Рана- это всякое механическое повреждение организма сопровождающееся

Рана- это всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей – кожи или слизистых оболочек. Гнойные раны – это инфицированные раны, в которых уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились, а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

Первично-гнойные раны Вторично-гнойные раны Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т. д. ), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной. Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3 -4 сутки)

Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат. Признаки воспаления: 1. боль 2. гиперемия 3. локальная гипертермия 4. отек 5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)

Отёк бывает: - воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления - реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.

Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка – жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка – густой белый или желтый, для кишечной палочки – жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки – желтый, приобретающий в верхних слоях повязки синезеленый оттенок под действием кислорода. Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.

Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях – повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.

Течение гнойных ран осложняют: - лимфангит – красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам - лимфаденит – увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы; - рожистое воспаление – воспаление кожи вокруг раны – ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации. - тромбофлебит – болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен - контактное распространение инфекции в тканях – гнойные затеки, периостит - сепсис Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.

Местное лечение

Основные задачи: -борьба с микроорганизмами в ране -обеспечение адекватного дренирования экссудата -содействие скорейшему очищению раны от некротизированных тканей - снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойных ран используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки раны (ВХОР).

Показания: наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока гноя из неё образование обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказание – крайне тяжёлое состояние больного. Проводят только вскрытие и дренирование гнойного очага.

-вскрытие гнойного очага и затёков -иссечение нежизнеспособных тканей -осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХОР определяют видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий способ доступа к нему с учётом расположения раны. ВХОР выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием анестезии.

Вскрытие гнойного очага инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затёков эвакуация гноя иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия) промывание полости раны антисептическими растворами рыхлое тампонирование марлевыми тампонами с антисептиками дренирование.

Основные мероприятия по лечению гнойных ран в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия).

Активное дренирование раны противопоставляется пассивным марлевым и перчаточным дренажам, оно позволяет добиться большей интенсивности очищения раны от экссудата. Повысить дренирующие свойства пассивных дренажей можно путем применения в составе повязки осмотически активных веществ – гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, сорбентов или мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь). Собственно активными дренажами являются: аспирационный дренаж (по Редону), проточнопромывной дренаж и комбинация этих двух методов.

При лечении гнойной раны нередко применяют вакуумный дренаж по Редону или дозированный аспирационный дренаж. Методика дренирования раны по Редону заключается в следующем. Нагретую до 100° С в воде бутыль герметично закрывают резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разрежение до 75— 100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из раны до 180 мл экссудата. Смена системы очень проста, поэтому дренаж может функционировать все необходимое время без перерыва. В настоящее время ряд фирм выпускает пластмассовые «гармошки» в стерильной упаковке, работающие по принципу разряжения, создаваемого при сжатии гармошки.

Метод основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0, 1 -0, 15 атм. , в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется р. Н среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию.

На рану воздействуют потоком воздуха, пропущенного через генератор озона. Озон обладает противомикробным действием, расширяет мелкие сосуды, активизирует фагоцитоз.

Воздействие на рану кислородом под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз.

Воздействие на рану окиси азота, получаемой при высоких температурах (3000 -3500 градусов) из воздуха, например при генерации воздушной плазмы. Окись азота обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако, полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях, также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечнососудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает.

На раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Рана освобождается от бактерий и некротических тканей. Однако доказано, что при этом в ткани раны насильственно пенетрируют бактерии и токсины. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями.

В рану наливают раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами).

Ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается.

В рану вводят сорбирующие вещества, которые устраняют экссудат и токсины. Для этого используют трипсин и химотрипсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Для активного удаления экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространённый из них – лигнин гидролизный.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2 -3 сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их составе введены различные антимикробные препараты: хроламфеникол, метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал.

• • левосин левомеколь 0, 5% хинифурил 1% йодопироновая мазь йодметриксилен 0, 5% мирамистиновая мазь 1% мазь повидон-йод

нитацид • стрептонитол • 5% диоксидиновая мазь • диоксиколь • 10% мазь мафенида ацетата

• стрептолавен (мазь) • протогентин (мазь) • диовин • диотевин (сорбент) • анилодиотевин (сорбент) • колласорб (сорбент) • колладиасорб (сорбент) коллавин • банеоцин (сорбент)

1% раствор повидон-йода • 0, 01% раствор мирамистина • 1% раствор диоксидина • 0, 2% раствор фурагин-калия • 1% или 2% раствор лавасепта

• диоксизоль; гентазоль • нитазол

Задачи: стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции. Используются препараты на мазевой основе, препятствующей механической травматизации грануляционной ткани. Также продолжают промывать раны растворами антисептиков, используют мази, линименты, включающие антибиотики.

• • метилдиоксилин сульфаргин аргосульфан фузимет стизамет 2% фузидина гель 5% или 10% биопин банеоцин

Галагран Галактон

• альгипор; альгимаф • гентацикол • дигиспон-А • альгикол, альгикол-ФА • коллахит, коллахит-ФА • коллахит-Ш, анишиспон; • воскопран с мазями на полиэтиленгликолевой основе • парапран с хлоргексидином, химотрипсином, лидокаином • гелепран с мирамистином • Inadine, Actisorb Plus, Promogran, Tielle

• Апполо • Апполо ПАК-АМ ПАК-АИ ПАА-АМ ПАА-АИ

• масло облепихи; масло шиповника • нитазол • Милиацил (просяное масло)

Задачи: ускорение эпитализации раны и защита её от излишней травматизации. Применяют индифферентные и стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры.

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. ! При недостаточном оттоке содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойновоспалительного процесса!

Во второй и третьей фазах с целью активизации репаративных процессов и эпитализации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Магнитное поле обладает сосудорасширяющим и стимулирующим действиями: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.

Абактериальная управляемая среда - метод открытого лечения ран и ожогов, заключающийся в создании стерильной среды и микроклимата, оптимальных для раневого процесса, но неблагоприятных для патогенных микробов, вегетирующих в ране. Лечение в условиях абактериальной управляемой среды проводится на фоне активного хирургического вмешательства с последующим ранним закрытием раневой поверхности швами или путем кожной пластики.

Показания: обширные раны различного генеза, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей, гнойные раны на ампутационных культях конечностей, длительно незаживающие раны и трофические язвы, связанные с хронической венозной недостаточностью, хроническим лимфостазом с целью быстрой ликвидации отека перед оперативным вмешательством. Применение абактериальной управляемой среды позволяет, например при обширных ранах, когда максимально высока опасность внутрибольничной инфекции, проводить адекватную хирургическую обработку с удалением всех нежизнеспособных тканей без опасности развития инфекционных осложнений. При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей возможно использование первичной кожной пластики и ранней остеотомии.

Для абактериальной управляемой среды разработаны специальные аэротерапевтические установки, которые выпускает отечественная промышленность (АТУ-3 и АТУ-5). После фильтрации атмосферный воздух в аэротерапевтических установках освобождается от мелкодисперсной пыли, микробов и становится стерильным. В дальнейшем для каждого больного индивидуально регулируют температуру, давление, величину потока воздуха и его относительную влажность. Воздействие всех физических факторов абактериальной управляемой среды снижает повышенный артериальный кровоток, ускоряет венозный отток, ликвидирует отек тканей. Благодаря этому на поверхности раны формируется рыхлый легкоудалимый струп. Регулярное удаление струпа вместе с содержащимися в нем микробами способствует очищению раны. Частота выделения патогенной грамотрицательной микрофлоры при лечении в абактериальной управляемой среде за короткий промежуток времени (5 -7 сут. ) сокращается в 4 -6 раз. Значительно снижается количество микробных тел в 1 г тканей раны.

В состав повязок для применения в 1 фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат, адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических масс. В повязках для 2 и 3 фаз содержаться наполнители, обеспечивающие защиту грануляций, стимуляцию репаративных процессов. Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдем, Гидроколл и др.

Васкопран – мазевая повязка с уникальными «живыми» свойствами. В основе ее разработки лежит открытие российских ученых, которыми было установлено, что рана воспринимает органику воска как активную ранозаживляющую среду. Пчелиный воск – это гемолимфа насекомого, которая содержит большое количество аминокислот, минеральных веществ и витаминов. Воск оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране, благодаря чему процессы заживления протекают более интенсивно.

Сетчатая основа со специальным плетением ячеек дренирует экссудат (раневое отделяемое) и пропускает его во вторичную повязку Благодаря уникальным свойствам воска повязка Воскопран на начальной, воспалительной, стадии раневого процесса не прилипает к ране, а содержащиеся в повязке мази переходят в глубокие слои раны Как только рана «очистилась» , повязка за счет воска прилипает к поверхности раны и воспринимается раной, как биологический струп (корочка), помогая образованию эпителия. Если на ране нет очагов инфицирования, повязку можно оставить на поверхности до полного заживления. Далее повязка естественным путем отходит от раны, образуя на ее месте ровную, без рубцов, поверхность

Тампонируемая в рану повязка из волокон кальция-альгината, которая, реагируя с солями натрия в крови и секрете, превращается в гидрофильный гель, заполняющий рану и не приклеивающийся к ней; благодаря этому возникает тесный контакт с раневой поверхностью и способствующая заживлению микросреда; в процессе гелеобразования микроорганизмы включаются в структуру геля.

Hydrocoll® — самофиксирующаяся гидроколлоидная повязка с полупроницаемым, препятствующим проникновению микроорганизмов и воды верхним слоем; путем преобразования в гель гидроколлоидных частей повязка способствует созданию влажной среды в ране; ускоряет очищение раны, стимулирует процесс грануляции и эпителизации; не раздражая раны, безболезненно удаляется. Для интерактивной терапии ран во влажной среде, особенно хронических, клинически неинфицированных, плохо заживающих ран, например, при трофических язвах, пролежнях, при лечении ожогов второй степени, а также для стимулирования процессов эпителизации в местах взятия расщеплённых кожных трансплантатов, при ссадинах.