Ранняя диагностика гестоза Проф Л И Мальцева г

Ранняя диагностика гестоза Проф. Л. И. Мальцева г. Казань

Российская классификация гестоза Водянка беременных Отеки: • нижних конечностей; • нижних конечностей и туловища; • всего тела, в т. ч. лица Гестоз • Гипертензия и отеки. • Гипертензия и протеинурия. • Гипертензия, протеинурия, отеки Преэклампсия • Присоединение к признакам гестоза неврологических или зрительных нарушений (головная боль, нарушение сознания, нарушение зрения). • Присоединение к признакам гестоза болей в эпигастральной области, рвоты Эклампсия Появление судорог у беременных с гестозом Сочетанный гестоз Присоединение гестоза к имевшимся до беременности заболеваниям почек, гипертонической болезни, сахарному диабету, метаболическому синдрому (ожирение) и др.

Типичная форма гестоза: • • I – отеки беременных (водянка) - I, III степени II – гестоз (отеки, протеинурия, гипертония): легкой степени средней степени тяжелой степени III – преэклампсия IV – эклампсия

Атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз): • гипертония (моносимптом – после 20 недель беременности); • протеинурия (не исчезающая после санации мочевых путей и влагалища); • нарастающие отеки; • сочетание двух симптомов. Гипертензию, протеинурию и симптомы преэклампсии можно связывать с беременностью лишь после 20 недель беременности, во время родов и на протяжении 48 часов после родов.

• • • СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА Гестоз – удел женщин с экстрагенитальной патологией. тромбофилические состояния (АФЛ-синдром, гипергомоцистеинемия), болезни сердечно-сосудистой системы (гипертония, варикозная болезнь), болезни почек, печени (холестаз, гепатит, гепатоз), дефицит фолиевой кислоты, инсулинорезистентность. новая группа риска – женщины после ЭКО. гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение NO 2, увеличение тромбоксана, эндотелина I).

Факторы риска развития гестоза – Индекс массы тела более 35 (риск гестоза удваивается с каждыми дополнительными 5 -7 кг/м 2 поверхности тела). – Гестоз в течение предыдущей беременности – Интервал времени более 10 лет после предыдущей беременности – Возраст более 40 лет – Семейный анамнез гестоза – Многоплодная беременность – Первая беременность, многократная беременность – Экстрагенитальная патология: • Существовавшая ранее гипертония. • Существовавшая ранее патология почек. • Существовавший ранее сахарный диабет • Антифосфолипидныи синдром

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ • Торможение миграции трофобласта Задержка поглощения спиральных артерий Гипоксия плаценты Поражение эндотелия Активация тромбоцитов Цитокиновый каскад и эндотоксемия Нарушение структурных свойств клеточных мембран • Синдром ДВС • Генерализованный вазоспазм • Гиповолемия • Нарушение реологических свойств крови • Гипоперфузия ткани • Ишемические и некротические изменения тканей

Синдром системного воспалительного ответа Маточноплацентарная гипоксия Нарушение состояния клеточных мембран Нарушение инвазии трофобласта Дисфункция эндотелия Ангиоспазм АФС, наследственные тромбофилии Патология гемостаза (ДВС)

Патология гемостаза – ведущее звено в патогенезе гестоза

• Ранние проявления патологии гемостаза при гестозе – активация тромбоцитов

Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов является пусковым фактором ДВС-синдрома и наблюдается при поражении эндотелия (гестоз, инфекция, хронические заболевания)

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе • Нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена без начальных признаков коагулопатии потребления (ускоренная агрегация тромбоцитов). • Начальные проявления ДВС, тесты паракоагуляции (повышение РФМК, ПДФ, укорочение АЧТВ, гиперфибриногенемия. Д-димеров),

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе • Прогрессирование синдрома ДВС. Снижение А III < 70% одновременно с положительными тестами паракоагуляции. • Нарушения в системе фибринолиза: -угнетение фибринолиза, -активация фибринолиза

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе • Гипокоагуляционная активная фаза синдрома ДВС. -фибриноген < 2 г/л, -снижение А III -удлинение АЧТВ в 1, 5 -2 раза, -снижение активности факторов протромбинового комплекса ПТИ < 70%, -уменьшение тромбоцитов (<100· 109 г/л), -снижение агрегации тромбоцитов. -прогрессирующее нарастание ПДФ, Д- димера

Диагностика гестоза • ■ суточное мониторирование АД, ЭКГ, КТГ; • ■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики; • ■ исследование глазного дна; • ■ анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи; • ■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода; • ■ гемостазиограмма • ■ диагностика АФЛ-синдрома; • ■ оценка активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия • ■ определение общего белка сыворотки крови

Диагностика гестоза • Гиперкинетический тип ЦМГ независимо от уровня ОПСС и эукинетичесий тип с нормальными значениями ОПСС (легкая форма гестоза) • Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС (среднетяжелая форма) • Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС (тяжелая форма) • Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2, 0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях) – тяжелая форма

Доклинические маркеры гестоза. Проф. Стрижаков • Двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях в 14 -16 недель беременности - СДО > 2, 4. • Гипокинетический тип гемодинамики ОПСС> 1500 дин*с*см-5. • Нарушение кровотока в спиральных артериях - СДО >1, 85. Этим женщинам с 16 недель дезагреганты (курантил 100 -150 мг или аспирин 60 мг в сутки) курсами по 3 недели с перерывом в 3 недели.

Лабораторные признаки HELLP-синдрома (33 -39 нед) • • • (слабость, тошнота, изжога, рвота, боли в подреберье, наростающая желтуха) ■ повышение уровня трансаминаз (ACT >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л); ■ тромбоцитопения (<100 х109/л); снижение уровня антитромбина III ниже 70%; ■ внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ; ■ снижение уровня фибриногена — он становится ниже необходимого во время беременности; ■ увеличение содержания азотистых шлаков в крови; ■ снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии.

Диагностика ранних симптомов гестоза: • Патологическими следует считать отеки после ночного отдыха, а также отеки на фоне быстрой, неадекватной прибавки массы. • Протеинурией следует считать любое количество белка, превышающего следы в любой порции мочи. • Повышением артериального давления следует считать САД более 130, ДАД - более 85 мм рт. ст. • При гипотензии - повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного. • Раннее появление отеков + следы белка и легкое повышение АД - гестоз.

Симптомы легкой формы гестоза • Начало в III триместре беременности, отеки I–II степени, белок в суточной моче > 300 мг, в разовой порции – 0, 033 – 0, 132, систолическое АД 130 -150 мм рт. ст. , диастолическое АД 85 -90 мм рт. ст. , плацентарной недостаточности нет, биохимические параметры – в норме, гиперагрегация тромбоцитов, гиперкинетический тип гемодинамики.

Симптомы гестоза средней тяжести • начало клинических проявлений в 30 -34 недели, наличие отеков I-II степени, протеинурия в разовой порции – 0, 132 -1, 0, в суточной моче >300 мг, систолическое АД 150 -170 мм рт. ст. , диастолическое АД 90 -110 мм рт. ст. , гипотрофия плода на 1 -2 недели, хронический ДВС-синдром (повышение РФМК, снижение АЧТВ, этаноловый тест «+» , АТ III – 80 -110%, гиперагрегация тромбоцитов), биохимические параметры в норме или легкие отклонения от нормы, эукинетический или гипокинетический типы гемодинамики

Симптомы тяжелого гестоза • первые признаки в 24 -30 недель, • длительное течение (более 3 недель без лечения), • принадлежность к высокой группе риска развития гестоза, • отеки генерализованные, • протеинурия >1%, в суточной моче >300 мг, • нарастающее диастолическое АД, систолическое АД >170 мм рт. ст. , диастолическое АД >110 мм рт. ст.

Симптомы тяжелого гестоза • • плацентарная недостаточность, гипотрофия плода на 2 недели и более, снижение диуреза, увеличение гематокрита более 0, 38 в III беременности, снижение общего белка крови (менее 60 г/л), снижение гемоглобина и фрагментация эритроцитов, тромбоцитопения менее 170 000, активация синдрома ДВС

Симптомы тяжелого гестоза • Гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления сосудов • Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях • Снижение кровотока в сонных артериях • Признаки почечной и печеночной недостаточности

Методы восстановления функции эндотелия при гестозе • Диета с ограничением соли ( продукции NO 2). • Антиоксиданты (эссенциале или эссливер, солкосерил в/в) • Селективный β-блокатор – небилет • Антагонисты кальция (сернокислая магнезия, нормодипин, норваск, амлодипин). • Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан – при легком и среднетяжелом течении гестоза). • Антиагреганты – курантил, аспирин. • Препараты с гепариноподобным действием – сулодексид (Весел-Дуэ).

Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!

Назначение курантила в женской консультации для профилактики тяжелых форм гестоза • Женщинам из группы риска по развитию гестоза (ожирение, экстрагенитальная патология, АФЛ- синдром и др. ) с 16 недель беременности по 150 мг в сутки 3 -х недельными курсами и перерывами в 3 -4 недели до 36 -38 недель • При АФЛ синдроме: - с 6 -7 недель беременности при отсутствии необходимости назначения фраксипарина - продолжение лечения курантилом после отмена курса фраксипарина – на протяжении беременности

• При лечении гестоза в стационаре – курантил в составе комплексной терапии при легких и среднетяжелых формах. • С 36 -37 недель до прерывания беременности – препарат не применять

Назначение фраксипарина или клексана в женской консультации для профилактики тяжелых форм гестоза • Фраксипарин – при диагностированном АФЛ-синдроме и признаках хронического ДВС-синдрома – с ранних сроков беременности ( 6 недель) по 1214 дней с перерывами от 2 до 4 недель в зависимости от состояния гемостаза. • Клексан – по 20 мг 1 раз в день в сочетании с курантилом

В стационаре: • Фраксипарин – при симптомах легкого гестоза, но развившегося ранее 34 -36 недель беременности -12 дней по 0, 3 пк. • При среднетяжелом гестозе – лечение фраксипарином при АД ниже 14090. • Клексан - при любой форме легкого гестоза – 7 дней по 20 мг 1 раз в день.

В стационаре: • При АФЛ-синдроме и гестозе – на протяжении всей беременности низкомолекулярные гепарины (под контролем гемостаза)

Благодарю за внимание!