РАК ЖЕЛУДКА В. И. СОЛОВЬЕВ д. м. н. , профессор, заслуженный врач РФ 1
РАК ЖЕЛУДКА (РЖ) по-прежнему, считается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели более полумиллиона людей (В. И. Чиссов соавт 2008 г. ) и. 2
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 2009 год 1950 год I МЕСТО РАК КОЖИ 13, 8% I МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 49, 8% II МЕСТО РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 12, 0% II МЕСТО РАК ШЕЙКИ МАТКИ 9, 5% III МЕСТО РАК ЛЕГКОГО 10. 3% III МЕСТО РАК КОЖИ 6, 1% IV МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 9. 5% IV МЕСТО РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 5, 5% V МЕСТО РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 5, 8% 5, 8 V МЕСТО РАК ПОЛОСТИ РТА 3, 6% ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У МУЖЧИН Показатель на 100 тыс. мужского населения – 465, 5 Показатель на 100 тыс. мужского населения – 104, 0 I МЕСТО РАК ЛЕГКИХ 19, 5% 19, I МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 58, 8% II МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 12, 1% II МЕСТО РАК ПОЛОСТИ РТА 7, 5% III МЕСТО РАК КОЖИ 10, 9% III МЕСТО РАК ЛЕГКИХ 6, 0% IV МЕСТО РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 6, 8% IV МЕСТО РАК КОЖИ 4, 3% V МЕСТО РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 5, 0% 5, 0 V МЕСТО РАК ПИЩЕВОДА 4, 0% ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У ЖЕНЩИН Показатель на 100 тыс. женского населения – 328, 3 Показатель на 100 тыс. женского населения – 135, 5 I МЕСТО РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 21, 5% I МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 44, 4% II МЕСТО РАК КОЖИ 14, 2% II МЕСТО РАК ШЕЙКИ МАТКИ 15, 2% III МЕСТО РАК ТЕЛА МАТКИ 9, 3% III МЕСТО РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 8, 8% IV МЕСТО РАК ЖЕЛУДКА 7, 0% IV МЕСТО РАК КОЖИ 7, 2% V МЕСТО РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 6, 4% V МЕСТО РАК ПИЩЕВОДА 1, 6%
2005 2006 2007 2008 2009 Рак молочной железы Рак легкого Рак молочной железы Рак кожи Рак желудка Смоленская область 1 место Рак желудка Рак кожи 2 место Рак молочной железы Рак легкого Рак молочной железы Рак желудка 3 место Рак молочной железы Рак легкого РФ 1 место Рак легкого Рак кожи 2 место Рак кожи Рак легкого 3 место Рак молочной железы Рак кожи 4
2005 2006 2007 2008 2009 Смоленская область 1 место Рак легкого Рак легкого 2 место Рак желудка Рак желудка 3 место Рак кожи Рак кожи РФ 1 место Рак легкого 2 место Рак желудка Рак кожи 3 место Рак кожи Рак желудка 5
2005 2006 2007 2008 2009 Рак молочной железы Рак кожи Рак тела матки Смоленская область 1 место 2 место 3 место Рак молочной железы Рак кожи Рак желудка и тела матки РФ 1 место 2 место 3 место Рак молочной железы Рак кожи Рак желудка Рак молочной железы Рак кожи Рак тела матки 6
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ МИРА СТРАНА ГОДЫ Злокачественные Новообразования В том числе: ЖЕЛУДКА ЛЕГКОГО М Ж М МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРЕДСТАТ. ЖЕЛЕЗЫ Ж КАНАДА 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 136, 1 149, 2 161, 7 169, 9 166, 5 115, 7 110, 9 107, 0 111, 0 109, 4 22, 5 16, 3 11, 7 8, 4 6, 8 11, 1 7, 4 5, 1 3, 7 3, 2 22, 6 36, 0 49, 5 56, 9 55, 4 3, 7 5, 6 10, 9 19, 5 22, 2 22, 8 24, 0 23, 3 24, 1 22, 6 13, 3 13, 5 14, 6 16, 5 н/д США 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 139, 6 153, 1 162, 2 163, 3 166, 8 111, 8 108, 0 106, 0 109, 8 111, 4 14, 0 9, 3 6, 6 5, 3 5, 1 7, 1 4, 6 3, 1 2, 4 2, 3 27, 8 42, 3 53, 7 56, 8 58, 2 4, 3 7, 4 14, 5 22, 8 25, 3 21, 4 22, 3 22, 0 22, 5 14, 3 13, 9 14, 7 15, 8 н/д АВСТРИЯ 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 190, 5 192, 6 186, 5 174, 0 168, 8 136, 6 130, 8 118, 0 109, 6 105, 0 47, 4 39, 9 28, 0 18, 5 14, 4 27, 3 21, 5 14, 1 9, 1 7, 5 46, 0 52, 3 50, 5 46, 1 42, 9 6, 0 6, 2 6, 8 8, 6 9, 2 15, 3 18, 0 19, 5 22, 2 21, 6 13, 0 14, 2 15, 1 16, 1 н/д ФИНЛЯНДИЯ 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 189, 9 190, 2 183, 4 160, 6 149, 3 115, 3 105, 0 96, 8 91, 5 90, 0 55, 0 36, 0 22, 8 14, 8 10, 5 31, 3 18, 3 11, 5 8, 2 5, 8 51, 9 64, 9 65, 8 52, 5 47, 1 4, 0 5, 1 6, 5 7, 4 13, 3 14, 6 15, 3 16, 8 16, 6 11, 0 11, 7 16, 2 17, 0 н/д ФРАНЦИЯ 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 157, 0 183, 0 197, 0 203, 6 197, 3 106, 5 102, 2 94, 7 89, 5 86, 4 26, 7 20, 4 14, 1 9, 8 8, 3 14, 1 9, 8 6, 2 3, 9 3, 2 18, 7 29, 3 39, 3 46, 2 47, 2 3, 4 3, 6 4, 7 5, 3 15, 4 17, 3 18, 4 19, 5 19, 7 13, 7 16, 1 15, 4 17, 1 н/д ИТАЛИЯ 1955 -59 1965 -69 1975 -79 1985 -89 1990 -02 130, 2 160, 8 176, 5 192, 7 189, 6 98, 7 102, 7 99, 5 97, 3 35, 4 32, 8 24, 2 19, 0 17, 1 19, 7 16, 7 11, 7 8, 9 8, 0 17, 6 33, 4 48, 0 58, 6 57, 2 3, 4 4, 6 5, 6 7, 2 7, 3 14, 1 16, 8 18, 6 20, 6 7, 7 10, 0 10, 8 11, 67 н/д
Удельный вес этой патологии в структуре онкологических заболеваний составляет 9, 5%, а смертности – 21, 1%. 8
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА ПО ВОЗРАСТНЫМ ИНТЕРВАЛАМ. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТНЫМ ИНТЕРВАЛАМ. Наиболее часто рак желудка выявляется у лиц в возрасте 45 -59 лет, хотя основной пик заболеваемости приходится на возрастную группу 70 -74 года. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, причем эта разница увеличивается с возрастом. 9
Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в нашей стране отмечается на территориях Северного, Северо -Западного, Центрального и Центрально-Черноземного районов России. 10
РЕСПУБЛИКА, КРАЙ, Находились под наблюдением на конец года Из них 5 лет и более и ндекс накопле Леталь % к наход ния ность, абсолют под абсолют ное на 100 тыс. контин % ное число наблю числ населения гентов дением РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 132411 93, 2 70253 53, 1 3, 5 19, 6 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФО 42649 114, 7 23709 55, 6 3, 7 19, 2 Белгородская область 1332 87, 8 661 49, 6 3, 3 21, 9 Владимирская область Воронежская область Гор. Москва Смоленская область Тульская область Ярославская область 1649 2200 8280 1158 1830 1519 113, 4 96, 2 79, 2 117, 2 116, 3 115, 3 840 1275 4200 691 982 690 50, 9 58, 0 50, 7 59, 7 53, 7 45, 4 3, 5 3, 9 2, 9 3, 5 3, 0 3, 4 19, 5 19, 2 21, 1 23, 0 21, 5 Смоленская область является одной из наиболее индемичных по заболеваемости РЖ (Е. И. Кривицкая, 2005). По данным канцеррегистра в 2008 году заболеваемость РЖ составила 117, 2 на 100 000 населения. 11
Этиологические факторы, возникновения РАКА ЖЕЛУДКА ЭНДОГЕННЫЕ Helicobacter pylori ЭКЗОГЕННЫЕ Пища (соленая, жареная, консервированная, маринованая) N-нитрозо-соединения Образ жизни продуцируемые бактериями ЖКТ Почва (кислая) (Е. Соli, Proteus vilgaris и др. ). Производственная деятельность Состав воды Изготовление резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и его производных. N-нитрозосоединения 12
Приложение № 1 к постановлению № 5 от 15 апреля 1999 г. Центра госэпиднадзора Смоленской области ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДПРИЯТИЙ, КАНЦЕРОГЕНООПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА КОТОРЫХ ПОДЛЕЖАТ ПЕРВООЧЕРЕДНОЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ПАСПОРТИЗАЦИИ Наименование предприятий Производственные процессы представляющие опасность новообразований у рабочих 1 ОАО «Юкар-Графит» г. Вязьма Производство графитовых изделий с использованием пеков 2 ОАО «Смоленскмебель» г. Смоленск и другие предприятия по производству мебели и ДСП. Деревообрабатывающие и мебельные производства с использованием фенол-формальдегидных и карбамидформальдегидных смол в закрытых помещениях. 3 ОАО «Первомайский стекольный завод» Мышьяк и его неорганические соединения в производстве стекла 4 ОАО «Дорогобуж» Никель, его соединения хрома катализаторном производстве. 5 ОАО «Металлист» г. Ярцево Производство чугуна и литья из них. 6 АО «Ярцевский моторный завод» Минеральные масла неочищенные и неполностью очищенные, смазочно -охлаждающие жидкости в цехах металлообработки. 7 ЗАО «Смоленский автоагрегатный завод» // - 8 ЗАО «Рославльский автоагрегатный завод» // - 9 Другие предприятия, имеющие металлообрабатывающие производства // - 10 Смоленское производственное объединение «Кристалл» // - 11 «Керамзавод» п. Гнездово // - № п/п и химические вещества, развития злокачественных шестивалентного соединения в
Профилактика рака желудка Первичная n Оздоровление окружающей среды n Улучшение экологии n Увеличение содержащихся в пище овощей, фруктов, витаминов Вторичная n Своевременное выявление и адекватное лечение предраковых заболеваний Третичная n Адекватное лечение ранних форм рака желудка 14
ГРУППЫ РИСКА: пациенты с хроническими гастритами; n пациенты с язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки; n пациенты ранее перенесшие операции на желудке; n пациенты с пернициозной анемией; n пациенты с болезнью Менетрие. n 15
Скрининг рака желудка üФотофлюорографии с двойным контрастированием (барий и воздух), а в дальнейшем – и гастроскопия. üВ Японии увеличилась доля ранних форм рака (до 50%), возросла 5 -летняя выживаемость с 20 до 40%, в то время как в других развитых странах этот показатель остается ниже 20% в течение последних 2 -3 десятков лет.
Метод скрининга, эффективность которого находится на стадии изучения: ü тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;
В настоящее время все больше внимания уделяют влиянию Helicobacter pylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц инфицированных данным микроорганизмом. 18
Патогенетическая модель рака желудка. v v v Избыточное употребление Na. Cl→ Раздражающие слизистую оболочку средовые пищевые факторы→ Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок→ Аутоиммунные процессы с повреждением главных и обкладочных клеток → Поступление и синтез нитрозосоединений → Helicobacter pylori → Разрушение защитного слизистого барьера ↓ Хронический гастрит с неравномерной атрофией специализированных желез ↓ ←ВРЕМЯ Кишечная метаплазия ↓ Повторяющаяся регенерация слизистой оболочки ↓ Атипия клеток ↓ Преинвазивный рак ↓ Инвазивный рак 19
Каждой опухоли предшествуют определенные патологические изменения, развивающиеся в течение длительного периода времени: Предраковое состояние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака Предраковые изменения – это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку 20
Знание структуры и особенностей предраковых диспластических изменений позволит правильно формировать группы риска и улучшить раннюю диагностику рака желудка В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной. n Вероятность озлокачествления тяжелой дисплазии может достигать 75%. n 21
Состояние кислотообразования не имеет самостоятельного значения в возникновении рака. Варианты кислотообразования: ►гипоацидность (20, 2%), ►анацидность (43, 4%), ►нормацидность (18, 2%), ►гиперацидность (18, 2%). 22
У 60% больных начальным раком желудка в анамнезе имеется указание на хронические заболевания: ►хронический гастрит 76, 7% ►язвенная болезнь 12 -перстной кишки 12, 4% ►язвенная болезнь желудка 7% ►оперированный желудок 3, 1% ►полипы 0, 8% 23
Основными предраковыми заболеваниями при начальном раке желудка являются: ► хронический гастрит, в том числе и в оперированном желудке 89, 0% ► аденомы 7, 7% ► гиперпластические полипы 2, 7% ► язва желудка 0, 6% 24
@Менее значимы в структуре начального рака желудка малигнизированные полипы (10, 5%) @потенциал малигнизации у различных типов неодинаков: § § аденомы озлокачествляются в 36%, гиперпластические полипы в 3, 5% 25
Частота поражения отделов желудка: ► пилороантральный отдел – 60% ► проксимальный отдел – 10 -15% ► тотальное поражение – 25% 26
Макроскопически различают три типа рака желудка: ► Экзофитный ► Эндофитный ► Инфильтративный Клиническая симптоматика заболевания, характер метастазирования зависит от типа роста опухоли 27
Экзофитный рост опухоли характеризуется: четкими границами n при изъязвлении ее центр принимает вид блюдца n на расстояние более 2 -3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется n 28
Виды экзофитных опухолей: n Полиповидный n Грибовидный n Блюдцеобразный n Бляшковидный
Эндофитный тип опухоли характеризуется: n n n Более злокачественным течением Не вдаются в просвет органа Не имеют четких границ (стелются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою) Сглаживают и расправляют складки слизистой оболочки Микроскопически клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5 -7 см от предполагаемой границы опухоли 30
Ифильтративные карциномы: n n n Стелются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют Складки оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5 -7 см от предполагаемой границы опухоли 31
Международная гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ 1977): 1. Аденокарцинома: а)папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидноклеточная. 2. Железисто-плоскоклеточный рак. 3. Плоскоклеточный рак. 4. Недифференцированный рак. 5. Неклассифицируемый рак. 32
По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает: n Высокодифференцированные n Умереннодифференцированные n Низкодифференцированные виды аденокарцином 33
Пути метастазирования ► лимфогенный (преимущественно) ► гематогенный ► контактный ► имплантационный 35
Последовательность метастазирования: 1. Регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), 2. Лимфатические узлы (л/у), сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, 3. Забрюшинные л/у и органы брюшной полости. 36
Классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка N 1 – л/у первого порядка: 1. Правые паракардиальные л/у 2. Левые паракардиальные л/у 3. л/у малой кривизны желудка 4. л/у большой кривизны желудка: 4 s (левая группа) – л/у вдоль левой желудочносальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4 d (правая группа) – л/у вдоль правой желудочно-сальниковой артерии 5. Надпривратниковые л/у 6. Подпривратниковые л/у 37
N 2 – л/у второго порядка: 7. л/у вдоль левой желудочной артерии 8. л/у вдоль общей печеночной артерии 9. л/у вокруг чревного ствола 10. л/у ворот селезенки 11. л/у вдоль селезеночной артерии 38
N 3 – л/у третьего порядка: 12. л/у печеночно-двенадцатиперстной связки 13. Ретропанкреатические л/у 14. л/у корня брыжейки 15. л/у вокруг средней ободочной артерии 16. Парааортальные л/у 17. Нижние параэзофагеальные л/у 18. Диафрагмальные л/у. 39
Зависимость частоты поражения различных групп лимфатических узлов от внутриорганной локализации рака желудка Локализация Группы л/у Частота поражения, % Верхняя треть желудка 42 6 42 1 17 1 32 2 42 4 42 3+7+8 74 4 d+6 26 10+11 Нижняя треть желудка 53 4 d Средняя треть желудка 3+5 26 1 56 2+110+111 54 3+7+8 80 4 40 6 12 40
Типичные отдаленные метастазы: ► метастаз Вирхова (в л/у левой надключичной области) ► метастаз сестры Жозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени, в пупке) ► Шницлера (в параректальной клетчатке дна таза) ► Крукенберга (в яичниках) 41
Международная классификация по системе TNM Т- первичная опухоль n ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. n Т 0 — первичная опухоль не определяется. n Тis – преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ). n Т 1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя. n Т 2 —опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. n ТЗ —опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры. . n Т 4 —опухоль распространяется на соседние структуры. N— регионарные лимфатические узлы n NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. n N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. n N 1 — имеются метастазы в 1 -6 регионарных лимфатических узлах. n N 2 — имеются метастазы в 7 -15 регионарных лимфатических узлах. n N 3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы n MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. n М 0 — нет признаков отдаленных метастазов. 42 n Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям Стадия 0 Тis N 0 М 0 Стадия IА T 1 М 0 Стадия IВ Т 1 Т 2 N 0 N 1 N 0 Стадия II T 1 N 2 М 0 Т 2 Т 3 N 1 N 0 М 0 Стадия IIIА T 2 Т 3 T 4 N 2 N 1 N 0 М 0 М 0 Стадия IIIВ Т 3 N 2 М 0 Стадия IV T 4 Т 1, Т 2, Т 3 Любая Т N 1, N 2, N 3 Любая N М 0 М 1 М 0 43
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА 1) 2) 3) В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать рак, развившийся : в здоровом желудке; на фоне язвенной болезни желудка; на фоне хронического гастрита или полипоза желудка. 44
Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают: ► немотивированные и нередко неопределенные диспептические явления, ► прогрессирующая анемия, ► нарастающая слабость и похудание. 45
«Синдром малых признаков» (А. И. Савицкий) 1) Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение 2) 3) 4) 5) 6) трудоспособности; Понижение или потеря аппетита, отвращение к мясной пище; Желудочный дискомфорт; Прогрессирующее похудание; Стойкая или нарастающая анемия; Апатия. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром малых признаков патогномоничен для распространенных форм рака желудка. 46
Симптомы поражения кардии: ü Дисфагия ü Обильная саливация Симптомы поражения нижней трети желудка по стенозам выходного отдела: ü Чувство переполнения желудка ü Тошнота ü Рвота съеденной пищей 47
Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с: n прорастанием опухоли в поджелудочную железу n метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. 48
ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика рака желудка: I. Анамнез II. Общий осмотр пациента. Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание: 1) бледность, 2) землистость кожных покровов, 3) похудание, 4) снижение тургора кожи. 49
ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика рака желудка: III. Пальпация живота и всех зон периферических лимфатических узлов. В ряде случаев в эпигастральной области пальпируется: 1) опухоль различной степени подвижности, 2) асцит, 3) увеличение печени. 50
ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика рака желудка: IV. Обследование областей тела, где могут локализовываться отдаленные метастазы – надключичные области, пупок, дугласово пространство, яичники. У всех пациентов в обязательном порядке проводят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин – бимануальное исследование на гинекологическом кресле 51
Объем рентгенодиагностического исследования рентгеноскопия v рентгенографию в вертикальном и горизонтальном положении с контрастированием бариевой взвесью и воздухом v 52
Цель рентгенологического исследования: точное определение локализации, n объем поражения, n переход процесса на пищевод и двенадцатиперстную кишку, n степень их стенозирования, n размер и форма роста опухоли. n 53
Норма (в условиях двойного контрастрования) 54
Опухоль поджелудочной железы. Вдавление на заднюю стенку желудка и оттеснение его вперед 55
Инфильтративный рак малой кривизны тела желудка 56
Язва н/3 тела желудка 57
Фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия в диафрагме 58
Экзофитный рак (антрального отдела желудка) 59
Полипоз тела желудка (множественные округлые дефекты наполнения) 60
Рак нисходящего отдела петли 12 п к-ки со свищем в ободочную кишку 61
Инфильтративный рак тела желудка 62
Экстрагастральная опухоль свода желудка (рак) 63
Цель гастроскопии: определить локализацию, Ø анатомический тип роста опухоли, Ø получить отпечатки с поверхности опухоли, Ø провести биопсию Ø 64
Гастроскопия. Тело желудка Антральный отдел желудка, перистальтическая волна 65
Гастроскопия Полиповидный Неинфильтра- Инфильтративная раковая тивная рак язва раковая язва 66
Гастроскопия. Диффузный инфильтративный рак (эндофото) 67
Ранний рак тип II a Ранний рак тип IIc Ранний рак тип IIa+IIc Ранний рак тип III 68
Гастроскопия Воспалительный отек привратника Рак выходного отдела желудка со стенозом 69
Гастроскопия у больного раком тела желудка: общий вид новообразования 70
Этапы ультразвукового исследования желудка: 1) Трансабдоминальное исследование; 2) Полипозиционное полипроекционное 3) исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа; Завершающим этапом является исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов. 71
Завершающий этап обследования – интраоперационная уточняющая диагностика 1. Ревизия брюшной полости на предмет: • наличие /отсутствие отдаленных метастазов; • диссеминация по брюшине; • наличие / отсутствие асцита С учетом понятия абластичности ревизию следует начинать с периферии, исследуя в последнюю очередь желудок с опухолью 2. Интраоперационная морфологическая верификация обнаруженных очагов опухоли. 72
Лапароскопия Лапароскопическую диагностику проводят с целью: 1) Уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку; 2) Выявления распространения ее на соседние органы; 3) Обнаружения асцита и париетальных диссеминатов; 4) Забора материала для морфологической верификации обнаруженных изменений 73
Визуальные данные в сочетании с инструментальной пальпацией позволяют диагностировать: прорастание опухоли в печень, Ø диафрагму, Ø поперечную ободочную кишку, Ø инфильтрацию большого и малого сальника. Ø 74
Морфологическому исследованию следует подвергать биоптаты из: n желудка, n печени, n париетальных диссеминатов. 75
Лабораторная диагностика АНЕМИЯ Развивается вторично вследствие: постоянной кровопотери, n недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности железа, n ахлоргидрии, n интоксикации. n 76
Лабораторная диагностика Диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. n Повышение щелочной фостазы и увеличение Ал. АТ и Ас. АТ в ряде случаев может указывать на наличие отдаленных метастазов, в частности в печени и реже в костях. n 77
Лабораторная диагностика Для уточнения степени распространенности использую n n Определение концентрации опухолевых маркеров (раково-эмбрионального антигена, СА 19 -9, СА 72 -4) Также белков острой фазы (орозомукоид, гаптоглобин, а 1 -антитрипсин, ОП-С). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «массы опухолевых клеток» , характерном для генерализованных форм заболевания, что в прогностическом плане является неблагоприятным. 78
Применение интраоперационной морфологической уточняющей диагностики позволяет: у 50% больных существенно изменить представление о стадии заболевания Ø при необходимости поменять план оперативного вмешательства Ø в ряде случаев избежать необоснованного отказа от выполнения операции Ø 79
Дифференциальная диагностика рака желудка 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Хронический гастрит Полипоз Хроническая язва желудка Неэпителиальные и лимфоидные опухоли желудка, опухолеподобные процессы, вторичные опухоли, а также воспалительные и других изменений, симулирующих рак желудка Туберкулез Сифилис Актиномикоз Амилоидоз Безоары и др. При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить димфференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь с ахалазией. 80
Хирургическое лечение 1) РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ Гастрэктомия - выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно-распространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка 81
Хирургическое лечение РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ 2) Дистальная субтотальная резекция – удаление 4/5 и более частей желудка Показанием является экзофитный рак нижней трети желудка 82
Хирургическое лечение РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ 3) Проксимальная субтотальная резекция удаление 4/5 и более частей желудка Выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии 83
До формирования анастомоза обязательно проводят срочного морфологическое исследование по линиям пересечения 84
Независимо от вида хирургического вмешательства обязательно соблюдение онкологических принципов радикализма: удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами Ø удаление большого и малого сальника Ø пересечение левой желудочной артерии у место ее отхождения от чревного ствола Ø 85
Ø Ø Ø Лимфаденэктомии D 0 и. D 1 считают стандартными, а D 2 и D 3 – расширенными. Доказано, что в 48, 6% наблюдений метастазы локализуются в тех группах лимфатических узлов, которые при стандартных операциях не удаляют. В основном это лимфатические узлы: по ходу общей печеночной, чревной, селезеночной артерии, узлы ворот печени и селезенки. 86
противопоказания к хирургическому лечению рака желудка: ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ n IV стадия заболевания, n наличие асцита АБСОЛЮТНЫЕ n желтуха на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. 87
Показания к выполнению паллиативных комбинированных операций Хирургически удалимые метастазы в: печень, n тело/ хвост поджелудочной железы, n яичники n 88
Паллиативные операции при осложненных неоперабельных формах рака желудка: обходного гастроэнтероанастомоза, n обходного эзофагоэнтероанастомоза, n гастростомы, n еюностомы. n 89
Показания к комбинированному лечению (с использованием предоперационного облучения): Ø опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, Ø выявление низкодиференцированной аденокарциномы 90
Противопоказания к комбинированному лечению: n выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, n распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующим кровотечениями, n критическая анемия. 91
Цель лучевой терапии рака желудка: n n n профилактика локорегиональных рецидивов. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении – гипотетических сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. 92
Схемы фракционирования дозы при комбинированном лечении: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30 -40 Гр) n интенсивно-концентрированный курс – ИКК (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр) n 93
Зоны предоперационного облучения: n весь желудок n зоны локорегионального метастазирования 94
При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают: область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения Ø наддифрагмальные л/у Ø все группы бифуркационных лимфатических узлов Ø 95
Показания к химиотерапии: первично-нерезектабельный рак желудка n рецидивы и метастазы опухоли n после выполнения паллиативных оперативных вмешательств и пробных лапаротамий. n 96
Факторы прогноза Локализа Диаметр ция опухоли TNM Вовлечение серозной оболочки Гистологи ческий тип опухоли Колич ество метаст азов в л/у Благоприятн ые н/з желудка <5 см
Спасибо за внимание 98