РАК ЯИЧНИКА 4 -044 ОМФ
План I. II. III. IV. ВВЕДЕНИЕ • Определение ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Эпидемиология Этиология Факторы риска Симптомы Морфологическая классификация Метастазирование Клиническая классификация по системе TNM (2002) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988) • Диагностика • Лечение рецидивов • • ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Введение Яичники — парные органы, расположенные с обеих сторон от матки. Доброкачественные опухоли яичников не выходят за их пределы, поэтому хирургическое лечение гарантирует полное выздоровление. Злокачественные новообразования прорастают в соседние органы, их клетки способны распространяться по лимфатическим и кровеносным, что приводит к формированию метастазов в отдаленных органах. Клинические проявления рака яичников и других злокачественных опухолей яичников имеют как общие черты, так и различия, о некоторых из которых будет сказано ниже. Яичники часто являются локализацией метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки, толстой кишки, реже — щитовидной железы, меланомы и других злокачественных новообразований. В этих случаях говорят о вторичных, или метастатических опухолях яичников.
Определение • Рак яичников - это злокачественная опухоль, которая развивается в яичниках. Как и другие формы рака, рак яичников – это тяжелая и опасная болезнь. • По современным оценкам, ежегодно в мире раком яичников заболевает более чем 200 000 женщин.
ФАКТОРЫ РИСКА: • 1. Возраст. Рак яичников и некоторые другие опухоли, например, стромы полового тяжа — болезнь пожилых, а герминогенные новообразования поражают молодых женщин и подростков. • 2. Генетические (наследственные) факторы. В 95% случаев рак яичников возникает спорадически и лишь в 5% носит наследственный характер. Риск заболеть выше у женщин, у которых родственницы 1 -й степени родства (мать, дочь, родная сестра) или 2 -й степени родства (бабушка, внучка, двоюродная сестра, тетя или племянница) болели раком яичников. • 3. Гормональные факторы. Беременность снижает риск возникновения рака яичников. С увеличением числа беременностей повышается защитный эффект от рака яичников. Бесплодие увеличивает риск рака яичников. • 4. Тальк. В некоторых работах говорится о повышенном риске рака яичников при использовании талька женщинами в гигиенических целях (на область промежности). Полагают, что это связано с асбестом, содержащимся в тальке, который обладает канцерогенным действием.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Рак яичника является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов и занимает 5 -е место в структуре онкологической смертности у женщин. У большинства больных (75 %) заболевание выявляется на поздних стадиях. Поздняя диагностика связана со «стертой» клинической картиной заболевания. Средний возраст больных раком яичника - 60 лет. До 5 -10 % рака яичника являются семейными или наследственными формами заболевания и диагностируются у женщин молодого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ • Наибольшая роль в развитии рака яичников отводится гормональным и генетическим факторам. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск возникновения рака яичников и во многих случаях даже оказывает значительное защитное действие. Бесплодие же повышает риск развития рака яичников, а препараты, стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают этот риск в 2 -3 раза. В то же • время применение оральных контрацептивных препаратов снижает в 2 раза риск рака яичника. • Наследственность - один из важных факторов риска в развитии рака яичников.
СИМПТОМЫ • На ранних стадиях рак яичников и другие злокачественные опухоли яичников протекают без каких-либо проявлений. • Позже, по мере роста опухоли, больных могут беспокоить тупые ноющие боли (или чувство распирания) в малом тазу, животе, спине. • Затем присоединяются симптомы, обусловленные сдавлением мочевого пузыря или прямой кишки — учащенное мочеиспускание или запоры. • При асците (скоплении жидкости) в брюшной полости увеличивается размер живота, больные замечают, что одежда становится тесной. • Экссудативный плеврит сопровождается одышкой. • Поздние стадии сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, похуданием, а также признаками кишечной непроходимости, частичной или полной.
СИМПТОМЫ • Перекрут ножки опухоли или ее разрыв (наблюдаются чаще при герминогенных опухолях) могут вызвать клинику «острого живота» , являющегося показанием к срочной операции. • Для неэпителиальных злокачественных опухолей характерны нарушения менструального цикла с самого начала развития опухолей. • Некоторые опухоли стромы полового тяжа проявляют гормональную активность. • Если опухоль выделяет эстрогены (женские половые гормоны), наблюдаются симптомы «омоложения» , то есть больные выглядят моложе своих лет, отмечается нагрубание молочных желез, повышается половое влечение. • В случаях опухолей, выделяющих андрогены (мужские половые гормоны), появляется оволосение по мужскому типу, атрофируются молочные железы и др.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Злокачественных эпителиальных опухолей яичника включает: • серозный, • муцинозный, • эндометриоидный, • светлоклеточный (мезонефроидный) рак, • злокачественную опухоль Бреннера, • смешанный • неклассифицированный рак.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ • Метастазирует рак яичника обычно имплантационно по брюшине малого таза и брюшной полости с прорастанием в толстую кишку и мочевой пузырь. Вероятность лимфогенного метастазирования при I стадии достигает 20 %. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза, парааортальные и паховые. Блок лимфатического дренирования приводит к развитию асцита, плеврита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 1988)
ДИАГНОСТИКА • Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, увеличение живота за счет асцита, одышку в связи с гидротораксом появляются при распространенном злокачественном процессе. • В большинстве случаев опухоль выявляется при клиническом обследовании (общем и гинекологическом осмотре) с применением трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. • При подозрении на злокачественную опухоль яичника проводится КТ органов брюшной полости и малого таза (рис. 36. 1 -36. 3, стрелками указана опухоль). • По показаниям выполняется эндоскопическое исследование желудка и кишечника для исключения метастатического характера опухоли яичника.
ЛЕЧЕНИЕ • Основополагающим в лечении рака яичника является применение хирургического и химиотерапевтического методов. Стандартным объемом операции при раке яичников I стадии является экстирпация матки с двусторонним удалением придатков и удалением большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки из срединного лапаротомного доступа. Тщательная ревизия органов брюшной полости дополняется цитологическим исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов с подозрительных участков брюшины.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Ранние стадии (I и IIA стадии) • Местно-распространенные стадии (IIB, IIC и III стадии) • Распространенная стадия (IV стадия)
РАННИЕ СТАДИИ (I И IIA СТАДИИ) • Хирургическое лечение включает экстирпацию матки с придатками и оментэктомией. Необходимы тщательная ревизия брюшины, диафрагмы, тазовых, парааортальных лимфатических узлов с биопсией подозрительных очагов, цитологическое исследование перитонеального выпота или смывов. У молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, при высокодифференцированной карциноме !А стадии допустимо выполнение односторонней аднексэктомии. • Адъювантная химиотерапия не назначается только при высокодифференцированной карциноме !А стадии. Во всех остальных случаях показана химиотерапия производными платины (цисплатином 75 мг/м 2 или карбоплатином AUC 5 -6) в монорежиме; 3 -6 курсов • каждые 3 нед либо в сочетании с алкилирующими агентами или паклитакселом. • Местно-распространенные стадии (IIB, IIC и III стадии) • Хирургическое лечение заключается в выполнении максимальной циторедукции так, чтобы оставшиеся опухолевые массы не превышали в диаметре 1 см (оптимальная циторедуктивная операция). • Химиотерапия 1 -й линии - комбинированная химиотерапия производными платины с другими цитостатиками. Оптимальная химиотерапия 1 -й линии: карбоплатин или цисплатин в сочетании с паклитакселом; 6 курсов каждые 3 нед. • После циторедуктивной операции R 1 (оставшаяся опухолевая ткань диаметром >1 см) и трех последующих курсов химиотерапии в случае эффективного лекарственного лечения возможно выполнение повторной операции с назначением в дальнейшем еще трех курсов цитостатической терапии.
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЕ СТАДИИ (IIB, IIC И III СТАДИИ) • Хирургическое лечение заключается в выполнении максимальной циторедукции так, чтобы оставшиеся опухолевые массы не превышали в диаметре 1 см (оптимальная циторедуктивная операция). • Химиотерапия 1 -й линии - комбинированная химиотерапия производными платины с другими цитостатиками. Оптимальная химиотерапия 1 -й линии: карбоплатин или цисплатин в сочетании с паклитакселом; 6 курсов каждые 3 нед. • После циторедуктивной операции R 1 (оставшаяся опухолевая ткань диаметром >1 см) и трех последующих курсов химиотерапии в случае эффективного лекарственного лечения возможно выполнение повторной операции с назначением в дальнейшем еще трех курсов цитостатической терапии.
РАСПРОСТРАНЕННАЯ СТАДИЯ (IV СТАДИЯ) • Больным относительно молодого возраста в удовлетворительном состоянии показано хирургическое лечение с целью максимальной циторедукции. • Если хирургическое лечение не планируется, то после морфологического подтверждения диагноза (исследование биоптатов опухоли или выпота из брюшной и плевральной полостей) назначают химиотерапию в тех же режимах, что и при III стадии.
Лечение рецидивов • При платиночувствительных рецидивах (более 6 мес после химиотерапии 1 -й линии) рекомендуется химиотерапия производными платины в комбинации с таксанами, антрациклинами или гемцитабином. Эффект необходимо оценивать после двух курсов. • При платинорефрактерных (прогрессия на фоне химиотерапии 1 -й линии) и платинорезистентных (в пределах 6 мес после химиотерапии 1 -й линии) рецидивах назначают цитостатики 2 -й линии в монорежиме (таксаны, топотекан, липосомальный доксорубин, гемцитабин, этопозид и др. ). Оценка эффекта проводится после двух курсов. • Повторная операция возможна после всестороннего обследования больной. • В настоящее время активно изучается интраперитонеальная химиотерапия 1 -й линии после оптимальных циторедуктивных операций, а также интраперитонеальная химиотерапия 2 -й линии с гипертермией (или без нее) при повторных операциях. Таргетная терапия (бевацизумаб и др. ) находится на этапе клинического внедрения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Перед посещением онкогинеколога желательно записать все имеющиеся симптомы, перенесенные в прошлом заболевания (общесоматические, инфекционные и гинекологические), вспомнить, были ли родственники, перенесшие онкологические заболевания. Это позволит сэкономить время во время посещения врача для того, чтобы задать интересующие Вас вопросы. В странах Европы и США поощряется посещение врача с кемнибудь из родственников или друзей, что помогает лучше усвоить информацию, услышанную от специалиста. Это оправдано с той точки зрения, что больная может волноваться и не запомнить все рекомендации и указания специалиста. В случаях распространенного процесса или рецидива рака яичников и других злокачественных опухолей яичников в крупных онкологических центрах возможно участие больных в клинических исследованиях новых препаратов. Несмотря на то, что диагностика этих новообразований сложна, помните о необходимости регулярного посещения гинеколога с целью профилактического осмотра не реже 1 раза в год.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА • Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. 2010. - 920 с. • Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4 -е изд. , перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил. • http: //www. sitemedical. ru/