РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ЛЕКЦИЯ ПО ВОЕННО-МОРСКОЙ

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ЛЕКЦИЯ ПО ВОЕННО-МОРСКОЙ ХИРУРГИИ для слушателей и курсантов ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВОЕННО-МОРСКОЙ И ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Санкт-Петербург.

Исторические предпосылки n n n До начала 20 века – нет Первая мировая война - описаны плевральная пункция, дренирование плевральной полости Великая отечественная война - плевральная пункция, дренирование, преимущественно выжидательная тактика – нет адекватного обезболивания (пневмонэктомия произведена еще в 30 -х годах) Война в Корее – близкий к современному подход, есть анестезиология Окончательно современная тактика утвердилась после войны во Вьетнаме и начала афганской войны

Частота ранений и повреждений груди, как показали войны XX столетия, довольно стабильна и составляет от 8 до 12 % от общего количества боевых санитарных потерь. Из них проникающие ранения доходят до 40 %.

Большой вклад в разработку вопросов оказания помощи раненым в грудь внесли отечественные хирурги П. А. Куприянов, А. А. Бочаров, Ю. Ю. Джанелидзе, И. С. Колесников, А. П. Колесов, А. Н. Беркутов.

Частота ранений груди

«Смертельная дюжина» при торакальной травме – 12 основных причин немедленной или отсроченной гибели пострадавших Yamamoto L, Schroeder C, Morley D, Beliveau C (2005). "Thoracic trauma: The deadly . dozen". Critical Care Nursing Quarterly 28 (1): 22– 40

Ранние причины: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Асфиксия Напряженный пневмоторакс Тампонада перикарда Массивная кровопотеря Повреждения аорты Клапанный перелом ребер Отсроченные причины: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ушиб сердца Контузионный пульмонит Повреждения диафрагмы Повреждения трахеи и бронхов Повреждения пищевода Повреждения аорты

Основные факторы повреждения легкого при тяжелой закрытой травме груди Прямое механическое повреждение плевры и легочной ткани Бронхогенное (аспирационное) повреждение Первичное повреждение эндотелия микроциркуляторного русла легких

Влияние факторакальной травмы на частоту развития бронхолегочных осложнений (%) 88 96 97 75 75 58 48 4 43 7

Место наступления летального исхода при травме груди

Структура повреждений груди

Классификация n n n n по повреждению кожи (открытые, закрытые) по повреждению плевры (проникающие, непроникающие) по форме раневого канала по повреждению внутренних органов по состоянию плевральных полостей (по характеру нарушения внутриплеврального равновесия) особые состояния - ушиб легкого, ушиб сердца повреждения костей

Основные факторы патогенеза при ранениях груди боль n нарушение внутриплеврального равновесия n нарушение проходимости дыхательных путей n кровопотеря n инфекция n эндотоксикоз n

Основные осложнения Пневмоторакс n Гемопневмоторакс n Реберный клапан n Эмфизема средостения n Ушиб сердца n Ушиб легкого n

В последнее десятилетие вследствие появления ранящих снарядов, летящих с высокой и супервысокой скоростью, получены новые данные о механизме ранения грудной клетки. Установлено, что в ткани легкого образуется временная пульсирующая полость, объем которой во много раз превышает диаметр ранящего снаряда. Происходит поглощение энергии ранящего снаряда легочной тканью, вследствие чего наблюдается увеличение объема легкого и его значительная деформация, приводящая к разрывам легочной паренхимы.

Схема раневого канала в легком (скорость ранящего снаряда 600 м/с) Зона раневого канала Зона первичного травматичес кого некроза Зона молеклярного сотрясения

Основные причины расстройства дыхания и кровообращения 1. 2. 3. 4. 5. Нарушение бронхиальной проходимости , как результат закупорки бронхиального дерева раневым детритом, кровью, фибрином, обрывками тканей и высокой бронхиальной секрецией. Cдавление сердца, легких, полых и легочных вен воздухом и кровью. Ушибы легких и сердца ведут к нарушению их деятельности. Продолжающееся кровотечение и боль часто приводят к шоку. Множественные переломы ребер, особенно по типу «реберного клапана» ведут к парадоксальным движениям грудной клетки.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ушибы груди. Переломы ребер. Переломы грудины и лопатки. Разрывы диафрагмы. Ушиб сердца. Травматическая асфиксия.

Диагностика n Физикальные данные n Рентгенография n Инвазивные методы исследования (лечебно-диагностическая плевральная пункция) n Компьютерная томография

Эффективность СКТ при сочетанной травме При высокоэнергетической травме в алгоритм обследования входит выполнение СКТ 5 зон (головы, шеи, груди, живота, таза). n n ЧМТ – позволило правильно поставить диагноз в 100% случаев; Грудь – в 70% диагноз расширен (в сравнении с Rg исследованием); Живот – в 80 % отказ от оперативных вмешательств при подозрении на травму внутренних органов; Позвоночник – 100% случаев исчерпывающая диагностика.

СКТ диагностика повреждений груди (1) Переломы ребер выявляются в 3 раза чаще Переломы лопатки выявляются в 3, 5 раза чаще

СКТ диагностика повреждений груди (2 ) Пневмоторакс и пневмомедиастинум выявляются в 4 раза чаще

СКТ диагностика повреждений груди (3) Гемоторакс выявляется в 3 раза чаще

СКТ диагностика повреждений груди (4) Ранняя диагностика свернувшегося гемоторакса

СКТ диагностика повреждений груди (5) Выявление ушибов легких в первые часы после поступления!

СКТ диагностика повреждений груди (6) Выявление разрывов диафрагмы

РЕБЕРНЫЙ КЛАПАН

Стабилизация реберного клапана

Частота реберного клапана при тяжелой закрытой травме груди 7, 7% (Гуманенко Е. К. с соавт. , 2005) n 14, 0% (Дзодзуашвили К. К. , 2009) n вдох выдох

Реберный клапан справа

Способы коррекции реберного клапана n Скелетное или накожное вытяжение n Спицами, проведенными вдоль ребер n Остеосинтез ребер и грудины n Внеочаговый остеосинтез n Продленная ИВЛ

Грудь Фиксация рёберного клапана при помощи независимого скелетного вытяжения Передне-боковой реберный клапан

Грудь Фиксация рёберного клапана: околореберное проведение спиц

Внеочаговый остеосинтез билатерального реберного клапана

Стабилизация реберного клапана

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Структура санитарных потерь в современном локальном конфликте (по ведущему повреждению, %, n=1135)

Структура ранений груди в современном локальном конфликте

Исходы лечения раненых в грудь (%)

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 5. Гемоторакс. Пневмоторакс. Подкожная и медиастинальная эмфизема. Ушиб легкого. Ранения сердца. 6. Торако-абдоминальные ранения. 1. 2. 3. 4.

При проникающих ранениях груди в 50 – 70 % отмечается повреждение внутренних органов. По данным П. А. Куприянова, А. А. Бочарова, А. Н. Беркутова 14, 6 % раненых, имеющих проникающие ранения груди страдали от открытого пневмоторакса, 29, 4 % - от закрытого пневмоторакса.

Гемоторакс Малый (до 300 мл в синусе) n Средний (до 1 литра, до угла лопатки) n Большой (до 1, 5 -2 литров, до середины лопатки) n Тотальный (свыше 2 литров) n

ГЕМОТОРАКС

Пневмоторакс n Закрытый n Открытый n Напряженный клапанный

Пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс

Напряженный гемопневмоторакс

Отграниченный гемопневмоторакс

ПНЕВМОТОРАКС

Различают полный (тотальный) пневмоторакс, который развивается при отсутствии сращений в плевральной полости (независимо от степени спадения легкого) и частичный (парциальный) при облитерации части плевральной полости. В зависимости от локализации частичный пневмоторакс может быть апикальным, парамедиастинальным, базальным, пристеночным и т. д.

Объем спадения легкого можно рассчитать в % планометрическими методами или по степеням: I степень - в пределах коркового слоя, II степень - в пределах средней части легкого и III степени - до ядра легкого. Схема расчета степеней коллапса легкого.

Клинические проявления напряженного пневмоторакса Основные признаки цианоз одышка Смещение трахеи Боль в груди тимпанит Повышение давления в грудной полости

Триада Бека: 1. 2. 3. Тоны сердца выслушиваются в надчревной области. Глухость сердечных тонов. Отмечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных вен, отечность и синюшность лица и т. д. ). Общая артериальная гипотензия.

Схема развития патофизиологических изменений при тампонаде сердца Основные признаки Набухание шейных вен Шок различной степени Снижение АД Приглушение тонов Повышение ЦВД

Варианты оперативных вмешательств при децелерационном синдроме: 1. Протезирование грудной аорты после выключения из кровотока её повреждённого участка 2. Протезирование грудной аорты с использованием обходного шунта

Резекция аневризмы грудной аорты с последующим её протезированием в условиях частичного сердечно-лёгочного обхода

Пути улучшения результатов лечения повреждений крупных полостных сосудов Быстрое интраоперационное восполнение объема циркулирующей крови преимущественно за счет реинфузии и внутриаортальных вливаний

СКТ диагностика повреждений груди (7) Децелерационное повреждение аорты

Экстренная операция через 6 часов после поступления

Механизм ушиба сердца у водителя при ДТП Непроникающее повреждение сердца Ушиб об рулевое колесо Множественные субэпикардиальные кровоизлияния

Морфологические изменения при ушибе сердца. Виды кровоизлияний субэндокардиальное разрыв трансмуральное субэпикардиальное гемоперикард разрыв миокардиальных волокон, лейкоцитарная инфильтрация Разрыв с фиброзом и формированием аневризмы

УШИБ СЕРДЦА Следствие непрямого действия ранящего снаряда n Всегда закрытое повреждение (нет раны эпикарда) n Морфология: геморрагическое пропитывание и контузионные очаги в миокарде, разрывы хорд, повреждения клапанов n

УШИБ СЕРДЦА Травматический инфаркт миокарда n Лечение – постельный режим, метаболические препараты, при показаниях к инфузионной терапии – ограничение преднагрузки (внутриартериальный путь введения) n динамическая оценка данных инструментальных исследований n

УС: статистика Частота: 3 -35% n При аутопсии: геморрагическое пропитывание больше правого желудочка n Отсутствие клинически общепринятых стандартов – трудности диагностики и интерпретации n

УС: клинические признаки вероятного УС Раневой канал вблизи сердца или тяжелая закрытая травма (высококинетическая) n Сопутствующие повреждения: n Множественные переломы ребер n Ушиб легкого n Повреждения крупных сосудов n

УС: осложнения 3% требуют лечения n Аритмии - 77% осложнений n НК n ИМ n Разрывы клапанов, хорд, мышцы (редко) n Аневризмы, тампонада n

УС: диагностика Нет стандартов (кроме аутопсии? ) n скрининг: n клиника n ECG n ферменты n радионуклиды n УЗИ n

УС: ферменты n n Основная проблема: нет стандартного определения УС. CK-MB n n n Низкая корреляция с морфологией миокарда Чувствительность 40 -50% Troponin n n Мало исследований Вариабельная чувствительность (30%-100%) Более специфичный в сравнении с CK-MB Высокая корреляция с изменениями ЭКГ

УС: echo n n Не коррелирует с данными ЭКГ и ферментами Не является прогностическим фактором осложнений Не используется в качестве скрининга у гемодинамически стабильных пациентов Показана в ситуациях: n n Признаки «немотивированной» острой сердечной слабости Находки при ЭКГ

Содержание помощи раненым с ушибами легких огнестрельного происхождения. ØРаннее и полноценное дренирование плевральной полости. ØПоддержание проходимости дыхательных путей. ØОксигенотерапия. ØОбезболивание. ØСердечные гликозиды. ØСтероидные гормоны. ØМочегонные средства. ØАнтибиотики. ØИВЛ

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Принципы интенсивной терапии проникающих ранениях груди. Ø Ø Ø Ø раннее и полноценное дренирование плевральной полости скорейшее расправление легкого поддержание проходимости дыхательных путей герметизация и стабилизация грудной стенки устранение боли восполнение кровопотери антимикробная и поддерживающая терапия

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Первая медицинская помощь. Øгерметизирующая(окклюзионная) повязка из индивидуального перевязочного пакета Øаналгетики Øтранспортировка на ПМП в полусидящем положении.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Доврачебная помощь (фельдшером) Ø Применение дыхательных аналептиков Ø Сердечных средств Ø Аналгетиков Ø Исправление или наложение новой окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе Ø Кислородные ингаляции

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Первая врачебная помощь n n n n Ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишневскому на стороне ранения кислородные ингаляции очищение трахеобронхиального дерева сердечные гликозиды и дыхательные аналептики межреберная блокада 1% раствором новокаина При необходимости повторяют введение аналгетиков. Дренирование плевральной полости Инфузионная терапия

Обезболивание n Варианты блокад

Плевральная пункция n Плевральная пункция при гемопневмотораксе

Схема дренирования плевральной полости

Схема дренирования плевральной полости

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Квалифицированная помощь Ø Мероприятия первой врачебной помощи Ø Оперативное лечение

Показания к неотложноым торакотомиям. ØРанения сердца и крупных сосудов. ØБыстро нарастающий клапанный пневмоторакс. ØПрофузное внутриплевральное кровотечение. ØОстановка сердца.

Показания к срочным торакотомиям (1 -2 сут) Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 300 мл в час и более Ø Некупируемый клапанный пневмоторакс Ø Открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого Ø Подозрение на ранения сердца и аорты Ø Повреждения пищевода Ø

Показания к поздним торакотомиям. ØСвернувшийся гемоторакс. ØУпорно возобновляющийся пневмоторакс с ателектазом легкого. ØКрупные инородные тела (более 1 см в диаметре) в проекции корня легкого. ØРецидивирующая тампонада сердца. ØУгроза профузного легочного кровотечения. ØЭмпиема плевры.

Показания к торакоскопии в системе этапного лечения раненых в грудь n n диагностика характера внутригрудных повреждений (объективизация показаний к торакотомии) свернувшийся гемоторакс n остановка продолжающегося кровотечения из грудной стенки, легкого (? ) n подозрение на торакоабдоминальный характер ранения осложнения (эмпиема плевры, перикардиты) инородные тела плевральной полости и периферических отделов легкого n n

Грудь Эндовидеоторакоскопия Остановка кровотечения клипированием межреберной артерии

Грудь Эндовидеоторакоскопия Ушивание раны легкого

Грудь Эндовидеоторакоскопия Удаление свернувшегося гемоторакса

Грудь Эндовидеоторакоскопия Аргон-усиленная коагуляция

Гнойные осложнения травм груди Пневмония n Гнойный трахеобронхит n Эмпиема плевры n Гнойный медиастинит n Гнойный перикардит n Сепсис n

Последствия разрыва диафрагмы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ