Рак толстой кишки проф П М Иванов

Рак толстой кишки проф. П. М. Иванов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Заболеваемость населения различных стран мира раком ободочной кишки (мировой стандарт) Страна Годы Показатели Мужчины Женщины а) Страны с наиболее высокими показателями Канада 1997 30, 1 США (белые) 1997 28, 1 (черные) 1997 33, 6 Италия 1997 28, 3 б) Страны с наиболее низкими показателями Индия (г. Бомбей) 1997 3, 7 Вьетнам 1997 5, 2 Мали (г. Бамако) 1997 3, 1 22, 8 20, 8 26, 8 20, 2 3, 0 2, 9 1, 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Структура заболеваемости ЗН у мужского населения РФ (2005)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Структура заболеваемости ЗН у женского населения РФ (2005)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Заболеваемость раком ободочной кишки населения РФ (мировой стандарт) Показатели Годы Мужчины Женщины 2000 12, 9 10, 8 С-Петербург 2000 22, 6 17, 6 Магаданская обл. 2000 21, 9 20, 7 г. Москва 2000 19, 1 15, 4 Республика Саха 2000 14, 4 8, 1 По РФ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА Структура заболеваемости ЗН населения РС (Я) в 2005 г. М Локализация В% Ж Локализация В% Легкое(C 33, 34) 22, 70 Молочной железы (С 50) 19, 15 Желудок(C 16) 13, 32 Легкое(C 33, 34) 8, 84 Печень (C 22) 7, 27 Шейка матки (С 53) Гемобластозы (С 81 -96) 6, 05 8, 64 Почки (C 64) 5, 15 Ободочная кишка(C 18) 6, 35 НО кожи (C 44, 46. 0) 4, 94 Печень (C 22) 5, 72 Пищевод (C 15) 6, 26 Гемобластозы (С 81 -96) 5, 62 Ободочная кишка(C 18) 4, 44 Прямая кишка(C 19 -21) 4, 89 Прямая кишка(C 19 -21) 4, 74 Яичник (С 56) 4, 68 Тело матки (С 54) 4, 37 НО кожи (C 44, 46. 0) 3, 64 Поджелудочная железа(C 25) 4, 04

эпидемиология 1 - ≤ 10, 0 2 – 10, 0 -15, 0 3 – 15, 0 ≤ Заболеваемость раком толстой кишки мужского населения РС (Я)

эпидемиология 1 - ≤ 10, 0 2 – 10, 0 -15, 0 3 – 15, 0 ≤ Заболеваемость раком толстой кишки женского населения РС (Я)

Факторы риска: Диета. (1) Высокое содержание в рационе мяса, уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Недостаточность функции толстого кишечника приеме малошлаковой пищи и, в связи с этим, застой каловых масс. Витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать канцерогены. (2) Отмечено снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3 -5 раз) риска развития КРР среди родственников первой степени родства.

Факторы риска Предшествующая патология. (1). Болезнь Крона. (2). Рак, аденома толстой кишки в анамнезе. (3). Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. (4). Эпителиальные опухоли - полипы. Одиночные полипы наблюдаются в 75%, множественные в 25% (В. Р. Брайцев). В прямой кишке полипы наблюдаются в 84, 7% случаев, остальных отделах толстого кишечника в 15, 3%. Полипы чаще наблюдаются в молодом возрасте и у мужчин. (5). Иммунодефицит.

Факторы риска Прочие факторы риска. (1) Наличие хронических колитов (простой и язвенный) давностью более 10 лет (10% риск). (2) Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте – хронические запоры. (3) Травматизация слизистой в местах физиологических сужений с последующим воздействием на эти участки индола и продуктов брожения. (4) Малоподвижный образ жизни - гипокниезия, ожирение, возраст старше 50 л. (5) Высока частота КРР среди работников асбестных производств, лесопилок.

Пути метастазирования I группа –л/у располагается у брыжеечного края кишки. II - в брыжейке между кишкой и конечной артериальной аркадой. III - периаортальные группы узлов. Пути оттока лимфы

Патологическая анатомия 3, 5% 1. 3% 2. 6% 11, 4% 40, 0% 26. 8% Частота выявляемости отдельных локализаций при раки толстой кишки

Патологическая анатомия Макроскопические формы: (1) Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки, (2) Блюдцеобразная - опухали овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. (3) Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ. Гистологическая картина. (1) Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев). (2) Слизистый рак (12 -15%). (3) Солидный рак (10 -12%). (4) Плоскоклеточный рак и железистоплоскоклеточная карцинома встречаются редко.

Клиническая классификация I стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов; IIа стадия - опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; IIб стадия - опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших л/у; IIIа стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку ее или соседнюю брюшину, метастазов нет; IIIб стадия - опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в л/у; IV стадия - обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

TNM - классификация МАИР Т - Первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 первичная опухоль не определяется Т 1 а преинвазивная карцинома (сагcinoma in situ) Т 1 опухоль инфильтрует мышечный слой стенки кишки Т 2 опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистой ТЗ опухоль инфильтрует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок Т 4 опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры N Региопарные лимфатические узлы NX недостаточно данных для оценки регионарных л/узлов. N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных л/у. N 1 метастазы в 1 – 3 -х периколических или периректальных л/у. N 2 метастазы в 4 и более периколических или периректальных л/у. N 3 метастазы в л/у, расположенных вдоль сосудов.

TNM - классификация МАИР М Отдаленные метастазы: М 0 не признаков отдаленных метастазов. М 1 имеются отдаленные метастазы G - показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток: G 1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток. G 2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток. G 3 - анапластическая карцинома.

Клиническая картина Симптомы рака правой половины толстой кишки: болевые • Боль встречается у 90% больных. Имеет тупой ноющий характер, не очень интенсивная, постоянная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. Боль может иметь характер кратковременных приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. • Анемия наблюдается у 65 -70% больных раком слепой и восходящей кишок, имеет характер гипохромной и не связана с внутрикишечным кровотечением, нередко является одним из первых признаков заболевания. Причинный фактор - интоксикация вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада оп. . • Похудание при раке толстой кишки встречается редко. • Наличие пальпируемой оп. При поступлении в клинику оп. удается пропальпировать, примерно, у 70— 80% больных. Оп. обычно имеет плотную консистенцию, бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений оп. безболезненна. Оп. поперечно-ободочной кишки сравнительно подвижны, чем оп. слепой кишки, печеночного угла и восходящего отдела. • Выявляемый нередко комплекс симптомов (тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральной области, изредка рвоту и неприятные ощущения во рту) А. В. Мельников (1938) назвал «синдромом кишечного дискомфорта» . У 20% больных наблюдается лихорадка. ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость.

Клиническая картина Симптомы рака левой половины толстой кишки на первый план выходит затруднение пассажа оформленных каловых масс по кишечнику. Относительно редко запор чередуется с поносами. • При наиболее значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременными болями и вздутием живота. Возможен нерезко выраженный симптом Щеткина- Блюмберга. Кишечная непроходимость, как правило, возникает при опухолях, достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки, прежде всего расположен-ных в сигме. Для рака левой половины кишки более характерно наличие патологических примесей в каловых массах (крови и слизи). Кровь, возникающая, в результате травмы при прохождении твердых каловых масс через суженный опухолью участок кишки наблюдается примерно у 30% больных. • Патогномоничным признаком рака толстой является наличие патологических примесей в стуле (тёмной крови, слизи). Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень. Возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.

Диагностика Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет: (1) Выявить наличие или отсутствие опухоли; (2) Определить форму опухоли (экзофитная или эндофитная); (3) Судить о степени распространенности опухоли; (4) Определить анатомические и функциональные особенности кишечника. При локализации опухоли в правой половине кишечника барий может быть введен через рот, в левой - путем бариевой клизмы. С целью уточнения диагноза можно использовать метод двойного контрастирования: бариевая клизма с одновременным введением в прямую кишку воздуха или кислорода. Эндоскопия с биопсией: Ректороманоскопия, колоноскопия; Эти исследования позволяют определить состояние слизистой всего толстого кишечника, локализацию и вид опухолевидного образования, произвести цитологическое и гистологичское исследования.

Диагностика Рак правого сгиба ободочной кишки

Диагностика Рентгенограмма Фото с препарата Полная обтурация печеночного угла толстой кишки

Диагностика 1 Колоноскопия

Диагностика Блюдцеобразный (1), муфтовидный (2), полиповидный (3), ворсинчатые (5 -6) опухоли толстой кишки

Диагностика Эндоскопическое удаление ворсинчатой опухоли толстой кишки

Диагностика КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени проводят для исключения часто встречающихся отдалённых метастазов в этот орган. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса и в связи с этим определяет выбор метода лечения. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить бензидиновую (Григерсена) или гваяковую (Вебера) пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. Техническая простата и эффективность исследования на скрытую кровь позволяет использовать их при массовых осмотрах (Гемокульттест). Определение канцероэмбрионального антигена (КЭАг) не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование

Дифференциальный диагноз 1). Туберкулез кишечника. Чаще встречается в области слепой кишки и у лиц молодого возраста. В испражнениях обнаруживаются туберкулезные микобактерии. В крови определяется лейкопения на фоне лимфоцитоза. Температура имеет наклонность к повышению. Положительная реакция Пирке и Манту. (2). Аппендикуллярный инфильтрат. Необходимо учитывать анамнез, температуру больного и состояние крови (лейкоцитоз, повышенное СОЭ). (3). Актиноминоз кишечника. Протекает медленно, не дает острой картины, проявляется плотными инфильтратами в боковых отделах живота и поясничной области с наличием характерных для актиномикоза свищей. (4). Кишечная непроходимость. При всех формах кишечной непроходимости (спаечная , странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость) необходимо исключить РТК.

Дифференциальный диагноз (5). Воспалительные заб-я ободочной кишки хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. (6). Опухоли и кисты яичников (7). Неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) оп. ободочной кишки. (8). Полипоз, дивертикулез ободочной кишки. (9). Опухоли и кисты почек, нефроптоз. (10). Внеорганные забрюшинные опухоли.

Лечение Виды операций при раке ободочной кишки: (1). При раке правой половины ободочной кишки правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (операция Фридриха). (2). При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки. (3). При раке селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки без наличия клиники острой кишечной непроходимости - левосторонняя гемиколэктомия. (4). При раке сигмовидной кишки – резекция кишки. (5). При неудалимой опухоли или отдалённых метастазах - паллиативные операции: Наложение обходных анастомозов (Операция Мезоневаанастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками, наложения цекостому, транверзостому или сигмостому).

Хирургическое лечение А Б Объем операции при раке слепой (А) и правого сгиба (Б) ободочной кишки

Хирургическое лечение А А Б Объем операции при раке поперечной (А) и нисходящей (Б) ободочной кишки

Оперативное лечение Объем операции при раке сигмовидной кишки

Химиотерапия ХТ применяется у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после паллиативных операций. Для этой цели используется 5 -фторурацил и фторофур. • 5 -фторуцацил применяется в/в по 15 -20 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводится через день, суточная доза от 500 - 1000 мг, курсовая – 4 - 6 г. Положительный эффект наблюдается у 15 -30% больных. Повторные курсы лечения проводятся через 4 -6 недель. • Фторофур менее токсичен, вводится в/в из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Суточная доза – 2 - 4 г, курсовая – 30 - 40 г. Положительный эффект приблизительно аналогичен с 5 -фторурацилом.

Лучевая терапия ЛТ- применяется для профилактики рецидивов. Для лучевой терапии применяется гамматерапия или тормозное излучение большой энергии. Облучение проводится двумя противоположными полями. Учитывая невысокую толерантность кишки, применяют метод дробного фракционирования с разовой дозой 200 рад и общей дозой - 5000 - 6000 рад.

Прогноз Общая 10 -летняя выживаемость составляет 45%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование. 1. При раке, ограниченном слизистой оболочкой выживаемость составляет 80 -90%; 2. При опухолях, ограниченных региональными лимфатическими узлами - 50 -60%. 3. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5 -летняя выживаемость составляет 25%. После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5 -летняя выживаемость составляет 20%.

Профилактика и лечение рецидива опухоли Определение содержания КЭАг – метод диагностики рецидива КРР. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания КЭАг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов. • Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению. Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость). Положительный эффект от ХТ остаётся под сомнением. ЛТ - носит паллиативный характер.