: - с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб; - с усиливающейся чувствительностью к туберкулину; - с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Оценку результатов пробы Манту производят через 72 часа: 1) отрицательная – уколочная реакция (0– 1 мм) или полное отсутствие инфильтрата; 2) сомнительная – инфильтрат 2– 4 мм или гиперемия любых размеров без инфильтрата; 3) положительная – инфильтрат диаметром 5 мм и более: слабоположительная – инфильтрат 5– 9 мм в диаметре, средней интенсивности – 10– 14 мм в диаметре, выраженная – 15– 16 мм в диаметре; 4) гиперергическая – инфильтрат более 17 мм у детей или более 21 мм у взрослых, наличие некроза, лимфаденита или лимфангоита. STAKHANOV© 2011

n При наличии достоверных данных о динамике n n чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают: - впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ( «вираж» ); - стойко (на протяжении 4 -5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; - резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); - постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более. STAKHANOV© 2011

n «Вираж» туберкулиновых проб – впервые возникшая положительная туберкулиновая реакция после серии предыдущих отрицательных результатов. n «Вираж» может свидетельствовать либо о поствакцинальной аллергии на БЦЖ, либо о первичном инфицировании МБТ. n При наличии положительной, сомнительной или гиперергической пробы Манту, а также подозрении на «вираж» , необходимо направить ребенка на консультацию к фтизиатру. n Проба Манту имеет малое диагностическое значение у взрослых из-за возможных ложноположительных и ложноотрицательных ответных реакций. STAKHANOV© 2011

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется. STAKHANOV© 2011

Показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики n наличие n n n хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением; неэффективность традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом; отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т. д. ); для определения активности туберкулезного процесса; для определения локализации туберкулезного процесса; для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения. STAKHANOV© 2011

Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети: n - больные сахарным диабетом, n язвенной болезнью, n болезнями крови, n системными заболеваниями, STAKHANOV© 2011

n ВИЧ-инфицированные; n получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца. ); n - с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии; n - не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка. STAKHANOV© 2011

n Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении. n Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI Б группе). STAKHANOV© 2011

КОЖНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ «ДИАСКИНТЕСТ» (DST): содержит антигены ESAT-6 и СFP-10 n обладает высокой чувствительностью n обладает высокой специфичностью n позволяет дифференцировать послевакцинную и инфекционную аллергию n STAKHANOV© 2011

ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ STAKHANOV© 2011

Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; работники родильных домов (отделений); лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции; лица, снятые с диспансерного учета в лечебнопрофилактических противотуберкулезных учреждениях – в первые 3 года после снятия с учета; лица, перенесшие ТБ и имеющие остаточные в легких – в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; ВИЧ- инфицированные; пациенты состоящие на «Д» учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений – в течение первых 2 лет после освобождения; подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях. STAKHANOV© 2011

Обследованию 1 раз в год подлежат: - - STAKHANOV© 2011 больных ХНЗЛ, ЖКТ, мочеполовой системы; больные СД; лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания ТБ (без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания); лица работающие: в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам подлежат: - лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; - лица, у которых диагноз ВИЧинфекции установлен впервые. STAKHANOV© 2011

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ n Флюорография (в т. ч. крупнокадровая, n n n n цифровая); Обзорная рентгенография органов грудной клетки в различных проекциях; Томография (линейная, компьютерная, позитронно-эмиссионная); Ядерно-магнитно-резонансная томография; Рентгеноскопия; Радиоизотопные методы; Ультразвуковое исследование; Контрастные методы исследования STAKHANOV© 2011

ВЫПОЛНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МИНИМУМА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА ТУБЕРКУЛЕЗ, В ОБЩИХ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ STAKHANOV©

КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ n Жалобы пациента n Анамнез жизни n Анамнез заболевания n Клинический анализ

ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ ПАЦИЕНТЫ: С симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторная симптоматика): - С наличием продолжительного кашля (более 2 -3 недель) с выделением мокроты - С кровохарканием и легочным кровотечением - С болями в грудной клетке, связанными с дыханием; С сохраняющимися более 2 -3 недель интоксикациоными симптомами: - Повышение температуры - Слабость - Повышенная потливость, особенно ночная - Потеря веса STAKHANOV© 2011

Прямая микроскопия по Цилю – Нельсену Люминесцентная бактериоскопия STAKHANOV© 2011

Исследование капиллярной крови на МБ методом люминесцентной бактериоскопии с использованием окраски по Хагеманну или по Бою Применение ферромагнитных частиц для накопления МБТ с целью повышения чувствительности метода люминесцентной микроскопии STAKHANOV© 2011

ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРРОМАГНИТНЫХ ЧАСТИЦ ДЛЯ НАКОПЛЕНИЯ МБТ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МЕТОДА ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ МИКРОСКОПИИ n ЛМ+ФЧ – 98, 7%; ЛМ – 53, 9%; КМ – 76, 5% n Повышение чувствительности исследования: по сравнению с традиционной ЛМ на 85, 4%, по сравнению с культуральным методом – на 30, 8% n В процессе лечения: через 1 мес. – повышение эфективности ЛМ на 33, 3%, в более поздние сроки – на 208, 3% STAKHANOV© 2011 STAKHANOV© 2009 n Набор «МИКОСОРБ» : -ингредиенты для разжижения мокроты (натрия гидроксид, натрий лимоннокислый трехзамещенный, Nацетил-L-цистеин, индикатор феноловый красный) - Иммуносорбент (микроферрочастицы, связанные с антителами к МБТ)

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (МОКРОТА, МОЧА И Т. Д. ) У ЛИЦ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ МИКОБАКТЕРИЙ НА ЖИДКИХ СРЕДАХ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ BACTEC MGIT 960 (Mycobacteria Growth Indicator Tube), SEPTI-Chek AFB (BD), BACTEC 460 BBL MGIT (BD), MB/Bac. T (Organon Teknika) STAKHANOV© 2011

СТАРЧЕСКИЙ АДЕНОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ STAKHANOV© 2011

Инструментальные методы исследования: n Бронхоскопическое обследование n n n n STAKHANOV© 2011 (биопсия прямая, катетер-биопсия, брашбиопсия, трансбронхиальная пункция ВГЛУ, биопсия легкого) Медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов средостения Медиастиноплевроскопия Торакоскопия Парастернальная медиастинотомия Открытая биопсия легкого Трансторакальная биопсия Плевральная пункция

БРОНХОСКОПИЯ Бронхоскопия – это метод инструментальной диагностики, позволяющий осуществить прямой осмотр трахеи и бронхов и диагностировать те или иные патологические состояния без необходимости в хирургической операции. Какие проблемы позволяет диагностировать бронхоскопия? Инфекционные заболевания легких. Новообразования в легочной ткани. Воспалительные заболевания. Другие патологические состояния легких. STAKHANOV© 2011

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ Хирургическая процедура, позволяющая провести исследование органов и тканей средостения, определяемого как анатомическое пространство между двумя лёгкими, включающее сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы. Медиастиноскопия применяется для диагностики воспалительных заболеваний легких (саркоидоз, туберкулез), а также опухолей средостения, таких как лимфома. При раке лёгкого медиастиноскопия помогает обнаружить злокачественные клетки в лимфатических узлах средостения. STAKHANOV© 2011

ТОРАКОСКОПИЯ Осмотр поверхности легких и плевральной полости в диагностических и лечебных целях. Для выполнения процедуры применяются миниатюрные камеры и специальные инструменты, вводимые в грудную полость через несколько небольших отверстий в грудной клетке. Позволяет провести биопсию различных участков ткани без необходимости в большом хирургическом разрезе. Используется для выявления избыточной жидкости в плевральной полости, для диагностики заболеваний плевры, перикарда (околосердечной сумки), средостения, а также для удаления небольших опухолей легких и средостения в определённых случаях. Применяется также при хирургическом лечении рецидивов спонтанного пневмоторакса. STAKHANOV© 2011

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИПСИЯ (FNA) Это диагностический метод исследования патологии грудной клетки с использованием тонкой иглы. В ходе процедуры, проводимой под контролем компьютерной томографии (КТ), из отдельных участков легких с подозрением на патологию тонкой иглой производится забор небольшого количества тканей на анализ (биопсия). При помощи FNA диагностируются заболевания легких: • инфекционные болезни • новообразования • различные воспалительные процессы • другие внутрилегочные патологии STAKHANOV© 2011

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА STAKHANOV© 2011

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ STAKHANOV© 2011

Автоматический иммуноферментный анализатор МЕТОД ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА STAKHANOV© 2011

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОД ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА ПРОТОЧНАЯ ЦИТОФЛЮОРИМЕТРИЯ ИММУНОХРОМОТОГРАФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ STAKHANOV© 2011

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩИХ И СИСТЕМНЫХ АУТОАНТИТЕЛ УРОВЕНЬ СИСТЕМНЫХ АУТОАНТИТЕЛ В ЭЛИАИМ-ТЕСТЕ STAKHANOV© 2011 УРОВЕНЬ

ИНТЕРФЕРОНОВЫЙ СТАТУС БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД (отдел интерферонов ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи: М. В. Мезенцева, А. Н. Наровлянский, Ф. И. Ершов) ОБЩИЙ УРОВЕНЬ ЦИРКУЛИРУЮЩЕГО ИФН В ПЛАЗМЕ КРОВИ УРОВЕНЬ СПОНТАННО ПРОДУЦИРУЕМОГО ИФН STAKHANOV© 2011 СПОСОБНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ К ПРОДУКЦИИ ИФН-α СПОСОБНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ К ПРОДУКЦИИ ИФН-γ

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ: МЕТОД ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПЦИИ И ПЦР (ОТ-ПЦР) (методика P. Chomczynsky, N. Sacchi, Gelder) Определение активности м. РНК цитокинов в мононуклеарах периферической крови: ИФН- , ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α STAKHANOV© 2011

ЛАЗЕРНО-ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА STAKHANOV© 2011

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАЦИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ (по В. Н. Шабалину и С. Н. Шатохиной) Изучение особенностей структурной организации сыворотки крови (метод клиновидной дегидратации) Исследование морфологической картины фации сыворотки крови в дублях. Методика изучения структуры твердой фазы сыворотки крови: На обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально, наносят каплю сыворотки крови в объеме 10 – 20 мкл (диаметр капли 5 – 7 мм), которая высушивается при температуре 20 – 25°С и относительной влажности воздуха 65 – 70% при минимальной подвижности окружающего воздуха. Продолжительность периода высыхания составляет 18 – 24 часа. Исследование структуры фации сыворотки крови проводится с помощью стереомикроскопа (MZ-12 фирмы «Leica» ). Патологические элементы, обнаруживаемые в фации сыворотки крови: - пигментация - токсические бляшки - листовидные, гребешковые, серповидные, языковые структуры - жгутовые блоки STAKHANOV© 2011

Фрагменты фации сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких (ув. х10): а) со слабо выраженными маркёрами интоксикации (токсические бляшки на 1 балл); б) с умеренно выраженными маркёрами интоксикации (токсические бляшки на 2 балла); в) с ярко выраженными маркёрами интоксикации (токсические бляшки на 3 балла). STAKHANOV© 2011

Алгоритм выявления и диагностики ТБ легких