рак желудка Актуальность проблемы Эпидемиология Рак желудка

рак желудка

Актуальность проблемы. Эпидемиология. Рак желудка является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний в мире. -Стёртая клиническая картина -Часто позднее обращение пациентов к врачу-онкологу • 9, 9% от всех онкопатологий, 755000 случаев заболевания регистрируется ежегодно (Parkin, D. M. , Pisani, P. and Ferlay, J. (1993)) • максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии(114, 7), а минимальный – у белых женщин США (3, 1) (МАИР, «Рак на 5 континентах» ) • В России ежегодно заболевают более 48000 человек (В. И. Чиссов, В. В. Старинский. (2000)) • Наибольшие показатели смертности – в Южной Корее (54, 6 у мужчин и 23, 7 у женщин), Коста Рика (49, 9 у мужчин и 23, 1 у женщин), России (38, 4 у мужчин) и Эквадоре (19, 1 у женщин) (Muir, C. S. and Harvey, J. C. (1997))

Жюль Пеан 9 апреля 1879 года произвёл первую в мире резекцию желудка. Операция выполнялась по поводу карциномы антрального отдела желудка. «Надо думать, что недалеко то время, когда тот или иной хирург, увлекаемый стремлением спасти своего больного и побуждаемый как самим пациентом, так и семьей его, пойдёт решительнее нас по этому пути, будучи в состоянии ставить более определённые показания к такой операции»

Теодор Бильрот Произвёл первую в мире успешную резекцию желудка по поводу рака 19 января 1881 года. «Я считаю, что мы сделали хороший шаг вперёд, чтобы лечить страдания несчастных, до сих пор считавшихся неизлечимыми, если же, как то бывает при карциномах, и должен случится рецидив, - то по меньшей мере на некоторое время облегчить, и Вы охотно простите мне, что я испытываю гордость за то, что именно работы моих учеников сделали возможным этот успех» .

Сергей Сергеевич Юдин Собрал более 17000 наблюдений в области хирургии желудка по материалам Института имени Склифософского с 1928 по 1953 год. Среди них описано 4840 случаев рака желудка. «При возросшем опыте становится возможным успешно и довольно радикально удалить обширные пакеты желез, расположенные вдоль ствола левой желудочной артерии, а также полностью скелетировать малую кривизну и правую полуокружность пищевода при высоком распространении подозрительной инфильтрации» .

Полипоз желудка

Язва желудка (антральный отдел, большая кривизна)

Язва угла желудка. Состоявшееся крвотечени. Сгусток крови в дне язвы

Дивертикул свода желудка

Кишечная метаплазия

Кишечная метаплазия в антральном отделе желудка

Экзофитный рак желудка

Инфильтративный стенозирующий рак антрального отдела желудка (Б-3)

Прикладная анатомия. Отделы желудка 8 -10% 10 -15% 60 -70% 2 -5% 1%

Патоморфология Также для классификации рака желудка по характеру роста на В классификации ЯАРЖ (1988) аденокарциномы в первую очередь сегодняшний день широко используется классификация, предложенная разделены помеждународной классификации ВОЗ (1990) к По степени дифференцировки. Borrman в 1926 году (Parker A. E. , 1935): Дифференцированные аденокарциномы: 1. злокачественным эпителиальным опухолям желудка Грибовидный (полиповидный тип) – экзофитный характер папиллярная (рар) относят пять классов, различающихся по роста высокодифференцированная аденокарцинома (tub 1) 2. гистологическому строению. – блюдцеобразный рак Экзофитно-изъязвлённый тип умеренно дифференцированная аденокарцинома (tub 2) 1. Аденокарцинома (характеризуется изъязвлением в центре, приподнятыми Низкодифференцированные аденокарциномы: а) папиллярная омозоленными краями, чёткой границей с окружающей солидный тип (por 1) б) тубулярная слизистой желудка). несолидный тип (por 2) в) муцинозная 3. Язвенно-инфильтративный тип – характеризуется перстневидноклеточный рак (sig) г) перстневидно-клеточный рак изъязвлением в центре, не имеет чётких границ с муцинозная аденокарцинома (muc) 2. Железисто-плоскоклеточный наличие интрамуральной окружающей слизистой желудка, рак Специальные типы опухолей: 3. Плоскоклеточный рак инфильтрации желудочной стенки. плоскоклеточный рак 4. 4. Недифференцированный рактип – диффузное поражение Диффузно-инфильтративный железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак 5. Неклассифицируемый рак слоев желудка под слизистой оболочкой по типу карциноидные опухоли пластического линита органа (linitis plastica). прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфосаркомы и т. д. )

Лимфатическая система. 20 12 b, p 12 a 8 p 17 10 1 8 a 5 4 sa 2 9 7 3 11 d 11 p 16 a 1, a 2, b 1, b 2 6 13 14 a 14 v 15 4 d 4 sb

Метастазирование Диссоциация раковых клеток Нарушение синтеза катенина, Е-кадгерина и др. белков Генетические нарушения, гипоэкспрессия гена DCC лимфогенное 1. Лимфатические Метастаз Вирхова сплетения Айриша Метастаз в глубоких слоях подслизистой Метастазы Крукенберга оболочки 2. Перигастральные лимфоузлы 3. Экстраперигастральные Лимфоузлы 4. Парааортальные лимфоузлы гематогенное Печень (аденокарциномы) Лёгкие Кости Кожа Костный мозг Головной мозг Поджелудочная железа матка контактное Карциноматоз брюшины Метастаз Шницлера Метастаз сестры Мэри Джозэф

Конфликт классификаций UICC 5 -й редакции 1997 г. 0 N 0 Tis. N 0 M 0 Т Ia – первичная T 1 N 0 M 0 опухоль Ib T 1 N 1 M 0 JGCA 1998 года T 1 T 2 N 1 N 2 N 3 IA IB IV Т – глубина II IB IIIA инвазии. II опухоли IV II IIIA IIIB IV Тх – T 2 N 0 M 0 недостаточно данных Тx – T 3 недостаточно данных Т 0 – T 1 N 2 M 0 не обнаруживается Т 1 – T 4 инвазия слизистого(М), IV IIIA IIIB IV N – лимфогенные Тis – внутри слизистой подслизистого(SM 1 – менее 0, 5 мм; – регионарные T 2 N 1 M 0 H 1, P 1, IV IV Т 1 а – собственно слизистая SM 2 – глубже 0, 5 мм) метастазы T 3 N 0 M 0 лимфоузлы оболочка Т 2 – CY 1, M 1 мышечного(МР), инвазия Nx – недостаточно данных • IIIa. Т 1 b – подслизистый сллой T 2 N 2 M 0 субсерозного(SS) слоя Nx – недостаточно данных N 0 – отсутствуют • Т 2 а – мышечный слой серозной оболочки (SE) T 3 N 1 M 0 N 0 – метастазы отсутствуют Т 3 – инвазия Другие параметры – отдалённые N 1 – в лимфоузлах группы 1 М Т 2 b – субсерозный слой • T 4 N 1 – метастазы в 1 -6 лимфоузлах – инвазия смежных структур(SI) T 4 N 0 M 0 серозной N 2 в лимфоузлах группы 2 • Т 3 – пенетрация метастазы в 7 -15 лимфоузлах –М(0 -1) – отдалённые метастазы N 2 – метастазы N 3 – в лимфоузлах группы 3 IIIbоболочки без инвазии в T 3 N 2 M 0 N 3 окружающие структуры 15 Мx – метастазы в более чем – недостаточно данных Н(0 -1) – метастазы в печени T 4 N 1 M 0 лимфоузлах прорастает в Р(0 -1) – метастазы по брюшине М 0 Т 4 метастазы отсутствуют • – – опухоль IV окружающиеотдалённые метастазы T 4 N 2 M 0 М 1 – имеются структуры СY(0 -1 -Х) – раковые клетки в • • II • N • Любые T, N, M перитонеальном экссудате

Методы хирургического лечения • Радикальные (тип А) • Условно-радикальные (тип В) • Паллиативные операции (тип С) - R 0 отсутствие макро- и микроскопической резидуальной опухоли - R 1 наличие микроскопической резидуальной опухоли - R 2 наличие макроскопической резидуальной опухоли

Выбор объёма операции. Комплексное обследование Диагностика Рост по протяжённости Интестинальный тип органа, распространение на другие отделы ЖКТ Гематогенное Осмотр брюшной полости Диффузный тип метастазирование Малоинвазивные Чаще у пожилых людей. Уточнение диагноза Часто у молодых людей методы лечения КТ, УЗИ, Эндоскопическое, Сильное сцепление Рак Биопсия клеток Инвазия в Лимфогенное сцепление клеток in situ/ IA желудка, ограниченный Слабое in situ/ IA лапароскопия рентгенологическое окружающие органы метастазирование Дистальная субтотальная Более позднее, пределами слизистой оболочки Раннее, Выявление сочетанной исследования, резекция 2 cm КТ, УЗИ, ЭУЗИ, преимущественно Инвазия серозной оболочки ЭУЗИ, Опухоль type 1/type. IIa < КТ, преимущественно IB стадия патологии IB стадия лапароскопия Метастазы1 вcm опухоли пункция лимфоузлов, лимфатические лимфогенное Экзофитные формы роста без признаков Type IIc < лапароскопия имплантационное Гастрэктомия с инфильтрации. Оценка вариантов метастазирование коллекторы изъязвлениялапароскопия Отсутствие 2 порядка опухолиметастазирование Лимфодиссекцией D 2 Отсутствие перехода на угол 1 cm с изъязвлением type. III опухоли < желудка II стадия анатомии на серозную оболочку II стадия Генетическая Отсутствие перехода процесса при наличии противопоказаний к предрасположенность Гастрэктомия с Отсутствие мультицентрических очагов опухолевого Распространённость хирургическому лечению IIIa/IIIb роста в желудке Лимфодиссекцией D 3 процесса стадия Отсутствие метастатических лимфоузлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве Паллиативная операция IV стадия

Возможности стандартной визуальной диагностики рака желудка БI Б III Б IV

Ранний рак желудка

Рак желудка. Определение глубины инвазии опухоли при EUS (Т-стадирование)

Тактика хирургического лечения

Выбор анастомоза.

Лапароскопическое лечение • • • 10 февраля 1992 года Goh в Сингапуре – первая лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-2. - Время операции – 4 часа - Послеоперационный койкодень – 4 суток С 1997 по 1999 год Goh выполнил 4 лапароскопические гастрэктомии по поводу рака в объёме D 2. - Время операции – 210 минут - Послеоперационный койкодень – 7 дней Watson 1995, Ballesta-Lopez 1996 – лапароскопические радикальные гастрэктомии с лимфодиссекцией D 1. Россия 1993 год Луцевич О. Э. лапароскопические резекции желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2 по поводу язвенной болезни 1997 год Сажин В. П. 21 лапароскопическая резекция желудка, из них 6 по поводу рака

Перспективы. • Выбор объёма радикального вмешательства в зависимости от гистологической формы опухоли, особенностей её метастазирования • Разработка комбинированных методов лечения, способных улучшить отдалённые результаты хирургической операции • Снижение травматичности хирургической операции путём использования малоинвазивной лапароскопической техники • Разработка объёма и техники лимфодиссекции в зависимости от индивидуального развития процесса у пациента

Спасибо за внимание