РАК ЖЕЛУДКА Заболеваемость раком желудка на 100

РАК ЖЕЛУДКА

Заболеваемость раком желудка (на 100, 000 населения) Мужчины Женщины Япония Коста Рика Китай Бразилия Югославия Польша Германия Англия США чер. Канада США бел. 0 20 40 60 80

Регионы с высокой заболеваемостью РЖ * RUSSIA * YUGOSLAVIA * COSTA RICA * BRAZIL CHILE * KOREA * * * CHINA JAPAN

Локализация опухоли E U – 25% D M – 25% L – 50% Три отдела определяются делением большой и малой кривизны на 3 равных отрезка

Предраковые заболевания: § Хронический атрофический гастрит § Резецированный желудок § Полипоз Фоновые заболевания: § Язва желудка § Болезнь Менетрие § Пернициозная анемия

Гистологические формы рака желудка (классификация ВОЗ, 2000) Типичные - аденокарциномы • Тубулярная : высоко, умеренно, низкодифференцированная • Папиллярная • Муцинозная • Перстневидноклеточная Варианты • Аденосквамозная карцинома • Сквамозная карцинома • Недифференцированная карцинома • Мелкоклеточная карцинома

Гистологическая классификация рака желудка Nakamura Lauren Дифференцированные Кишечного типа Недифференцированные Диффузного типа

Макроскопическая классификация (R. Borrmann, 1926) Тип 1 Полиповидные опухоли, четко отграниченные от окружающей слизистой, обычно на широком основании Тип 2 Изъязвленные карциномы с четко обозначенными и приподнятыми краями Тип 3 Изъязвленные карциномы без четких границ, инфильтрирующие стенку Тип 4 Диффузно-инфильтративные карциномы, обычно без изъязвления Тип 5 Неклассифицируемые карциномы

Пути метастазирования § Лимфогенный: метастаз Вирхова (надключичные лимфоузлы слева) § Гематогенный: метастазы Крукенберга (яичники), Шницлера (брюшина Дугласова пространства, параректальная клетчатка); печень, легкие, плевра, поджелудочная железа, надпочечники, почки и др. § Имплантационный: при прорастании опухолью всех слоев желудка

Глубина опухолевой инвазии m sm pm ss se Mucosa mascularis mucosa Submucosa Muscularis Propria Serosa T 1: Инвазия слизистой и/или мышечной пластинки слизистой или подслизистой T 2: Инвазия мышечного слоя или субсерозы T 3: Пенетрация серозной оболочки T 4: Инвазия в прилежащие структуры

Локализация лимфатических узлов

Классификация N (TNM)

Стадирование и прогноз

Пятилетняя выживаемость при наличии отдаленных метастазов

Значимость прогностических факторов

Пятилетняя выживаемость в зависимости от глубины инвазии

Пятилетняя выживаемость в зависимости от лимфогенного распространения

Пятилетняя выживаемость в зависимости от характера роста

Пятилетняя выживаемость в зависимости от гистологического строения

Определение стадии

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии (по TNM)

Клиническая картина: I. Местные симптомы: - тошнота (после приема пищи, натощак) - рвота - изжога - отрыжка (воздухом, горечью, тухлым) - боли в области эпигастрия - чувство тяжести в верхнем отделе живота

Клиническая картина: II. Общие симптомы: - общая слабость - повышение утомляемости - депрессивные явления - потеря аппетита - снижение веса - температурная реакция - нарушение сна

Клиническая картина: III. Симптомы со стороны других органов: Дисфагия, метеоризм, частый жидкий стул IV. Симптомы вовлечения в процесс смежных органов и структур: 1). Резко выраженные боли, икота, каловый запах изо рта (свищи). 2). Гепатомегалия, асцит, желтуха, анемия, артериальная гипертензия, фебрилитет, спутанность сознания.

Осложнения рака желудка § Кровотечение § Перфорация § Стеноз

Улучшение прогноза и результатов лечения § Раннее выявление § Радикальность операций

Диагностика рака желудка Первичная § Рентгенологическое исследование § Эндоскопическое исследование с биопсией Стадирование § Эндоскопическая ультрасонография § Компьютерная томография § Видеолапароскопия (лапароскопическое УЗИ, абдоминальный лаваж)

Увеличение частоты выявления раннего рака возможно только за счет осуществления скрининговых программ

Условия для проведения массового обследования § Высокая заболеваемость и смертность § Единая система скрининга § Безопасный метод § Высокая точность диагностики § Эффективное лечение § Экономическая эффективность

Метод тугого наполнения

Первичное двойное контрастирование

Эндоскопия

Эндоскопия Основные характеристики: • изменение цвета • приподнятый участок • слабая васкуляризация Диагноз 0 IIa T 1 M хорошо дифференцированная аденокарцинома

Лапароскопия

Ранний рак желудка Рак, при котором опухолевая инвазия ограничена слизистым или подслизистым слоем независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах.

Макроскопическая классификация -Ранний рак желудка. Тип 0: Поверхностные, опухоли с (или без) небольшим выпячиванием или вдавлением Тип 0 I Выступающий Тип 0 IIa Приподнятый Тип 0 IIb Плоский Тип 0 IIc Вдавленный Тип 0 III Изъязвленный

Макроскопические типы РРЖ 0 I T 1 SM MP S 0 IIa T 1 M

Макроскопические типы РРЖ 0 IIb T 1 M M SM MP S 0 IIc T 1 SM 0 III T 1 SM

Макроскопические типы ПРЖ Type 2 T 2 MP M SM MP S Type 3 T 3 SE Type 4 T 3 SE

Лечение рака желудка § Хирургическое - радикальные операции (субтотальная резекция, гастрэктомия) - паллиативные операции § Химиотерапия

Радикальность операции R 0 – радикальная R 1 – микроскопическая резидуальная опухоль R 2 – макроскопическая резидуальная опухоль

Радикальность операции R абсолютные 0 относительные

Абсолютно радикальные операции § Более 3 см интактной ткани от края опухоли § Соотношение лимфоузлов § Отрицательная цитология (лаваж, костный мозг, ложе опухоли)

Относительно радикальные операции § Лимфоузлы у линии резекции не поражены § Ложе опухоли свободно от атипичных клеток

Объемы резекции

Учитывая статистические данные о локализации и характере роста опухолей, сегодня у 80% больных раком желудка необходимым объемом удаления органа является гастрэктомия

Варианты завершения операции

Операция по поводу рака желудка не может считаться радикальной без выполнения лимфодиссекции

Лимфография

Оментумэктомия

Лимфодиссекция

Компьютерный прогноз поражения лимфоузлов

ХИМИОТЕРАПИЯ • Адъювантная – высокий риск рецидива после R 0 операции • Неоадъювантная – 1) уменьшение массы опухоли с целью выполнения R 0 операции 2) замедление системного метастазирования

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Показания: асцит, отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, нерезектабельная опухоль • Цели: устранение осложнений (стеноз, кровотечение, дисфагия), облегчение симптомов, обеспечение разумного качества жизни

Тактика лечения

Стадия Iа Минимально-инвазивные операции: локальное удаление опухоли с гистологическим исследованием

Минимально-инвазивное лечение Лапароскопическая резекция при раке желудка Iа стадии

Традиционная стрип-биопсия

Эксфолиативная ЭРС

Стадии I b, III а (локальная опухоль) Субтотальная резекция или гастрэктомия + Стандартная лимфодиссекция (D 2)

• Стадия III b (местнораспространенная опухоль) • Стадия IV (генерализованная опухоль) • Нео и/или адъювантная химиотерапия + • Паллиативная операция (резекция, гастрэктомия)

Лечебная тактика в зависимости от глубины инвазии опухоли Химиотерапия ? Эндоскопическая резекция Химиотерапия Хирургия m sm cancer muscularis propria pm ss se metastasis

Препараты

Соотношение стадий рака желудка в NCCH (Токио) Увеличение общей выживаемости !

5 -летняя выживаемость у больных раком желудка в NCCH (Токио)