Ранний ревматоидный артрит у лиц пожилого возраста Н

Ранний ревматоидный артрит у лиц пожилого возраста Н. А. Мартусевич Минск УО «БГМУ» Всероссийский конгресс терапевтов к 180 -летию выдающегося русского врача-терапевта С. П. Боткина Научно-практическая конференция с международным участием 17 -19 октября 2012 года

Старость не приносит мудрости, она лишь позволяет видеть дальше: как вперед, так и назад. Роберт Хайнлайн То, что снаружи лишь старость, изнутри – целая жизнь Хомуций

ГРАДАЦИИ ВОЗРАСТА ПО ВОЗ до 45 лет молодой возраст, 45 до 59 – зрелый возраст, 60 -74 лет - пожилой, 75 -89 - старческий, более 90 лет - долгожители

Доля в общей популяции, % Старение человечества… 25 20 15 10 5 0 1990 1980 65 -74 2000 75 -84 2020 2040 старше 85 Число людей старше 60 лет к 2050 году утроится и приблизится к 2 млрд, что составит примерно четверть всего прогнозируемого населения Земли; 22 % пенсионерами Mc. Ginnis JM, 1988

Старение человечества… Порог старости возраст 60 лет (Эдвард Россет) Менее 6 % 8 до 12 %, находятся в 12 % и более демографически -демографически “молодые” страны “преддверии старости”, “старые”.

Старение человечества… Выделены три приоритетные направления деятельности: 1. Участие пожилых людей в развитии общества; 2. Обеспечение здравоохранения и благосостояния в пожилом возрасте; 3. Обеспечение благоприятных и позитивных условий для людей всех возрастных групп. Впервые деятельность по вопросам старения была увязана с другими направлениями работы в области социально-экономического развития и защиты прав человека, согласованными в основном на конференциях и встречах на высшем уровне Организации Объединенных Наций в 90 -е годы. Мадридская международная конференция по проблемам старения, 2002 год

Республика Беларусь относится к демографически «старым» странам q. УКАЗ ПРЕЗИДЕНТА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ от 11 августа 2011 г. № 357 «Об утверждении Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2011– 2015 годы»

Каждому возрасту присущи свои особенности… Цицерон Марк Туллий • Ишемическая болезнь сердца • Инсульт • Сахарный диабет • Онкология • Деменция • Остеоартроз • Остеопороз • Подвижность • Гибкость • Качество жизни…

Бремя заболеваний, связанная с количеством потерянных лет вследствие нетрудоспособности Остеопороз 2006 ИБС 15751 ХОБЛ 3453 Остеоартроз 3088 2936 Болезнь Альцгеймера Цирроз Астма Мигрень Артериальная гипертензия Ревматоидный артрит Язвенная болезнь Болезнь Паркинсона Рассеянный склероз ДГП 0 2936 2734 1359 1236 1217 1048 490 451 307 269 1000 2000 3000 4000 DALY`s Johnell O, Kais JA. Osteoporosis Int 2006; 17: 1726 -1733

Ревматоидный артрит в пожилом и старческом возрасте… РА старше 60 лет «ПОЗДНИЙ» РА (деформации, осложнения) ПОЗДНО НАЧАВШИЙСЯ РА ( в сочетании с имеющимися заболеваниями(

Ревматоидный артрит: заболеваемость, распространенность… 20 -30% всех дебютов РА приходится на пожилой возраст; Распространенность в этой возрастной группе составляет Ann Rheum Did, 2007, 66 2, 5% Arthrit & Rheumat, 2004, 3 - Соотношение ж/м: молодой возраст – 3 -5: 1 старше 70 лет - 1: 1 Ann Rheum Did, 2002, 61 Ann Rheum Did, 1999, 38

ПОЛ Возраст Образ жизни Курение Употребление алкоголя Артериальное давление Коморбидные заболевания 16119 пациентов

Основные причины смерти Частота СРС 95% ДИ Кардиоваскуля рные 31 1, 49 1, 24=1, 73 Опухоли солидные 20 1, 13 0, 92 -1, 34 Опухоли иммунной системы 4 2, 44 1, 42 -3, 91 Респираторные 22 1, 88 1, 38 -2, 41 Цереброваскул ярные 10 1, 10 0, 79 -1, 41 Септицемия 5 6, 82 4, 22 -10, 43 Гастроинтестин альные 3 0, 86 0, 47 -1, 44 Другие 3 ХБП 2 3, 50 1, 51 -6, 89

Основные факторы риска смерти у пациентов с РА ОР 95% ДИ Старший возраст 7, 74 5, 0=9, 9 Системные проявления 6, 17 2, 4 -15, 8 Коморбидность >1 2, 59 1, 8 -3, 6 Функциональный класс 3/4 2, 44 1, 42 -3, 91 Индекс Ларсена более 2, 16 4 1, 6 -2, 6 СОЭ > 62 мм в час 2, 1 1, 5 -2, 6 ИМТ <18, 7 2, 1 1, 1 -4, 1 HAQ >1, 87 1, 96 1, 5 -2, 6 Мужской пол 1, 63 1, 3 -2, 1 ГК в первые годы 1, 63 1, 2 -2, 2

Цель: стойкая ремиссия ВЫздоровление? Ранняя диагностика Ранняя агрессивная терапия Тщательный контроль эффективности лечения - Рациональное примение базисных противовоспалительных препаратов и генноинженерных биологических препаратов - Профилактика и лечение коморбидных заболеваний

Ранняя диагностика

Сложности диагностики Недостаточное знание врачамитерапевтами особенностей дебюта РА Наличие коморбидных заболеваний и состояний «маскирующих РА» (ОА) Сложный дифференциальнодиагностический поиск вследствие наличия значительного круга заболеваний со схожей симптоматикой ( при серонегативных вариантах

Особенности течения РА с дебютом в пожилом возрасте – общие тенденции Острое начало Быстро развивающийся полиартрит Неблагоприятный прогноз Доминирование серопозитивного варианта течения (? ) Ann Rheum Dis 2006, 65, p 1226 -29 Сатыбалдыев А. М. , Каратеев Д. Е. , Иванова М. М, Когресс геронтологов и гериатров, Москва, 2007 г

Варианты дебюта РА при развитии в пожилом возрасте… Первый вариант (классический): - более позднее вовлечение мелких суставов стоп; - выражены общие симптомы (потеря массы тела, субфебрильная температура); - быстрое развитие амиотрофии; - в дебюте отсутствует утренняя скованность; появляется позже Второй вариант (по типу ревматической полимиалгии) - выражены общие проявления заболевания (лихорадка, проливной пот, потеря массы тела до 812 кг); - резкая болезненность в плечевых суставах, ограничение подвижности; - продолжительная утренняя скованность; - быстрое формирование - «Классическое» поражение эрозий (у 79% кистей обнаруживаются в течение 1 А. М. Сатыбадыев, Consilium-medicum том, том 9, № 12 через 1 -3 появляется

Особенности течения РА с дебютом в пожилом возрасте… Третий вариант (мягкое течение) -олигоартикулярное поражение в дебюте; -непродолжительная утренняя скованность -хороший эффект от НПВП в дебюте

Ранний РА с дебютом в пожилом возрасте 79, 3% * 155 пациентов с ранним РА Продолжительность : 23, 46 (20, 23) недель Возраст: > 60 лет- 66, 6 (5, 3) лет; n=48 40 -60 лет – 50, 4 (4, 5) лет, n=65 < 40 лет – 31, 8 (6, 3) лет, n=42 Варианты дебюта РА 82% Характер поражения суставов в дебюте (результаты собственный исследований)

Системные проявления в дебюте РА в пожилом возрасте • Старше 60 лет: ревматоидные узелки? C-м Шегрена; • Моложе 40 лет- синдром Рейно Результаты собственных исследований

Ранний РА с дебютом в пожилом возрасте: РФ, АЦЦП * * 79 % Серопозитивны по РФ * 74, 6% Позитивны по АЦЦП (результаты собственный исследований)

Активность заболевания по DAS 28 * > 60 * 40 -60 <40

Сложности диагностики Недостаточное владение врачамитерапевтами вариантов дебюта РА Наличие коморбидных заболеваний и состояний «маскирующих РА» (ОА) Сложный дифференциальнодиагностический поиск вследствие наличия значительного круга заболеваний со схожей симптоматикой ( при серонегативных вариантах

Коморбидность у больных РА с ранним (40 -60 лет) и более поздним (после 60 лет) началом заболевания (CORRONA) Tutuncu Z, Reed G, Kremer J, Kavanaugh A. Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann Rheum Dis 2006; 65: 1226 - 9

Коморбидность и ревматоидный артрит в пожилом возрасте 12 % Сопутствующая патология – в 71, 7% случаев Результаты собственных наблюдений, Опубликованы «Рецепт» , № 2 2010

Причины поздней диагностики в реальной клинической практике 48 пациентов с дебютом старше 60 лет (2006 -2011 гг) Ж--41 (85, 4%) пациент М – 7 ( 14, 6%) пациентов Средние сроки постановки диагноза: 28, 5 ± 12, 5 недель Диагнозы при направлении: остеоартроз: 14 (29, 2%) пациентов ревматическая полимиалгия: 2 (4, 2 %) пациента; ревматоидный артрит: 24 (50, 0 %) пациента недифференцированный артрит: 5 (10, 4 %) пациентов реактивный артрит: 2 (4, 2%) пациента Диагноз остеоартроза был отмечен у 40 пациентов (83, 3%) Был подтвержден при обследовании: у 14 пациентов (9, 2%) Н. А. Мартусевич Н. А. , Сидоренко В. А «Лечебное дело» , 2011 г № 3; 45 -51

Сложности диагностики Наличие коморбидных заболеваний и состояний «маскирующих РА» (ОА) Сложный дифференциальнодиагностический поиск вследствие наличия значительного круга заболеваний со схожей симптоматикой ( при серонегативных вариантах

СПЕКТР ПРОВЕДЕНИЯ ДИФ. ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Остеоартроз Микрокристаллические артриты Ревматическая полимиалгия Паранеопластический процесс

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ACR/EULAR, 2010 г Применение у пациентов с дебютом РА в пожилом возрасте… ?

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ACR/EULAR, 2010 г Классификационные Баллы признаки А. Вовлечение суставов 1 крупный сустав 2 -10 крупных суставов 1 -3 мелких суставов (с и/или без вовлечения крупных суставов) 0 1 2 4 -10 мелких суставов (с и/или без вовлечения крупных суставов) 3 10 суставов (как минимум один мелкий сустав) 5 В. Иммунология² Отрицательный РФ и отрицательный АЦЦП 0 Незначительно повышенный РФ или незначительно повышенный АЦЦП 2 Значительно повышенный РФ или значительно повышенный АЦЦП 3

На оценку ЧПС, ЧПБ суставов могут оказывать влияние…(? ) Сопутствующие заболевания опорнодвигательного аппарата (ОА- 12 %); Депрессия Полинейропатия

Продолжение Классификационные признаки Балл ы С. Показатели острой фазы воспаления² Нормальные показатели СРБ и СОЭ 0 Повышенный уровень СРБ и СОЭ 1 D. Продолжительность симптомов менее 6 недель более 6 недель Примечание: 0 1 1. подсчет баллов категорий А-D: пациенты набравшие 6 и более баллов из 10 классифицируются как имеющие определенный РА; 2. необходим как минимум один результат теста

Оценка иммунологических показателей у пациентов с дебютом РА в пожилом возрасте…? Рост АИТа с возрастом (РФ) Хронические заболевания печени (РФ) Рост числа пациентов с туберкулезом (+АЦЦП)

Острофазовые показатели. . . ? Учет коморбидных заболеваний с повышенной СОЭ (инфекции МВП, онкологические заболевания) Возрастное повышение СОЭ Продолжительность суставного синдрома ? _

Применение в пожилом возрасте… Применение новых классификационных критериев раннего РА требует предварительного тщательного проведения дифференциальнодиагностического поиска с учетом коморбидных заболеваний

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА

Частота развития эрозий на момент дебюта зависит от возраста • Norfolk Arthritis Register (NOAR)-222 пациента • Риск развития эрозий ОR • <50 лет=1, 00 • 50 -69 лет=3, 50 • > 70 лет =7, 39 Ann Rheum DIs 2007, 66

Прогноз у пациентов с дебютом в пожилом возрасте

Рентгенологические проявления в дебюте 48% Удельный вес эрозий в дебюте РА (собственные данные)

Рентгенологические проявления в дебюте * * * Эрозии суставов кистей * * р< 0, 05 Эрозии суставов стоп Собственные данные, опубликовано «Лечебное дело» 2009, № 3, с 12 -16

Рентгенологические проявления в дебюте * * * Эрозии суставов кистей и стоп * Локализация эрозий: • менее 40 лет • 40 -60 лет – стопы • 60 и более - кисти * р< 0, 05 Собственные данные, опубликовано «Лечебное дело» 2009, № 3, с 12 -16

Рентгенологические изменения при ревматоидном артрите Через 3 месяца эрозии – у 25% больных, у 60% больных эрозии – к концу 1 -го года, у 75% - через 2 года

Темпы рентгенологического прогрессирования * Оценка темпов рентгенологического прогрессирования по модифицированному методу Шарпа

Темпы рентгенологического прогрессирования * * Прирост эрозий/год е

ОЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РА ПО КРИТЕРИЯМ DAS 28 на > 1, 2 От 0, 6 До 1, 2 <0, 6 Хороший эффект Умеренны й эффект Нет эффекта начальном этапе <3, 2 От 3, 2 до 5, 1 > 5, 1

EULAR Response Criteria Improvement of DAS from baseline Good Moderate None

Ранний ревматоидный артрит в пожилом возрасте DAS 28, CОЭ СРБ Ремиссия , % 9, 7 22, 9 < 0, 001 Высокая активность, % 27, 4 11, 6 < 0, 001 • DAS 28 < 2, 6 • HAQ и боль (остеоартрит) • Критерии ACR (5 из 7) Проблема СОЭ в пожилом возрасте СРБ или ACR Аnn Rheum Dis, 66, 9, 207 р

ЛЕЧЕНИЕ

Фаза 1 Нет противопоказан к назначению метотрексата Клинический диагноз РА Противопоказания для метотрексата + + Комбинирование Назначение метотрексата с непродолжительным курсом ГКС в малых или бол дозах Переход Ко II фазе НЕТ Достижение ремиссии или низкой активности через 3 -6 мес ЛЕФЛЮНОМИД, ЗОЛОТО, СУЛЬФАСАЛАЗИН ДА Продолжение

Фаза 2 Прогностически неблаг факторы Недостаточный эффект или развитие побочных реакций Присоединение биолог агентов (инг ФНОά) НЕТ Переход Ко IIIфазе НЕТ Неблагоприятн факт отсутств ЛЕФЛЮНОМИД, ЗОЛОТО, СУЛЬФАСАЛАЗИН в виде монотерапии или комбинированной терапии Достижение ремиссии или низкой активности через 3 -6 мес ДА Продолжение

Фаза 3 Биологические агенты + синтетические БМ Недостаточный эффект или развитие побочных реакций на 2 фазе Изменить биологическую терапию: -второй ингибитор ФНО; или Ритуксимаб Тоцилизумаб абатацепт Достижение ремиссии или низкой активности через 3 -6 мес НЕТ ДА Продолжение

Фармакотерапия у пациентов с ранним РА с дебютом в пожилом возрасте… Применение базисной терапии: -метотрексат - сульфасалазин - лефлюномид Применение генноинженерной биологической терапии (? ) Применение препаратов ГКС Применение НПВП ? • Возрастные изменения • Учет сопутствующих заболеваний • Полипрагмазия

Пожилой возраст и почки Эволюционное снижение СКФ Популяционные нефропатии: - нефриты; - АГ; - сахарный диабет РА ассоциированные: - НПВП нефропатия; - АФС - амилоидоз - васкулит ПРОБЛЕМЫ Возможность использования НПВП Возможность применения стандартной дозы БПРП Биологическая терапия и ХПН Ann Rheum Dis, 2007; 66, 981 -982

Место базисной терапии в лечении у пациентов с дебютом в пожилом возрасте … (? ) Агрессивная или мягкая тактика ?

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у пожилых Изменение фармакокинетики лекарственных средств: замедление всасывания, нарушение связывания с белками (кетопрофен, напроксен), увеличение объема распределения, особенно для липофильных препаратов, возрастные нарушения функции печени, нарушения биотрансформации и выведение НПВС, замедление почечной экскреции. o Повышенный риск и выраженность побочных реакций и лекарственных взаимодействий, так как сопутствующие заболевания требуют комбинированного лечения (непрямые антикоагулянты, метотрексат, АСК, антигипертензивные, диуретики и пр. ).

Метотрексат у пожилых… Значительный удельный вес ИМВП; Хорошая эффективность Остеопорз ХОБЛ, легочной фиброз Переносимость Риск лимфопролиферативных заболеваний Удобство приема ИБС, необходимость применения ацетилсалициловой кислоты

Применение метотрексата в разных возрастных группах

Влияние БПРП на ССЗ и смертность от ССЗ больных пожилого возраста N=62 человека; Средний возраст – 72 года Устойчивост ь модели p< 0, 0001 Мутовина З. Ю. , 2007 год

Механизм антиатерогенного действия метотрексата: индукция обратного транспорта холестерина посредством активации аденозиновых рецепторов Метотрексат Аденозин А 2 рецептор Аденилциклаза АТФ ц. АМФ Ядро ABC 1 – adenosine triphosphate binding cassette transporter

Инфликсимаб в пожилом возрасте Что известно? IMPACT 2 ASPIRE ASSERT Be. ST • Показания к назначению? • Эффективность (DAS, HAQ) • Переносимость • Безопасность • Инфликсимаб и коморбидность • Инфликсимаб и полипрагмазия у пожилых ? Ann Rheum Dis, 2008, 66 Ann Rheum Dis, 2009, 64 Ann Rheum Dis, 2009. 69 ОТВЕТА НЕТ

4332 пациента; 18 трайлов по РА; 2 псориатический артрит; 2 - АС

CORRONA – 9381 пациентов с РА; 2101 с дебютом в возрасте старше 60 лет

НПВП 1. С коротким периодом полувыведения 2. С учетом кардиоваскулярного и гастроэнтерологического риска

Диспепсия – наиболее частое осложнение, связанное с приемом НПВП Данные опроса 2500 больных с ревматическими заболеваниями, принимавших НПВП не менее 1 мес. в 6 -ти регионах России (Каратеев А. Е. , Насонов Е. Л. , 2004)

Таким образом Диагностика, оценка активности заболевания имеют объективные сложности Выбор тактики лечения определяется основными принципами ведения пациентов, в каждом случае индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, учета индивидуальных особенностей

nia Чтобы старость не стала нелепой пародией на нашу жизнь, существует только одно средство - преследовать цели, которые придают смысл нашему существованию. Симона де Бовуар

УO «Белорусский государственный медицинский университет»