Рак яичника Бекмухамедов Г. А. 706 гр
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак яичника - группа злокачественных эпителиальных опухолей, которые составляют 90 % злокачественных новообразований яичника. Ежегодно в мире раком яичника заболевают до 200 тыс. женщин и умирают более 100 тыс У большинства больных (75 %) заболевание выявляется на поздних стадиях. Поздняя диагностика связана со «стертой» клинической картиной заболевания. Средний возраст больных раком яичника - 60 лет. До 5 -10 % рака яичника являются семейными или наследственными формами заболевания и диагностируются у женщин молодого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ Причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными. Обзоры эпидемиологических исследований указывают на высокую частоту рака яичника в индустриальных странах, за исключением Японии. Возможно, это обусловлено диетическими факторами - а именно высоким потреблением животных жиров. Наибольшая роль в развитии рака яичников отводится гормональным и генетическим факторам. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск возникновения рака яичников и во многих случаях даже оказывает значительное защитное действие. Бесплодие же повышает риск развития рака яичников, а препараты, стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают этот риск в 2 -3 раза. В то же время применение оральных контрацептивных препаратов снижает в 2 раза риск рака яичника. Наследственность - один из важных факторов риска в развитии рака яичников. Хотя большинство карцином яичника (90 %) являются спорадическими по своей природе, риск их развития в популяции не превышает 1, 5 %, т. е. заболевает 1 из 100 женщин. И несмотря на то, что только 5 -10 % случаев рака яичника могут быть отнесены к наследственным формам, риск заболевания может возрастать до 50 %, т. е. заболевает каждая 2 -я женщина. В настоящее время описаны 3 синдрома наследственной предрасположенности к возникновению рака яичника: семейный рак яичника, семейный рак молочной железы/яичника, синдром Линча II. Наиболее высок риск развития рака яичника среди женщин, у родственниц которых 1 -й степени родства был рак яичника/молочной железы с мутацией генов BRCA 1 или BRCA 2.
Морфологическая классификация ВОЗ (1999) злокачественных эпителиальных опухолей яичника включает серозный, муцинозный, эндометриоидный, светлоклеточный (мезонефроидный) рак, злокачественную опухоль Бреннера, смешанный и неклассифицированный рак.
Метастазирование. Метастазирует рак яичника обычно имплантационно по брюшине малого таза и брюшной полости с прорастанием в толстую кишку и мочевой пузырь. Вероятность лимфогенного метастазирования при I стадии достигает 20 %. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза, парааортальные и паховые. Блок лимфатического дренирования приводит к развитию асцита, плеврита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 1988) TNM FIGO Описание Tх - Оценка первичной опухоли невозможна Т 0 - Первичная опухоль не обнаружена T 1 - IОпухоль в пределах яичника (одного или обоих) - IIAОпухоль в пределах одного яичника, при этом опухоль на его поверхности отсутствует, а капсула яичника интактна. В асцитической жидкости и промывных водах брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N 0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N 1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. M 0 - нет признаков отдаленных метастазов. М 1 - имеются отдаленные метастазы.
G - гистопатологическая дифференцировка Gх - степень дифференцировки не может быть установлена. G 1 - высокая степень дифференцировки. G 2 - средняя степень дифференцировки. G 3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.
Диагностика Клиника стерта В большинстве случаев опухоль выявляется при клиническом обследовании (общем и гинекологическом осмотре) с применением трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. При подозрении на злокачественную опухоль яичника проводится КТ органов брюшной полости и малого таза (рис. 36. 1 -36. 3, стрелками указана опухоль). По показаниям выполняется эндоскопическое исследование желудка и кишечника для исключения метастатического характера опухоли яичника. Для выявления отдаленных метастазов рака яичника обязательно выполнение рентгенографии легких.
Двустороннее поражение яичников - с обеих сторон кистозные опухоли. Компьютерная томограмма
Опухоль левого яичника с бугристыми контурами, неоднородной структуры с участками распада. По париетальной брюшине передней брюшной стенки массивные метастазы. Компьютерная томограмма
Диссеминация опухоли яичников по брюшине - и по париетальному, и по висцеральному листкам на всем протяжении мягкотканной плотности масса с бугристым контуром. Асцит. Компьютерная томограмма
Показано определение уровня опухольассоциированного антигена CA-125. Хотя CA-125 не является столь значимым показателем на момент установления диагноза рака яичника, его динамика в процессе лечения крайне важна. В случаях, когда не может быть выполнена операция на 1 -м этапе лечения, необходимо морфологическое подтверждение диагноза (цитологическое исследование эвакуированной асцитической/плев- ральной жидкости или гистологическое исследование биоптатов метастатических очагов). Общий и биохимический анализы крови позволяют оценить состояния кроветворения, а также функции печени и почек.
Вид пациентки на операционном столе. Диагноз: рак яичников
Рак левого яичника. Макропрепарат
ЛЕЧЕНИЕ Основополагающим в лечении рака яичника является применение хирургического и химиотерапевтического методов. Стандартным объемом операции при раке яичников I стадии является экстирпация матки с двусторонним удалением придатков и удалением большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки из срединного лапаротомного доступа. Тщательная ревизия органов брюшной полости дополняется цитологическим исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов с подозрительных участков брюшины. У молодых больных раком яичника IA стадии только при пограничной опухоли или высокодифференцированной аденокарциноме (G 1) при настойчивом желании пациентки сохранить фертильность возможно выполнение органосохраняющей операции в объеме односторонней аднексэктомии без экстирпации матки с обязательной биопсией другого яичника.
При распространенном раке яичника выполняются циторедуктивные операции. Цель такого вмешательства - максимальное удаление первичной опухоли и метастазов. Циторедуктивная операция может считаться оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов или когда диаметр остаточной опухоли не превышает 1 см. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III стадии рака яичников, а также в некоторых клинических ситуациях может быть выполнена при IV стадии. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции альтернативой может стать отсроченная операция после 2 -3 курсов химиотерапии. Повторные вмешательства после первичных циторедуктивных операций и последующих курсов химиотерапии прогрессировании опухолевого процесса выполняются крайне редко, так как они не улучшают прогноз заболевания. Показанием к вмешательствам такого рода могут быть солитарный опухолевый узел, молодой возраст больной, продолжительность безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 мес.
Химиотерапия В настоящее время стандартом химиотерапии 1 -й линии являются 6 курсов однодневной комбинированной химиотерапии по схеме карбоплатин (AUC-5)/паклитаксел (175 мг/м 2) с интервалами 3 нед. Химиотерапия позволяет рассчитывать на продление срока до прогрессии в среднем до 18 мес, а средней продолжительности жизни - до 36 мес.
Диспансеризация После окончания первичного лечения больные раком яичников должны находиться под постоянным наблюдением онкогинеколога. В процессе наблюдения каждые 3 мес рекомендуется, помимо клинического и УЗ-обследования, определять в крови концентрацию опухолевого маркера СА-125. Повышение уровня СА-125 может стать первым сигналом, свидетельствующим о рецидиве заболевания, что в дальнейшем подтверждается лучевыми методами диагностики (УЗИ, КТ) и клинически. По мнению многих клиницистов, повышение уровня СА 125 даже при отсутствии других доказательств рецидива заболевания служит показанием к возобновлению химиотерапии. Последняя может быть аналогична проводившейся первичной химиотерапии, если рецидив развился более чем через 12 мес после предыдущего лечения. Если прогрессирование опухоли произошло в более короткий промежуток после окончания химиотерапии 1 -й линии, рекомендуется использовать химиотерапию 2 -й линии с включением в схемы лечения паклитаксела, топотеканов, антрациклиновых антибиотиков, этопозида и других препаратов.
