Ранения шеи Кафедра хирургических болезней ФФМ МГУ им

Ранения шеи Кафедра хирургических болезней ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова Доцент Алиханов Руслан Богданович

История одного знаменитого огнестрельного ранения (Убийство Джона Ф. Кеннеди в 1963 г. ) n . . . the original Bethesda autopsy report, included in the Warren Commission report, concluded that this bullet had passed entirely through the president's neck, from a level over the top of the scapula and lung (and the parietal pleura over the top of the lung), and through the lower throat …

Введение Концентрация многих жизненно -важных структур n Ранения шеи составляют 510% среди всех травм n Летальность колеблется от 2% до 65% n В зависимости от регионов: -Огнестрельные ранения шеи 5 -40% -колото-резанные ранения шеи 20 -80% -закрытая травма шеи 3 -7% n

Классификация травм шеи n Открытые ранения шеи

Классификация травм шеи n Закрытые травмы шеи

Открытые ранения шеи Проникающие n Непроникающие n Главный критерий проникающего раненияповреждение подкожной мышцы шеи ( platysma)

Разделение шеи на анатомические зоны (Roon AJ, Christensen N. Evaluation and treatment of penetrating cervical injuries. J. Trauma 1979; 19: 391) Zone 1 Zone 2 Zone 3 От яремной вырезки грудины до щитовидного хряща От щитовидного хряща до угла нижней челюсти Структуры выше угла нижней челюсти

Zone 1 Ранения основания шеи n Возможны повреждения крупных сосудов(ветвей дуги аорты), торакальные ранения n Высокая летальность n

Zone 2 Самые частые повреждения n Центральная зона шеи n Летальность ниже, чем при повреждениях других зон за счет возможности контроля повреждений n

Zone 3 Зона крайне «неудобная» для хирургии n Возможности повреждения дистальных отделов сонных сосудов, глотки, слюнных желез n Летальность высокая n

Общие принципы оказания помощи пациентам с ранениями шеи Оценка и устранение жизнеугрожающих состояний: n A(airway)-оценка и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей n B(breathing)-оценка и обеспечение вентиляции легких n С(Circulation)-оценка гемодинамики и противошоковые мероприятия, временная остановка кровотечения

Симптомы повреждений структур шеи Повреждения сосудов Шок, активное кровотечение, большая и прогрессивно увеличивающаяся гематома шеи, отсутствие пульса Повреждения дыхательных путей Одышка, стридорозное дыхание, охриплость голоса, подкожная эмфизема Повреждения глотки и пищевода Дисфагия и одинофагия, рвота кровью, подкожная эмфизема Повреждения нервов шеи Фокальный и латеральный неврологический дефицит

Общие принципы лечения пациентов с повреждениями шеи Абсолютные показания к экстренной широкой и глубокой ревизии раны: n Состояние нестабильное n Огнестрельное ранение (Риск повреждения жизненно важных структур шеи составляет 83%. Hirshberg A, Wall MJ, Johnston RH Jr, Transcervical gunshot injuries. Am J Surg 1994; 167: 309) n Клинические признаки ранений глубоких структур шеи n «Российский пациент» - в России принято выполнять широкую и глубокую ревизию раны во всех случаях проникающих ранений шеи ( в 40% случаев колоторезанных ран повреждений нет)

Общие принципы лечения пациентов с повреждениями шеи при отсутствии абсолютных показаний к экстренному вмешательству Zone 1, 3 Активное инструментальное обследование(ангиография, эзофагоскопия, эзофагография, спиральная компьютерная томография)-риск пропущенных повреждений в 2% случаев Zone 2 Операция/активное обследование

Возможные доступы ревизии ран шеи

Ранения сосудов шеи n. В 18 -26 % случаев травм шеи n Закрытые повреждения составляют около 3% n Основные методы диагностики: Дуплексное сканирование сосудов, спиральная компьютерная ангиография, компьютерная томография головного мозга

Примеры диагностики ранений шеи: n Огнестрельное ранение с повреждением C 2 позвонка, а также окклюзией позвоночной артерии между на участке С 1 и С 2

n Полная окклюзия внутренней сонной артерии при огнестрельном ранении

n Огнестрельное ранение, окклюзия правой сонной артерии и инфаркт правой лобной доли

n Псевдоаневризма правой общей сонной артерии

Некоторые приемы временной остановки кровотечений при глубоких колото-резаных ранениях шеи

Основные методы хирургического лечения повреждения сосудов шеи n Перевязка сосуда, ушивание стенки сосуда, протезирование, резекция с протезированием

Основной доступ к сонным сосудам

n Пластика сосуда аутовеной

Эндоваскулярный способ остановки кровотечения

Ранения гортани и трахеи Обширные повреждения: трахеостомия +хирургическая обработка с реконструкцией n Небольшие повреждения: ушивание однорядным швом рассасывающейся монофиламентной нитью n

Ранения глотки и шейного отдела пищевода При пропущенных ранениях летальность – 100 % n Диагностика: эзофагография и эзофагоскопия, КТ n

Основные принципы хирургического лечения ранений глотки и пищевода ранняя хирургическая обработка раны и стенки пищевода n устранение дефекта стенки пищевода n -небольшая рана- ушивание рассасывающими нитями -большая рана –реконструкция адекватное дренирование n профилактика инфекционных осложнений n Обеспечение раннего энтерального питания n Повреждения выявленные спустя 24 -48 часов после ранения: эзофагостомия+дренирование+ гастростомия для энтерального питания n