Рак желудка Выполнил студент 4 курса 408 гр

Рак желудка Выполнил: студент 4 курса 408 гр. лечебного факультета Лапо Евгений Игоревич

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. • Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди • всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза • чаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50 -75 лет.

Рак желудка – это целый спектр патологии, различающийся внешним видом, типом роста, склонностью к метастазированпию и т. д. Но следует отметить, что в основном (примерно 95%) – это аденокарцинома. Наиболее редкое место образования рака – кардиальная (верхняя) часть желудка Морфологическая форма рака существенно влияет на прогноз заболевания. Так, полипоидные формы обычно менее агрессивны и дают лучший прогноз.

Факторы риска (по данным Philip Rubin). • Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены. • Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. • Инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания. • Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано. • Наличие А группы крови - имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение. • Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих каллезных язв. • Полипы и полипоз желудка. • Риск развития рака желудка в 2. 5 раза выше у лиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15 -40 лет после резекции.

Факторы риска по данным отечественных авторов: • Наследственность. • Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи. • Предраковые заболевания.

Предраковые состояния • Атрофический гастрит • Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям. • Состояние после резекции желудка (особенно через 10 -20 лет после резекции по Бильрот 2). • Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%) • Пернициозная анемия

Предраковые заболевания желудка. • Атрофический гастрит • Аденоматозные полипы и полипоз желудка • Хроническая каллезная язва желудка

Классификация. Макроскопически выделяют: • Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа • Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре. • Язвенно-инфильтративный • Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Классификация. Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка: 1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) . Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе . Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму. . Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи. . Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи. 2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.

TNM классификация • • • • Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 первичная опухоль не определяется Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой Т 1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т 2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки Т 3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т 4 опухоль распространяется на соседние структуры N регионарные лимфатические узлы NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 -х смот края первичной опухоли N 2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3 -х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий. М отдаленные метастазы

Группировка по стадиям. СТАДИЯ 0 | Тis | N 0 | М 0 СТАДИЯ 1 А | Т 1 | N 0 | М 0 СТАДИЯ 1 Б | Т 1 | N 0 | М 0 СТАДИЯ 2 | Т 1 | N 1 | М 0 | Т 2 | N 2 | М 0 | Т 3 | N 0 | М 0 СТАДИЯ 3 А | Т 2 | N 2 | М 0 | Т 3 | N 1 | М 0 | Т 4 | N 0 | М 0 СТАДИЯ 3 Б | Т 3 | N 2 | М 0 | Т 4 | N 1 | М 0 СТАДИЯ 4 | Т 4 | N 2 | М 0 | Л юбая Т | Л юбая N | М 1

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможно так же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинации всех трех путей метастазирования. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости.

Жалобы: • Боль в эпигастральной области наблюдается у 7 0% больных. • Анорексия и похудание характерны для 70 - 8 0% больных. • Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка. • Дисфагия при поражении кардиального отдела • Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться. • Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных). • Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз. • Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика рака желудка При ранней диагностике рака используют: • Специфические маркеры (карбогидратный антиген С A 19 -19, C A 7 2 -4 и некоторые другие). • Э ндоскопию с визуальным осмотром, использованием специфических красителей, биопсией и цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков. Данные методы позволяют почти безошибочно обнаружить предраковые состояния, а также основные макроскопические типы раннего рака желудка: Тип I - возвышающийся, или полиповидный; Тип I I – плоский; Тип I I I - углубленный, или язвенный (выявляется дефект слизистой оболочки по типу язвы). • Другие методы визуализации: рентгенография, рентгеноскопия, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ, ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография, лапароскопическая диагностика. • дополнительные лабораторные исследования.

Лечение • Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. • Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Хирургическое лечение При раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций: • Гастрэктомия (экзофитный рак нижней трети желудка) • Дистальная субтотальная резекция – удаления 4/5 и более частей желудка (рак нижней трети желудка) • Проксимальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка (экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющеяся на розетку кардии)

• При прорастании опухоли в соседние структуры или в случае подозрения на метастатическое их поражение по онкологическим соображениям необходимо выполнять комбинированные операции с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. • Комбинированные операции в ряде случаев производят по принципиальным соображениям, когда имеется подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности удаление селезёнки, резекция хвоста поджелудочной железы и т. п.

Химиотерапия. • Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25 -40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. • Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, применении схема ФАМ (5 -фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Монохимиотерапия: 1. Фторурацил 2. Фторафур 3. Кампто

Полихимиотерапия: 1. ЕАР: Доксорубицин Цисплатин Этопозид 2. FAP: Цисплатин Фторурацил Доксорубицин 3. МЕР Митомицин Этопозид Цисплатин 4. 5 -Фторурацил Лейковорин 5. Таксол 5 –Фторурацил

Лучевая терапия. • Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5 -летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2 -3 стадии (по данным японских авторов). • Рандомизированное исследование американского национального института рака (www. nih. gov/icd) не показало увеличения 5 -летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Е сли опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5 -летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Э то значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.