Ранні гестози Гіпертонічні розлади при вагітності Прееклампсія Еклампсія

Ранні гестози. Гіпертонічні розлади при вагітності. Прееклампсія. Еклампсія. Д. мед. н, профессор Заболотнов Виталий Александрович

Материнская смертность (Maternal mortality) — смертность женщин в связи с беременностью, родами и в послеродовом периоде (в течение 6 недель 42 дня после родов). n Материнская смертность = Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности / Число родившихся живыми х 100000

Показатель материнской смертности n n n n России в 2010 16, 5 Северная Америка – 10 12 Европа 12 16 Латинская Америка 200 250 Азия 400 500 Центральная Африка, Южная Азия 1500 1700 Наиболее низкий показатель Канада, Швеция Бельгия, Япония Если в 2011 году этот показатель составлял 9, 1 на тысячу рождающихся младенцев, в 2012 -м — 8, 6, 2013 - 7, 9 на тысячу новорожденных. Алексей Кашпоровский|Социальные проблемы, 26. 01. 2014 14: 38 Источник: http: //ru. golos. ua/social_problem/14_01_26_za_pervyie_11_mesyatsev_2013_goda_v_ukraine_suschestvenno_sokratilsya_urove Golos. ua © 2013

Материнская смертность (МС) является интегральным показателем, отображающим качество медицинской помощи и уровень организации системы здравоохранения. Ежедневно около 800 женщин умирают от 800 предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами.

Материнская смертность в России в 2010 16, 5 (абс. количество 295) n n n n n Внематочная беременность 2, 8 После аборта 17, 2 До 28 недель – 5, 4 После 28 недель и после родов - 75, 6: Кровотечения 17, 9 Преэклампсия 14, 5 Экстрагенитальные заболевания – 21% Разрыв матки 14, 2% Эмболия околоплодными водами 8, 8% Тромбоэмболия лёгочной артерии 7, 0%

Wolfgang Holzgreve, Basel, CH Bonn, Germany 2011

Гестоз первой половины беременности (рвота беременных) n n O 21 Чрезмерная рвота беременных O 26 Медицинская помощь матери в связи с другими состояниями, связанными преимущественно с беременностью O 28 Отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери

Поняття “ранні гестози” існує тільки в практиці акушерів гінекологів країн СНД. В акушерській практиці зарубіжних країн такого поняття не існує, там ці стани розцінюються як “малі” ускладнення вагітності, або “неприємні симптоми при вагітності”. 1. Ранні гестози, що часто зустрічаються блювота вагітних і птіалізм. 2. Ранні гестози, що рідко зустрічаються – дерматози вагітних, холестатичний гепатоз вагітних, гострий жировий гепатоз вагітних, хорея вагітних, остеомаляція при вагітності.

Гестоз 1 половины беременности (рвота беременных) n n n n n контроль маси тіла; • контроль діурезу; • динаміка АТ; • визначення гематокриту та гемоглобіну; • дослідження сечі (питома вага, ацетон, кетонові тіла, білок); • біохімічне дослідження крові (білірубін і його фракції, печінкові фермент, креатінін); • визначення рівня електролітів в крові (K, Na, Cl); • визначення кислотно лужного стану крові (КЛС).

Лечение рвоты беременных n n n Нукс вомика-Гомаккорд – по 10 капель 3 8 раз в день после еды Ипекакуане 3 по 3 крупинки 3 раза в день за 30 мин до еды Спаскупрель – по 1 табл 3 4 раза в день Коэнзим композитум – по 2, 2 мл (1 ампула) 1 раз в день 10 дней Нервохель по 1 табл 3 4 раза в день

Лечение рвоты беременных n n n Этаперазин по 0, 002 г, перорально, 3 4 рази на добу, 10 12 днів (якщо хвора утримує таблетки); торекан по 1, 0 мл внутрішньом’язово, або 6, 5 мг у вигляді драже або ректальних свічок 2 3 рази на добу; дроперидол по 0, 5 — 1, 0 мл внутрішньом'язово 1— 3 рази на день; церукал по 10 мг внутрішньом'язово або перорально. Синдром Мэлори Вейсса

Гипертензивные нарушения - ГЕСТОЗ n Gestosis toxicosis graviditatis n Gestatio от слова gestare носить является синонимом сл. Graviditas n Hipertensia гипертензия n Proteinuria протеинурия

Преэклампсия n n n Возникает примерно у 3% беременных и в мире является причиной 100000 материнских смертей Исход для плода – плацентарная недостаточность и ятрогенная недоношенность Является причиной рождения 25% всех глубоко недоношенных младенцев (< 1500 g) Andrew H Shennan Recent developments in obstetrics BMJ 2003; 327: 604– 8

Преэклампсия: невозможно предотвратить среди населения, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной n возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) антигипертензивными средствами (возможно, восполнением объема плазмы, если необходимо) и противосудорожными n никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы n

А. Маффета (A Moffett)

Figure 1. Abnormal placentation in preeclampsia. Trophoblastinvasion Lam C et al. Hypertension 2005; 46: 1077 -1085

Схема патогенеза гестоза и гипертензии беременных

Pathophysiology: Potential signs and symptoms of pre eclampsia

Патофизиология преэклампсии n n n n Центральная нервная система: головные боли, визуальные изменения, повышенная возбудимость, гиперрефлексия, и припадок конвульсия (эклампсия) Сердечно-сосудистая система: увеличенная чувствительность к эндогенным средствам управления (hormonal/autacoid); раннее гипердинамическое состояние может измениться на низкую производительность, общее высокое сосудистое сопротивление; внутрисосудистое истощение объема Дыхательная система: фаринго ларингиальный отек; увеличение риска легочного отека из за низкого коллоидно онкотического давление и сосудистой проницаемости Гематологическая система: гиперсвертываемость, активация пластинки с капиллярным потреблением; активация фибринолитической системы Почечная система: уменьшенный клубочковый уровень фильтрации; увеличенная протеинурия; увеличенная мочевая кислота; увеличенная моча protein: creatinine отношение; олигурия Печеночная система: увеличенные трансаминазы сыворотки; печеночный отек/право верхняя боль в животе сектора; разрыв капсулы Глиссона с печеночным кровоизлиянием Эндокринная система: неустойчивость prostacyclin относительно thromboxane; повышенная регуляция системны системы альдостерона ангиотензина ренина Маточно-плацентарная система: сохранение высокого сопротивления в кровообращении с уменьшением притока крови; СЗРП; oligohydramnios.

Ведущие звенья патогенеза: Нарушение иммунологической адаптации n генерализованная вазоконстрикция n гиповолемия n нарушение реологических свойств крови n развитие ДВС синдрома n

КЛИНИКА гипертензионных нарушений n Гипертензия - наиболее важный признак, так как она отражает степень тяжести ангиоспазма. Артериальная гипертензия – повышение диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. или выше и/или систолического артериального давления 140 мм рт. ст. или выше, и/или, при двух измерениях в состоянии покоя с интервалом не меньше 4 часов, или повышение артериального давления 160/110 мм рт. ст. единовременно.

Классификация по уровню АД Артериальная гипертензия Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст. 1 степени (мягкая) 140 159 90 99 2 степени (умеренная) 160 179 100 109 3 степени (тяжелая) > 180 > 110 Изолированная > 140 <90

Определения Протеинурия >0, 3 г/24 часа или n 0, 3 г/л или 1+ в двух образцах мочи с интервалом не менее 4 часов n

Другие клинические симптомы n n n n Жалобы Появление отёков Тахикардия Ангиоспазм Судорожная готовность Лабораторные показатели при Нарушение функции фетоплацентарного комплекса

Классификация (l. SSH*, 2000) n n n n Хроническая гипертензия (010) Гестационная гипертензия (013) Транзuторная Хроническая Преэклампсия/эклампсия Преэклампсия лёгкой степени; Преэклампсия средней степени; Преэклампсия тяжёлой степени; Эклампсия. Во время беременности, родов, послеродовом периоде, неуточнённая по сроку. Объединенная преэклампсия (011) Гипертензия неуточненная (016)

Диагностические критерии тяжести преэклампсии Диaгноз Гестационная гипертензия или легкая преэклампсия Преэклампсия средней тяжести Диаст. АД, мм Протеинурия, г/суг 90 -99 0, 3 -1, 0 100 -109 1, 0 -5, 0 Другие признаки Отеки на лице, руках, головная боль Тяжелая преэклампсия > 110 >5, 0 Отеки генерализованные, значительные головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастрии или/и правом подреберье, гиперрефлексия, олигурия « 500 мл/суг), тромбоцитопения Эклампсия > 90 > 0, 3 Судорожный приступ (один или больше)

Diagnostic criteria for pre eclampsia International Journal of Women’s Health 2010: 2

Участок ишемии

А – норма; В –участки склероза

Кровоизлияния в желудочки и ткани головного мозга

Risk factors for pre eclampsia International Journal of Women’s Health 2010: 2

Reducing risk Advise women at high risk of pre eclampsia to take 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until the birth of the baby

Лекарственные средства n n n Симптоматические лекарственные средства не оказывают влияния на прогрессирование болезни и лишь до некоторой степени предотвращают угрожающие для жизни осложнения Чрезмерное потребление лекарственных средств может замаскировать симптомы надвигающейся эклампсии или дистресса плода или синдрома HELLP Единственный эффективный метод лечения – родоразрешение как только создается угроза для жизни женщины и/или плода

Показания для назначения мочегонных средств n n n Отёк лёгких Острая левожелудочковая недостаточность Острая почечная недостаточность Уровень диастолического АД>120 мм рт ст Массивная инфузионная терапия без контроля уровня ЦВД или наличии олиго анурии.

Показания для экстренного Кесарева сечения n n n n Эклампсия во время беременности Острая почечная недостаточность Кровоизлияние в мозг Отслойка сетчатки глаза ПОНРП Отёк лёгких HELLP синдром

Urgent indications for delivery in pre eclampsia n n n Severe, refractory hypertension >24 hours • Refractory renal failure • Pulmonary edema • Worsening thrombocytopenia, coagulopathy/disseminated intravascular coagulopathy • Progressive liver dysfunction or hepatic hematoma/rupture • Eclampsia or progression of neurologic symptoms • Placental rupture • Evidence of severe fetal growth restriction or oligohydramnios (may consider delay for betamethasone therapy) • Fetal distress

РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Отеки n n Отек кистей рук и нижних конечностей часто является нормальной физиологической реакцией (50 -80%) на увеличение кровообращения и прибавку в весе во время беременности Почти бесполезен как признак преэклампсии (кроме случаев внезапного или сильного отека), при неправильном использовании приводит к необоснованной гипердиагностике

Первичное лабораторное обследование: n n n общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коaгyлограмма, Ал. АТ и Ас. АТ, группа крови и резус фактор (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты. плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.

Гипотензивные препараты более замедленного действия n n n Метилдопа Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является а-метилдофа из-за доказанной безопасности для плода; подавляет гипертензивную активность симпатической нервной системы и регулирует повышенное кровяное давление в течение 6 -12 часов; вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов; Метилдопу назначают по 1 -2 (250 -500 мг) таблетки 3 -4 раза в сутки, максимальная суточная доза 3 г (12 таблеток); действие препарата проявляется через 2 часа и длится в течение 6 -8 часов.

Гипотензивные средства короткого действия (2) n n n Антагонисты кальция Наиболее часто используемый агент нифедипин (адалат, прокардиа) Назначают по 10 30 мг 3 раза в день максимальная дозировка 90 мг/день. Существенное снижение АД наблюдается в период от 5 до 10 мин. после сублингвального введения нифедипина, пик эффект – в период 30 60 мин. после введения продолжительность действия приблизительно 6 8 часов. К сожалению, он вызывает головные боли значительно чаще, чем гидралазин.

О присоединении тяжёлой преэклампсии n n n n диастолический АД > 110 мм рт. ст. ; головная боль; нарушение зрения; боль в эпигастральном участке или правом подреберье; признаки печеночной недостаточности, повышение активности Ал. А Т и Ас. АТ; олигурия < 25 мл/ч; тромбоцитопения < 100 на 10 в 9 степени/л; признаки ДВС синдрома;

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (1) n n Лабетолол (трандат, нормодин) – β адренергический блокатор. 10 мг в/в первая доза, затем каждый раз двойная через каждые 10 мин (20; 40; 80 мг), до максимальной кумулятивной дозы 300 мг. При отсутствии лабеталола возможно применение нuфедипина 5 10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (2) n Гuдралазuн: 20. 0 мг (1 мл) препарата растворяют в 19, 0 мл 0, 9% раствора хлорида нaтpия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90 100 мм рт. ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5 10 мг каждый час или 12, 5 мг внутримышечно каждые 2 часа.

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (3) n Клонидин: 0, 5 1 мл 0, 01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0, 15 0, 2 мг под язык 4 6 раз в день.

Магнезия для лечения РКИ Эклампсия доказало, что магнезия является препаратом выбора в лечении эклампсии (для предупреждения повторяющихся приступов) Which anti-convulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345: 1455 -63

Магнезия для профилактики n n n Риск эклампсии был 0. 8% на фоне магнезиальной терапии в сравнении с 1. 9% в контрольной группе Это значит, 11 предотвращённых эклампсий на 1000 пролеченных женщин Была тенденция к снижению материнской смертности (относительный риск 0. 55, 95% доверительный интервал 0. 26 -1. 14) Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877 -90

Скорость введения 3, 33% раствора сульфата магния Доза сульфата магния (в перерасчете на сухое вещество) Скорость введения мл/ч. капель/мин. 1 г/ч. 33, 33 10 -11 1, 5 г/ч. 50 16 -17 2 г/ч. 66, 66 22 3 г/ч. 100 33 4 г/ч. 133, 33 44

Уровень Mg. SO 4 в сыворотке крови n n n n Нормальные пределы 0, 75 1, 25 ммоль/л Эфф. противосуд. уровень 2, 5 ммоль/л Безопасная граница 3, 75 ммоль/л Исчезновение рефлексов 5, 0 ммоль/л Угнетение дыхания 7, 5 ммоль/л Остановка сердца 15, 0 ммоль/л Антидот препараты кальция

Внимание! n Следует иметь в наличии глюконат кальция (1 ампула = 1 г) в качестве антидота токсическому действию сульфата магния в тех случаях, когда он используется

Критерии окончания магнезиальной терапии n n Прекращение судорог Отсутствие гипререфлексии, судорожной готовности Стойкое снижение диастолического АД – 90 100 мм рт. ст. Нормализация диуреза >50 мл/ч

Применение диазепама при тяжелой пре- и эклампсии n n n 10 мг (2 мл) внутривенно на протяжении 2 минут в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия. Если судороги восстановились или нe прекратились повторить стартовую дозу. При превышении дозы 30 мг в 1 час. может возникнуть угнетение или остановка дыхания у больной! 40 мг растворяют в 500 мл 0, 9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и вводят внутривенно со скоростью 22 мл/ч (6 7 капель за минуту). Если является возможность введения шприцевым дозатором, устанавливают скорость 1, 5 1, 75 мг диазепама в час. При необходимости суточную дозу можно повысить до 80 мг. Возможное внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждые 3 4 часа.

Инфузионная терапия n n n Общий объём – 30 35 мл/кг с добавлением объёма нефизиологических потерь (кровопотеря) Скорость введения – 85 мл/ч или почасовой диурез + 30 мл/ч Препарат выбора – изотонические солевые растворы При необходимости восстановления ОЦК – растворы гидроксиэтилкрахмалы 6% или 10% Донорская свежезамороженная плазма Не используются гипоосмолярные растворы – 5% и 10% раствор глюкозы, «поляризующие» смеси

При использовании альбумина при гиповолемии, гипоальбуминемии или ожогах риск гибели больного увеличивается на 6% n n n Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomised controlled trials. Br Med J 317: 235 240, 1998.

Главные цели экстренной помощи при эклампсии прекращение судорог; n восстановление проходимости дыхательных путей. n

Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог предупреждение повторных судорожных приступов; n устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического); n профилактика аспирационного синдрома; n неотложное родоразрешение n

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИВЛ n n n n эклампсия во время беременности; эклампсическая кома или эклампсический статус; острый респираторный дистресс синдром взрослых (III стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; объединение преэклампсии/эклампсии с шоком любого генеза. прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции больше 15 мл/кг (удлиненная ИВЛ к стабилизации жизненных функций организма и восстановление ОЦК)

Критерии прекращения ИВЛ n n n Восстановление сознания Отсутствие судорог Стабилизация гемодинамики Стабилизация системы гемостаза Восстановление кислородной ёмкости крови (гемоглобин >80 г/л, Sa. O 2>95%) Прекращение действия препаратов угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики и т. д. )

Эклампсия без ИВЛ n n n Приступ во время схваток или после родов После приступа сохранены элементы сознания АД не более 170/100 мм рт. ст. Отсутствует субарахноидальное кровоизлияние Отсутствует острая неврологическая симптоматика Отсутствуют другие показания для ИВЛ

ПОНРП

МАТКА КУВЕЛЕРА

HELLP-синдром n n n H: Haemolysis микроангиопатическая гемолитическая анемия (мазок крови) EL: Elevated Liver enzymes повышение концентрации ферментов печени, АЛТ, АСТ, ЛДГ LP: Low Platelet count тромбоцитопения до 100 на 10 в 9 степени на литр

Кровоизлияния в печень

Подкапсульная гематома печени

Эфферентные методы (принципы) n n Диффузия Фильтрация Сорбция Гравитация центрифугирование

Эфферентные методы n n n Гемодиализ и перитониальный диализ Гемосорбция и плазмосорбция Плазмаферез Каскадная плазмофильтрация Иммуносорбция Изолированная ультрафильтрация

Эфферентные методы (эффекты) n n Детоксикация Реокоррекция Иммунокоррекция Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам

Наблюдение после выписки из стационара после тяжёлой преэклампсии, эклампсии n n n Если требуется гипотензивная терапия то еженедельно осмотр терапевта, о. а. мочи, креатинин При сохраняющейся через 3 недели гипертензии госпитализация в терапевт. отд. Диспансерное наблюдение проводится в течение года

Наблюдение после выписки из стационара после тяжёлой преэклампсии, эклампсии n n n Объём и сроки обследования: Общ. ан. мочи – через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после родов; Общий анализ крови – через 1 и 3 месяца; Офтальмоскопия – через 1, 3, 12 месяцев; ЭКГ – через 1 месяц; Измерение АД при каждом посещении врача любого профиля.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

n n Гипотензивные препараты более замедленного действия (2) лабеталол и атенолол, Бета-блокаторы, такие как сдерживают активность симпатической нервной системы и вызывают меньше побочных явлений, чем метилдопа. плода установлена. Лабетолол (трандат, нормодин) – β адренергический блокатор. Назначают по 100 400 мг 2 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза 2400 мг. Противопоказания гиперчувствительность к препарату, брадикардия, астма, блокады сердца, сердечная недостаточность Неблагоприятные эффекты – брадикардия у матери и плода, гипотензия, бронхоспазм.

Гипотензивные препараты более замедленного действия (3) n n Клонидин центральный α 2 адреноагонист во многом аналогичного с метилдопой действия, единственное отличие – начинает действовать раньше (примерно через 30 минут) Назначается по 0, 075 0, 2 мг 2 4 раза в сутки. Для быстрого снижения АД, 0, 15 0, 2 под язык или 0, 5 1, 0 мл 0, 01% раствора в/м или в/в Максимальная суточная доза 1, 2 мг

Наблюдение n n n Контроль уровня сознания; Контроль и регистрация объема мочи, и если матери трудно использовать судно, то необходим постоянный катетер; олигурия говорит о плохом прогнозе; Центральное венозное давление позволяет определить адекватный объем циркулирующей жидкости; Нельзя использовать диуретики; Внимательное наблюдение за состоянием плода, с использованием УЗИ (Допплер) или кардиотакографа (при возможности ).

Trophoblastinvasion In normal placental development, invasive cytotrophoblasts of fetal origin invade the maternal spiral arteries In preeclampsia, cytotrophoblasts fail to adopt an invasive endothelial phenotype. The arteries remain small caliber, resistance vessels (lower panel). This may result in the placental ischemia. Karumanchi, SA 2005