Ранения сердца 1 ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Хирург который

Ранения сердца 1

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА «Хирург, который попытался бы сделать такую операцию, потерял бы всякое уважение со стороны своих коллег» . (Т. Бильрот, 1883). n Первая в мире кардиорафия с благоприятным исходом выполнена Rehn (1896 г. ) n Первая в России кардиорафия выполнена А. П. Подрезом (1897 г. ) n 2

Частота ранений сердца n По данным Ю. Л. Шевченко (1996) ранения сердца составляют 9 -15% от ранений груди мирного времени n Летальность при ранениях сердца составляет 16 -27% (В. И. Булынин и соавт. , 1989, Ф. Х. Кутушев и соавт. , 1989; R. R. Yvatury и соавт. , 1987, V. A. Gebara и соавт, 1989) В годы Великой Отечественной войны летальность составляла 13, 5% при слепых ранениях сердца и 39, 1% при сквозных (Колесников И. С. , Смирнова А. П. , 1950) n 3

Ранения сердца: а)проникающие в полости сердца (сквозные и слепые); б) непроникающие. Встречаемость локализации ранений по отношению к камерам сердца: n ранения левого желудочка (45 -50%); n правого желудочка (36 -45%); n левого предсердия (10 -20%); n правого предсердия (6 -12%) n 4

Схема “опасной области” грудной клетки, в пределах которой возможны ранения сердца. 5

Расположение раневого канала при внеплевральном абдоминоторакальном ранении. n При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и достигать сердца. 6

Патогенез тампонады сердца n Определение: Тампонада сердца - это острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды в полости перикарда или около нее. Встречается у 25, 5% пострадавших с ранениями сердца (Чухриенко ДП, 1989) n Патогенез n n Сдавление правого предсердия => уменьшение венозного возврата => снижение сердечного выброса. Компрессия коронарных артерий => ишемия миокарда. 7

Ранение сердца (клиническая картина) Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху, эпигастральная область снизу, слева – передняя подмышечная линия, справа – парастернальная линия). n Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха ( «предсмертная тоска» , Лизанти) n Признаки острой кровопотери. n Острая тампонада сердца (триада K. Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен) n 8

Набухание шейных вен 9

Ранение сердца (рентгенологическое исследование) n n n Увеличение размеров сердца Талия и дуги сглаживаются Форма сердца округлая или трапециевидная Уменьшение кардиодиафрагмального угла Ослабление или отсутствие пульсации сердца 10

Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2) n Пневмоперикард 11

Ранение сердца (ультразвуковое исследование) n n n Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за левым предсердием. Спадение свободной стенки правого желудочка в «ранней» диастоле. Спадение правого предсердия в «позднюю» диастолу. «Раскачивание» сердца в полости перикарда Дефект миокарда Нарушение сегментарной сократимости миокарда IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE = жидкость в перикарде; RV = правый желудочек 12

Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2) n «Качание» сердца в полости перикарда на фоне жидкости 13

Ранение сердца (хирургическая тактика) n Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к торакотомии. n n Пункция перикарда и субксифоидальная перикардиотомия в НИИ СП не применяются. Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости, - с пересечением хрящей соседних ребер или грудины. n Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП не применяется. 14

Ранение сердца (начало операции) n n Аспирация крови Быстрая и тщательная ревизия Продольная перикардиотомия на 1 см спереди или сзади от диафрагмального нерва. Временный гемостаз 15

Передне-боковая торакотомия 16

1 этап операции n Продольная перикардиотомия впереди от диафрагмального нерва. 17

Ранение сердца (временный гемостаз) n n Тампонада 2 -м пальцем левой руки; Тампонада 1 -м пальцем левой руки, подведя ее ладонь под верхушку и заднюю поверхность сердца; По обе стороны раны сердца накладывают две держалки и перекрещивают их; В рану сердца вводят катетер Фолея, манжетку раздувают в просвете сердца и подтягивают. 18

n Наложение одиночного шва на небольшую рану, тампонированную пальцем хирурга. n Наложение швов-держалок для временного гемостаза 19

1. Полость перикарда освобождается от сгустков и жидкой крови 2. Перекрещивание двух «держалок» , наложенных по обе стороны от раны сердца (прием Бека) 3. При обширных ранах для временного гемостаза мы использовали катетер Фолея. Введение его в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяло временно остановить кровотечение 20

Другие приемы временного гемостаза n n Временный гемостаз путем введения указательного пальца в рану миокарда. Пережатие полых вен (временный гемостаз). 21

Ранение сердца (ушивание раны) Нерассасывающаяся средней толщины нить на атравматической игле. n. Небольшие повреждения – узловые швы. n. Большие повреждения или раны рядом с коронарными артериями – горизонтальные матрацные швы. n. Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца. n. Рана предсердия – шов через все слои. n. Ушко предсердия перевязывается. 22

Схема наложения швов при ранениях сердца: а, б— неправильно, в — правильно 23

Ранение сердца (ушивание раны 2) Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца с использованием прокладок из перикарда, мышцы, тефлона (сосудистые протезы), фетра и т. п. Лучше прибегнуть к данному приему ДО неудачной первой попытки ушивания раны. ВОЗМОЖНЫМИ (? ) показаниями к выполнению этого приема являются: кардиомиопатия (алкоголизм, наркомания), пожилой возраст. 24

n Во избежание инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий целесообразнее накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии. 25

Ранение сердца (окончание операции) n n n Выкраивание «окна» диаметром 1 -2 см или Тобразного в заднем отделе перикарда в области верхушки (помнить о возможности ущемления верхушки сердца!) «Редкие» швы на перикардиотомическое отверстие. Дренирование плевральной полости. 26

Ранение сердца (послеоперационное ведение) n n n Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при ранениях правых отделов сердца. Стабилизация АД при помощи ИНОТРОПНОЙ поддержки. Продленная ИВЛ (Никитина О. В. ) 27

Абдомино-торакальное ранение сердца n n n Верхне-срединная лапаротомия (при необходимости с частичной срединной стернотомией) Мобилизация левой доли печени Диафрагмотомия через рану Ушивание раны сердца Дренирование перикарда Шов перикардитомического отверстия, диафрагмы, лапаротомной раны. 28

Этапы операции при абдоминоторакальных ранениях сердца А) Мобилизация левой доли печени Б) Сагиттальная диафрагмотомия В) Ушивание раны сердца Г) Ушивание раны диафрагмы 29

Расширение доступа вверх при абдоминоторакальном ранении. 30

Осложнения ранений сердца n n n Посттравматический перикардит свернувшийся и инфицированный гемоперикард инородные тела и последствия их миграции Острая ишемия и инфаркт миокарда нарушения ритма и проводимости кровотечение после кардиоррафии n n n Нагноение торакотомной раны(28%) пневмония(19, 6%) эмпиема плевры (6, 1%) n n n Дефекты перегородок и клапанов отрывы папиллярных мышц острые аневризмы сердца ранения крупных коронарных артерий аорто-предсердный свищ (А. А. Дюжиков с соавт. , 1990) 31