Рак слизистой полости рта В ЭТУ ГРУППУ ВХОДЯТ

Рак слизистой полости рта В ЭТУ ГРУППУ ВХОДЯТ РАК ТЕЛА ЯЗЫКА, ДНА ПОЛОСТИ РТА, ЩЕКИ (ВКЛЮЧАЯ РЕТРОМОЛЯРНУЮ ОБЛАСТЬ), ДЕСНЫ, ТВЕРДОГО НЕБА И НЕБНО-ЯЗЫЧНОЙ ДУЖКИ.

Эпидемиология Среди других злокачественных опухолей на долю рака полости рта приходится 1. 5% от общего числа злокачественных новообразований. Соотношение мужчин и женщин 4: 1. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. Средний возраст больных 60 лет. Среди новообразований полости рта: 65% приходится на злокачественные опухоли языка. 12, 9% приходится на слизистые щек, 10, 9% — на дно полости рта, 8, 9% — на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6, 2% — на мягкое небо, 5, 9% — на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1, 5% —. на язычок мягкого нёба, 1, 3% — на передние нёбные дужки.

Факторы риска: Курение Жевание табака Злоупотребление алкоголем Несоблюдение гигиены полости рта Постоянная травматизация слизистой зубами или протезами

Предраковые заболевания: Облигатный предрак: Болезнь Боуэна (morbus Bowen) Заболевание проявляется пятнисто-узелковым поражением. Вначале на слизистой оболочке образуется яркогиперемированное пятно с гладкой или бархатистой, вследствие сосочковых разрастаний, поверхностью. При длительном существовании заболевания происходит легкая атрофия слизистой оболочки, в результате чего очаг поражения несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем образуются легко кровоточащие эрозии. Эритроплазия Кейра во многом идентична болезни Боуэна и характеризуется разрастанием акантотических тяжей из шиповатых клеток, проникающих глубоко в подлежащие ткани. Среди шиповатых клеток имеются элементы с большими гиперхромными уродливыми ядрами, многоядерные клетки. В отличие от болезни Боуэна, при эритроплазии Кейра, отсутствует очаговый дискератоз. Дерма может быть инфильтрирована воспалительными клетками.

Предраковые заболевания: Факультативные предраки: - Веррукозная и язвенная лейкоплакии - Папилломатоз - Постлучевой стоматит - Отдельные формы красной волчанки и красного плоского лишая *Перечисленные заболевания характеризуются наличием эрозий, изъязвлений или папилломатозных разрастаний.

Патологоанатомическая характеристика Абсолютное большинство злокачественных новообразований полости рта имеет строение плоскоклеточного рака. Изредка встречается аденокарцинома, развивающаяся из эпителия малых слюнных желез. В единичных случаях возникают меланомы и саркомы.

Разновидности плоскоклеточного рака: — ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома) — характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины"). Довольно быстро разрушает окружающие ткани; — неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна; — низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

Классификация TNM • Первичная опухоль. - ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. — ТО — первичная опухоль не определяется. — Tl — неинвазивный рак (carcinoma in situ). s — Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. — Т 2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении. — ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении. — Т 4 а — опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу. — Т 4 Ь — опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки или основание черепа, или затрагивает внутреннюю сонную артерию.

• Регионарные лимфатические узлы. Регионарными являются подбородочно-подчелюстные. поверхностные и глубокие шейные, а также надключичные лимфатические узлы. — NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. — N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. — N 1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении. — N 2 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле более 3, но менее 6 см или поражение нескольких лимфатических узлов на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатические узлы шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны не более 6 см в наибольшем измерении. — N 2 a — метастаз в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3. но менее 6 см в наибольшем измерении. — N 2 b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении. — N 2 c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны не более 6 см в наибольшем измерении. — N 3 — метастаз в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении.

Отдалённые метастазы. — MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. — МО — нет признаков отдалённых метастазов. — Ml — имеются отдалённые метастазы. Группировка по стадиям. — 0 стадия T 1 SN 0 M 0. — I стадия T 1 N 0 M 0. — II стадия T 2 N 0 M 0. - Ill стадия T 3 N 0 M 0. - T 1 N 1 M 0. - T 2 N 1 MO. -T 3 N 1 MO. - 1 VA стадия T 1 N 2 MO. - T 2 N 2 MO. - T 3 N 2 M 0. - T 4 a NOMO. - Т 4 а N 1 M 0. - Т 4 а N 2 M 0. - IVB стадия T 4 b. любая NM 0, любая TN 3 M 0. - IVC стадия любая Т, любая NM 1.

Периоды клинического течения: 1. Начальный В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы: -язвенную Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно у 50% больных размеры язвы увеличиваются медленно, у других быстро. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух следующих формах. -узловатую Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над затвердением может быть неизмененной. Уплотнения обычно имеют четкие границы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме. -папиллярную Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над слизистой оболочкой. Они быстро развиваются и часто бывают покрыты ненарушенной слизистой оболочкой.

Щечная область поражена Папиллярная форма рака язвенной формой рака. слизистой оболочки полости рта на корне языка.

2. Развитой период В это время появляются многочисленные симптомы. Прежде всего почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в соответствующее ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. Язвенная форма рака слизистой оболочки полости рта на фоне лейкоплакии.

В развитой период рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы: 1) экзофитная форма (папиллярная - опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами; язвенная - наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, несмотря на увеличение ее размеров она все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс), 2) эндофитная форма (язвенно-инфильтративная - язва на массивном опухолевом инфильтрате. Язвы часто принимают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа. Слизистая оболочка при этих новообразованиях не изъязвляется). На фоне лейкоплакии подъязычная область поражена папиллярной формой рака.

3. Период запущенности Рак слизистой оболочки полости рта, быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к тем опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными и злокачественными. Рак слизистой оболочки щечной области, сквозной дефект щеки, Т 4.

Клиническая картина Рак тела языка проявляется как местное воспаление слизистой или объемное образование, иногда с распадом, нагноением и болью (местной или иррадиацией в ухо). При нагноении появляются неприяный запах и изменяется вкус. Инфильтрация мышц языка может нарушать глотание и речь. Рак слизистой щеки вначале не проявляется или лишь ощущается языком, при изъязвлении возникает боль. Обструкция протока околоушной железы вызывает ее увеличение и болезненность. Вовлечение нервов языка или зубов сопровождается болью с иррадиацией в ухо. Из-за местного распространения опухоли бывает тризм. Рак десны вначале выглядит как участок измененной слизистой, часто на фоне лейкоплакии. По мере роста опухоли расшатываются зубы, перестают подходить протезы, появляются кровотечение и боль. Возможна инвазия челюсти, дна рта, щеки, твердого и мягкого неба, верхнечелюстной пазухи. Рак ретромолярной области вызывает тризм из-за инвазии подвисочной ямки, щечной или крыловидной мышц. Рак твердого неба обычно прорастает в кость. Рак дна рта выглядит как измененнный участок слизистой, часто в сочетании с лейкоплакией, или ощущается как объемное образование. Изъязвленную болезненную опухоль можно принять в начале за афту. По мере роста опухоль начинает пальпироваться под нижней челюстью, из-за сдавления протока может быть увеличена поднижнечелюстная железа, возможно прорастание в тело языка или кость.

Метастазирование Метастазы рака органов полости рта чаще всего происходит в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак дна полости рта, альвеолярных отростков нижней челюсти и слизистой оболочки щёк поражает метастазами поднижнечелюстные лимфатические узлы; рак боковой поверхности и кончика языка - подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи; рак дистальных отделов полости рта - лимфатические узлы в области яремной вены. Очень редко метастазы обнаруживаются в надключичных лимфоузлах. Отдалённые метастазы встречаются редко, их находят в лёгких, сердце, головной мозг, кости, печень. Наличие метастазов значительно ухудшает прогноз заболевания.

Диагностика При осмотре обнаруживают язву или экзофитное образование, пальпаторно вявляют их плотную консистенцию. Инструментальные методы исследования • УЗИ языка, шеи, органов брюшной полости. • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. • Рентгенография нижней челюсти, ортопантомография (по показаниям). • Соскоп с поверхности экзофитного образования или отпечаток с язвы для цитологии, и иссечение участка у края опухоли со здоровой тканью для гистологии. • Пункция лимфатических узлов шеи для цитологического исследования. • КТ или МРТ лицевого отдела черепа (по показаниям). • Сканирование костей (по показаниям). • Полноценное эндоскопическое исследование, обычно при общей анестезии, проводится после выполненияостальных диагностических процедур и позволяет оценить распростаненность опухолипо площади (поверхности) органа, провести биопсию. Необходимо тщательно осмотреть все отделы из-за возможности первичномножественных опухолей (до 15% случаев). После выполнения эндоскопии целесообразно сразу провести пальпацию, что позволяет оценить глубину прорастания опухоли в отсутствие мышечного напряжения.

Лечение Сочетанные и комбинированные методы — основа лечения. Хирургический метод, как правило, сочетают с лучевой терапией или лекарственным лечением, тем не менее радикальная операция в значительной степени определяет результаты. Воздействие на опухоль подразделяют на 2 этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов. Лучевая терапия — наружное и внутреннее облучение, контактная терапия источниками нейтронов (MCf). Во время хирургического этапа блок тканей органов полости рта и нижней челюсти удаляют на 4— 5 см отступая от края опухоли, оставшуюся часть языка подшивают к слизистой оболочке, восстанавливая целостность полости рта. Линию швов укрывают жевательной мышцей и последнюю фиксируют к окружающим тканям, затем ушивают подкожную клетчатку и кожу. Костные фрагменты нижней челюсти фиксируют назубными шинами. Питание больного осуществляют через носопищеводный зонд.

В зависимости от вариантов распространения опухоли и её локализации можно производить: • электрорезекцию дна полости рта с одновременным удалением в едином блоке части языка; • одномоментную краевую резекцию альвеолярного отростка нижней челюсти; • сквозную резекцию нижней челюсти; • иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи в едином блоке. При местно-распространённом раке в переднем отделе дна полости рта выполняют различные виды резекций: краевую, клиновидную без нарушения и с нарушением нижней челюсти и сквозную резекцию. Операции без рассечения нижней челюсти более косметичны, но чаше дают гнойно-некротические осложнения в ране. В последние годы при раке органов полости рта I—II стадии в передних отделах успешно применяют криогенное воздействие. Его используют в плане комбинированного и самостоятельного лечения. При наличии регионарных метастазов криогенное воздействие производят на первичном очаге одновременно с шейной лимфодиссекцией.

Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания • I—II стадии (Т 1— 2 N 0 M 0). Дистанционная, брахитерапия или сочетанная, суммарная очаговая доза 40 -70 Гр. включая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняют резекцию мягких тканей полости рта. • I 1 I-IVA стадии (Т 1— 2 N 1 -3 M 0). Принципы и тактика лечения первичного очага такие же, как при [—II стадии, но в случае недостаточной регрессии метастазов выполняют радикальную шейную диссекцию. • III—IVB стадии (ТЗ— 4 N 1— 3 M 0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая и брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимоети — с пластикой дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области суммарной очаговой дозой 40— 50 Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведённого лечения: продолжение лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 70 Гр или радикальная шейная диссекция. • IVC стадия — паллиативная химиолучевая терапия.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение В целом стойкой ремиссии достигают у 40% больных. лечения зависит в основном от распространённости рака — 5 -летняя выживаемость при Т 1 составляет 85%, при Т 2 — 75%, при ТЗ — 60% и при Т 4 — 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта. Сроки наблюдения: • 1 -й год после лечения 1 раз в 3 мес; • 2 -3 -й годы после лечения 1 раз в 4 мес; • 4 -5 -й годы после лечения 1 раз в 6 мес; • 6 -й и последующие годы после лечения 1 раз в год.