РАК ЖЕЛУДКА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЯ КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ

РАК ЖЕЛУДКА. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. МОРФОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Эпидемиология рака желудка характеризуется обратной зависимостью частоты заболевания и уровня социально-экономического развития региона. В развитых странах заболеваемость раком желудка низка. Исключение составляет Япония, где высокая частота данной патологии (более 100 на 100000 населения) связана с традиционным национальным характером питания. n

Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 млн. человек. Заболеваемость на 100 000 населения Максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114, 7), а минимальный – у белых женщин США

n Распространенность рака желудка в России

В подавляющем большинстве стран заболеваемость раком желудка мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.

Хотя отмечено снижение смертности от рака желудка Общее число умерших от злокачественных новообразований органов пищеварения увеличивается и к 2000 году в России достигло 113, 6 тысячи; из них 43, 7 тысячи (38, 5%) приходится на рак желудка.

Заболеваемость в республике Хакасия Абс. цифры 2004 Заб-ть на 100000 насел 2005 2006 2004 2005 138 110 103 25, 5 20, 4 19, 1 Абакан 38 25 25 23, 1 15, 2 Черногорск 16 17 12 20, 9 22, 3 15, 7 Саяногорск 22 21 19 34, 3 32, 9 29, 7 Алтайский 6 5 1 25, 1 21, 4 4, 3 Аскизский 7 8 5 16, 2 18, 5 11, 6 Боградский 6 6 4 37, 5 38, 0 25, 3 Бейский 5 4 9 23, 7 19, 0 42, 3 Орджоникидзевский 3 3 4 19, 7 26, 3 13 10 13 33, 2 25, 4 33, 1 Таштыпский 3 2 0 18, 6 12, 5 0, 0 Ширинский 11 2 6 34, 7 6, 8 20, 3 Абаза 5 3 4 28, 6 17, 3 23, 1 Сорск 3 4 1 23, 1 31, 0 7, 8 Республика У-Абаканский 2006

Данные Московского областного научноисследовательского института им. М. Ф. Владимирского за период с 1971 по 2000 год.

Этиология рака желудка Внешние факторы генетика Экология Питание Фоновые заболевания: хронический атрофический гастрит, H. pilory Вирус Эпштейна-Барр хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. В настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения.

n Фоновые состояния – это клиническое понятие, обозначающее заболевания, которые при определенных условиях могут привести к развитию рака. К ним относятся хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, полипы, хроническую язву желудка, перенесенную дистальную резекцию желудка или гастроэнтеростомию и болезнь Менетрие.

ФОНОВЫЕ СОСТОЯНИЯ n Хронический атрофический гастрит (ХАГ). Наиболее частым заболеванием желудка является хронический гастрит. Он же у большинства (60 %) больных является предшественником РЖ. Рак развивается на фоне ХАГ. Полипы желудка. Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы, или аденомы n (факультативный предрак).

Хроническая язва желудка Традиционно одним из важнейших предраковых заболеваний желудка считается его хроническая язва. Однако в настоящее время роль хронической язвы в развитии РЖ подвергается пересмотру. В результате проведенных в последние годы исследований стало очевидно, что большинство т. н. "малигнизированных" язв желудка изначально являются изъязвленными раковыми опухолями, или первично-язвенными раками. n

n Предраковые изменения – это морфологическое понятие, означающие гистологически доказанные изменения слизистой, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста.

Общепризнанным предраковым изменением является тяжелая дисплазия n выделяют следующие ступени формирования опухоли: нормальный эпителий→ пролиферирующий эпителий→ атипическая пролиферация (дисплазия) → рак in situ→малигнизация.

Дисплазия – нарушение структуры ткани, выражающееся в патологической пролиферации, клеточной и тканевой атипии. Суть дисплазии - нарушение созревания и дифференцировки клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая и средняя степени дисплазии обратимы и существенно риск развития рака не повышают. Тяжелая дисплазия переходит в рак в 20– 40 % случаев, микроскопически ее не всегда удается отличить от carcinoma in situ. n

МОРФОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА. Макроскопические формы. n Классификация Borrmann (1926) делит опухоли желудка на 5 макроскопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибовидную опухоль, тип II – это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III – инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV – диффузная инфильтративная опухоль, и тип V – неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при возникновении некроза и изъязвлении превращается в блюдцеобразную. Третий и четвертый типы – эндофитные образования, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта.

полиповидная или грибовидная опухоль

изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма),

инфильтративно-язвенная опухоль

диффузная инфильтративная опухоль

Данная система не относится к ранним ракам, для описания которых общепринятой является классификация Японского общества эндоскопистов (1962 г. ). Ранним раком желудка называется опухоль с инвазией не глубже подслизистого слоя, до 3 см. в диаметре и без метастазов в лимфоузлы. n n n I – выбухающий, II – поверхностный, IIa – поверхностно-приподнятый, IIb – поверхностно-плоский, IIc – поверхностно-вдавленный, III – углубленный.

Ранний рак желудка

Первично-множественное поражение

В желудке различают три отдела: верхнюю треть (проксимальный отдел, включающий кардию, субкардию и дно), среднюю треть (тело) и нижнюю треть (антральный и пилорический отделы). Кардия и привратник играют роль сфинктеров. Слизистая желудка представлена однорядным цилиндрическим эпителием. Почти вся поверхность органа, за исключением задней стенки кардии и мест прикрепления сальников, покрыта брюшиной. n

Гистологическая классификация. n n n К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся: аденокарцинома (95 %), железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак и неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома бывает следующих видов: а) папиллярная (сосочковая) – всегда высокодифференцированная; б) тубулярная – высоко- и умеренно дифференцированная, в) низкодифференцированная – ее еще называют солидной, что означает отсутствие в ней железистых просветов, г) перстневидноклеточная – всегда низкодифференцированная, б) слизистая (муцинозная) – характеризуется внеклеточным накоплением слизи. аденокарцинома папиллярная тубулярная Низкодифференцированная Перстневидноклеточная муцинозная

Лимфогенное метастазирование Гематогенное метастазирование Распросранение опухоли Имплантационное метастазирование. Обсеменение Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста и метастазирования. Прорастание окружающих тканей

n n Лимфогенное метастазирование. С током лимфы опухолевые клетки попадают в перигастральные лимфоузлы, лимфоузлы по ходу ветвей чревного ствола, далее – в парааортальные, паракавальные и лимфоузлы корня брыжейки, левые надключичные лимфоузлы (метастаз Вирхова), левые подмышечные (метастаз Айриша, Irish). Регионарные метастазы – в лимфоузлы сальника, связок желудка, по ходу ветвей чревного ствола, ворот селезенки – могут быть удалены при выполнении лимфаденэктомии. Остальные метастазы являются отдаленными и свидетельствуют о генерализации опухолевого процесса. Больной с отдаленными метастазами принципиально не может быть излечен хирургическим методом.

Метастазирование (появление опухолевых очагов на определенном расстоянии от первичной опухоли) может быть лимфогенным, гематогенным и контактным. n

n n Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами. Жалобы могут соответствовать различным желудочным заболеваниям. Болевой синдром при опухолях до 3 см. в диаметре наблюдается в среднем у 30– 40 % больных, чаще – при наличии изъязвления опухоли (сопровождается инфицированием, перифокальным воспалением). Условно его делят на язвенноподобный и гастритоподобный. Примерно с той же частотой встречаются симптомы "желудочного дискомфорта" – чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка. Общие симптомы (похудание, общая слабость) при раннем раке желудка встречаются редко и являются преходящими

n n n n А. И. Савицкий объединил проявления РЖ в так называемый "синдром малых признаков": немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе), явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание, стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов, психическая депрессия. Название синдрома в настоящее время чаще употребляется в кавычках – он не наблюдается при раннем раке, а свидетельствует о распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном для жизни прогнозе.

Рак нижней трети желудка. n Характерны боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, которые он съел 2– 3 недели назад (например, грибы, и т. п. ) Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения).

Рак верхней трети желудка. n Проявляется болями в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, которые могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли прохождении пищи через кардию (одинофагия).

Рак средней трети желудка. n Опухоли средней трети желудка, как правило, длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое количество рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.

Инструментальная диагностика: Ренгенологические признаки рака: дефект наполнения ниша регидность стенки n

Дефект на стенке желудка

Двойное контрастирование

Фиброгастроскопия является основным методом точной диагностики рака желудка. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о патологическом очаге и фоновой патологии. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Обязательна полипозиционная биопсия (диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %).

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА n n n n Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т 0 – первичная опухоль не определяется. Тis – преинвазивная карцинома. Т 1 – инфильтрация до подслизистого слоя. Т 2 – инфильтрация до субсерозного слоя. Т 3 – прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры. Т 4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА n n n Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов. N 0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. N 1 – метастазы в 1– 6 лимфоузлах. N 2 – метастазы в 7– 15 лимфоузлах. N 3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлах.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА n n М – отдалённые метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М 0 – нет признаков отдалённых метастазов. М 1 – имеются отдалённые метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА n n Лечение рака может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим Ввиду невысокой чувствительности РЖ, как и большинства железистых раков, к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. В большинстве клиник применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли.

Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение). Виды паллиативных операций Гастростома ГЭА Паллиативные резекции Еюностома

n Радикальное лечение направлено на полное удаление первичной опухоли и метастатических очагов. Ввиду невысокой чувствительности РЖ, как и большинства железистых раков, к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. В большинстве клиник применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Первым этапом лечения стандартно является оперативное вмешательство.

Типично выполняется три вида радикальных операций. Виды операций гастрэктомия Субтотальная дистальная резекция Субтотальная проксимальная резекция

Примерно в 50 % случаев рака желудка выполняют гастрэктомию

Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке нижней трети желудка

Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке верхней трети желудка. n

n Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др. ), выполняют необходимые комбинированные операции.

n Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.

Характеристика комбинированных операций 37 (45, 1%) комбинированных операций

n При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночнодвенадцатиперстной связки.

Лимфодиссекция по ходу общей печеночной артерии и чревного ствола

Лимфодиссекция ретропанкреатических и парааортальных лимфоузлов

Лимфодиссекция забрюшинных лимфоузлов по ходу a. lienalis

n n После гастрэктомии реконструкция проводится наложением различных видов пищеводно-тонкокишечных анастомозов: чаще типа Сапожкова-Юдина или Ру. Березова. После дистальной резекции выполняется реконструкция по любому варианту Бильрота или Ру. Субтотальная проксимальная резекция завершается наложением пищеводножелудочного анастомоза.

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака желудка Регрессионная модель для функции выживания в зависимости от уровня метастазирования Зависимая переменная: Время жизни (в днях) ChiІ = 29, 5 df =38 p = 0, 00000; n = 74 Независимая переменная Beta Standard Error t-value Exponent beta Wald Statist. p Возраст 0, 006631 0, 018784 0, 35302 1, 006653 0, 12462 0, 724077 Гистотип – 0, 270609 0, 189557 – 1, 42759 0, 762914 2, 03801 0, 153420 n уровень 0, 698916 0, 147278 4, 74557 2, 011572 22, 52040 0, 000002

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения желудка Регрессионная модель для функции выживания с учетом адекватности лимфодиссекции (при N 2) Зависимая переменная: Время жизни (в днях) N = 31 ChiІ = 13, 4 df = 3 p = 0, 0038 Независимая переменная Beta Standard Error t-value Exponent beta Wald Statist. p ВОЗРАСТ – 0, 00101 0, 019997 – 0, 05032 0, 998994 0, 002532 0, 959866 ГИСТОТИП – 0, 07743 0, 218307 – 0, 35468 0, 925493 0, 125796 0, 722834 Адекватность лимфодиссекции – 1, 81178 0, 581246 – 3, 11707 0, 163363 9, 716096 0, 001828

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка Выживаемость в зависимости от соблюдения алгоритма при N 2 Выживаемость в зависимости от стадии N p < 0, 05 Реальная 5 -летняя выживаемость при соблюдении алгоритма выбора хирургической тактики составила при N 0 – 63 %, N 1 – 33 %, N 2 – 11 %.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. n Наблюдение за радикально пролеченными больными (III клинической группы) проводится по общим правилам. В установленные сроки выполняют физикальное исследование, анализы крови, ФГДС или рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и забрюшинного пространства, рентгенография легких. Больные, перенесшие гастрэктомию, нуждаются в регулярном проведении 1 раз в год компенсаторной терапии в связи с закономерно развивающейся у них в отдаленные сроки агастральной астенией и анемией.

ПРОФИЛАКТИКА. n n Важнейшими мерами профилактики РЖ являются: сбалансированное питание, с достаточным и регулярным употреблением свежих фруктов и зеленых овощей, использование для хранения продуктов их замораживания вместо соления; отказ от курения и регулярного употребления крепких алкогольных напитков; своевременное выявление и санация предопухолевых заболеваний.

ПРОГНОЗ. Критерием излеченности в онкологии принято считать 5 -летнюю выживаемость. Прогноз при РЖ определяется стадией и формой опухоли, а также характером проведенного лечения. При I стадии свыше 90 % больных радикально излечивается, при II стадии 5 -летняя выживаемость снижается до 70 %, при III стадии до 15– 35 %. При IV стадии (без отдаленных метастазов) 5 -летний рубеж переживают единицы.

Быть всем для всех, чтобы спасти хотя бы некоторых. Апостол Павел