Рак щитовидной железы Заболеваемость раком щитовидной железы

Рак щитовидной железы

Заболеваемость раком щитовидной железы в России (2006 г. ) § Мужчины – 1, 5 на 100 000 § Женщины – 7, 5 на 100 000 Мужское население Магаданская обл. - 8, 5 Чеченская респ. - 6, 6 Брянская обл. - 5, 8 Орловская обл. - 3, 7 Респ. Адыгея – 3, 3 Женское население Брянская область – 26, 4 Краснодарский край – 24, 5 Респ. Алтай – 22. 8 Алтайский край – 22, 0 Калмыкия – 16, 9

Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы № Источник развития Гистологическая структура Доброкачественные злокачественные А - клетки Фолликулярная аденома Папиллярная аденома Трабекулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома Папиллярная аденокарцинома Недифференцированный рак 2 В - клетки Фолликулярная аденома Папиллярная аденома Трабекулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома Папиллярная аденокарцинома Недифференцированный рак 3 4 5 6 С - клетки Солидная аденома медуллярный рак Метаплазированный эпителий - Плоскоклеточный рак Неэпителиальные клетки Фиброма, лейомиома, гемангиома и др. 1 Фибрисаркома, лимфомы, гемангиоэндотелиома и др. Неклассифицируемые опухоли

Классификация опухолей ЩЖ (Институт патологии вооруженных сил США, 1982 г. ) § ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ Эпителиальные опухоли: 1. Опухоли из фолликулярных клеток а) доброкачественные: фолликулярная аденома Обычная Варианты б) злокачественные: карцинома дифференцированная (фолликулярная, папиллярная, обычная, варианты) плоходифференцированная карцинома Инсулярная карцинома Другие Недифференцированная (анапластическая) карцинома

2. Опухоли из С- и других нейроэндокринных клеток а) медуллярная карцинома б) другие 3. Опухоли из фолликулярных и С-клеток САРКОМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА СМЕШЕННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ § Вторичные опухоли § Опухолеподобные поражения

ОТДЕЛЬНО ВЫДЕЛЕНЫ: § 1. 2. 3. § § § Опухоли с онкоцитарными признаками онкоцитарная аденома онкоцитарная карцинома папиллярные онкоцитарные опухоли Опухоли со светлоклеточными признаками Опухоли с плоскоклеточными признаками Опухоли с муцинозными признаками.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, № 11, 1988) § ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные 1. фолликулярная аденома 2. другие Б. Злокачественные 1. фолликулярная карцинома 2. папиллярная карцинома 3. медуллярная (С-клеточная) карцинома 4. недифференцированная карцинома 5. Другие § НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ § ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ § СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ § ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ § НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ § ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Рак щитовидной железы Фолликулярная клетка Папиллярный рак Фолликулярный рак Недифференцированный рак

гипоталамус ФСГ гипофиз Т 4 Т ТГ Т 3 Молочная железа гиперэстрогенемия надпочечник яичник

Частота факторов, способствующих развитию опухолей в щитовидной железе Предрасполагающий фактор Доброкачественные Злокачественные Заболевания женских половых органов 51, 4 % 44, 8 % Заболевания щитовидной железы и других эндокринных органов у близких родственников 32, 4 % 34, 6 % Опухоли и дисгормональные заболевания молочных желез 10, 8 % 5, 1 % Профвредности 16, 2 % 18, 4 % Психическая травма 21, 6 % 7, 7 %

Частота раннего рака щитовидной железы на фоне других заболеваний в данном органе Неопласти -ческие процессы Гиперпластические процессы Аденома, аденоматоз Хронические тиреоидиты Узловой зоб Без фоновых заболеваний 65, 1 % 18, 9 % 4, 7 % 11, 3 %

Группы повышенного риска § Мужчины любого возраста с узловыми образованиями в щитовидной железе; § Пациенты с узловыми образованиями в железе в возрасте старше 55 и дети; § Лица, получавшие общее или местное воздействие ионизирующего облучения на область головы и шеи, особенно в детском возрасте; § Пациенты, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции; § Больные, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы; § Женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями половых органов и/или молочных желез; § Больные с рецидивирующим эутиреоидным зобом, особенно в эндемичных зонах.

Рак из А - клеток Папиллярная аденокарцинома – 65% § Очаговая кальцификация § Внутрижелезистая диссеминация § Лимфоплазмоцитарная инфильтрация § Метастазирование: регионарное – до 80% отдаленное – до 44% Фолликулярная аденокарцинома – 9, 5% Клинико-морфологические признаки те же. Метастазирование: регионарное – до 6% отдаленное – до 6% Недифференцированный рак – 6, 5% Как правило бурный, инфильтративный рост опухоли. Метастазирование: регионарное, часто двухстороннее – до 50% отдаленное – до 22, 5%

Рак из В - клеток Папиллярная аденокарцинома – 2% § Наиболее часто страдают женщины, чем мужчины (6: 1); § Средний возраст больных старше 50 -55 лет; § Метастазирование регионарное до 50%, отдаленных метастазов не наблюдается! Фолликулярная аденокарцинома – 2% § Соотношение мужчин и женщин 1: 1; § Молодой возраст больных ( 20 -25 лет); § Метастазирование регионарное до 30%, отдаленных метастазов не наблюдается ! Недифференцированный рак – 0, 5% § Как правило – бурно протекающий инфильтративный процесс; § Регионарные метастазы выявляются до 50%, отдаленные метастазы - до 25%

Медуллярнай рак щитовидной железы – от 4 до 20% 75% возникает спорадически или как часть синдромов множественной эндокринной неоплазии типа 2 ( MEN 2 ). Это семейный раковый синдром, наследуемый по аутосомно – доминантному типу. Особенности синдрома – фенотипический полиморфизм, выраженный тремя типами : § MEN 2 A – характерно наличие МРЩЖ, выявление феохромацитом надпочечников (у 50% больных), гиперплазии паращитовидных желез (у 30% больных); § MEN 2 B – характерно наличие МРЩЖ, выявление феохромацитом надпочечников, марфаноидный тип лица, множественные невриномы слизистых оболочек, мегаколон, дивертикулез ЖКТ; § Семейный медуллярный рак щитовидной железы.

Медуллярный РЩЖ Этиологическим фактором МРЩЖ с синдромом MEN 2 во всех случаях является миссенсмутации в протоонкогене RET (работы, сообщающие об этом, стали появлятся с 1993 года). Ген RET (RE- arrenged during Transfection) локализован на длинном плече хромасомы 10 (10 q 11. 2). Продуктами гена RET являются тирозинкиназы рецепторного типа, которые участвуют в контроле пролифирации, миграции и/или дифференцировке клеток неврального гребня. В организме человека ген RET экспрессируется в нормальных и опухолевых клетках нейроэндокринной дифференцировки, включая С-клетки и МРЩЖ, мозговой слой надпочечников и феохромацитому, нейробласты, перифирические нервы и их опухоли.

Иммунодиагностика рака щитовидной железы § Коэффициент тиротропина = общий. Т/базальный Т ТГ (правильная диагностика – 74 %) § Индекс тиротропина = Стимулирующий Т ТГ/б Т ТГ (правильная диагностика – 96 %)

Рак щитовидной железы ( группировка по стадиям) Папиллярный и фолликулярный рак Стадия I Cтадия II Стадия IV - Возраст до 45 лет любая Т любая N Возраст старше 45 лет T 1 No T 2 No T 1 -3 Nо-1 а любая Т 1 -4 N о-1 любая T любая N Mo M 1 Mo Mo M 1 Mедуллярный рак Стадия III Cтадия IV T 1 No T 2 No любая Т 1 -3 Nо-1 а любая Т любая N Mo Mo M 0 M 1 Недифференцированный рак – IV А-В стадия

Новая публикация Международной классификации РЩЖ по ТNМ ( 2002 г. ) § § § Т 1 - до 2, 0 см Т 2 – до 4, 0 см Т 3 – минимальное распространение за капсулу с прорастанием грудино-щитовидную и щито-перстневидную мышцу; § Т 4 а – с прорастанием мягких тканей и подкожной клетчатки, гортани, пищевода, трахеи и возвратного нерва ( резектабельные случаи ); § Т 4 б – с распространением на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения с окклюзией сонной артерии (условно местно-нерезектабельный случаи) ________________________ N 1 a – метастазы первого порядка (пара-, претрахеальные и предгортанные); N 1 б – поражение второго порядка (вдоль сосудистого пучка, гомо-, контрлатеральные, 2 -х сторонние, предне-верхнее средостение)

Современные методы лечения рака щитовидной железы § Хирургический метод § Лучевая терапия § Радиойодабляция § Гормонотерапия

Лечение больных раком щитовидной железы в зависимости от «группы риска» § «Группа низкого риска» Возраст больных – моложе 45 лет; Пол - женщины Наличие папиллярного и/или фолликулярного рака. В зависимости от размера и количества опухолевых узлов допустимо выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка или субтотальной резекции щитовидной железы без дополнительного лечения.

«Группа промежуточного риска (А)» § Возраст больного – моложе 45 лет; медуллярный рак; анаплазированный рак; Целесообразно выполнять тиреоидэктомию с последующей лучевой терапией

«Группа промежуточного риска (В)» § Возраст больных – старше 45 лет; папиллярный и/или фолликулярный рак Целесообразно выполнение тиреоидэктомиии с последующей радиойодабляцией.

«Группа высокого риска» § Возраст больного – старше 45 лет; § Пол – мужчины; медуллярный рак; анаплазированный рак; местнораспространенный папиллярный или фолликулярный рак. Целесообразно выполнять тиреоидэктомию с последующей лучевой терапией или радиойодабляцией.

В РОНЦ им. акад. Н. Н. Блохина РАМН до 2007 года оперировано более 2000 больных раком щитовидной железы. § 396 больных после неадекватных операций в хирургических непрофильных отделениях (91%), в 9% - в онкологических отделениях; § 1215 больных дифференцированными формами рака: папиллярной и фолликулярной аденокарциномой; § 655 больных прослежены в течении 10 лет, из них 300 – более 20 лет.

Степень распространенности опухолевого процесса T 1 -2 N 0 M 0 N 3 N 0 M 0 T 4 T 1 -2 T 3 N 0 N 1 M 0 M 0 T 4 T 1 -4 N 1 N 01 M 0 M 1 № Б-х 184 58 15 55 34 33 655 2, 3 42, 1 8, 4 5, 2 5 100 T N M % 28, 1 8, 9 276 В С Е Г О

Выживаемость больных в зависимости от характера роста опухоли после органосохранных операций ( 405 больных ) Выживаемость б-х в зависимости от х-ра роста опухоли 20 лет живы (%) 55, 6 Рецидив (%) экстратиреоидный 10 лет живы (%) 77, 3 интратиреоидный 92, 8 85, 5 2, 2 мультифокальный 87, 9 85, 2 солитарный 91, 3 81 11, 4

Выживаемость больных в зависимости от характера роста опухоли после тиреоидэктомиии ( 250 больных ) Выживаемость б-х в зависимости от хра роста опухоли 20 лет живы (%) 58, 8 Рецидив (%) экстратиреоидный 10 лет живы (%) 61, 2 интратиреоидный 85, 7 80 0, 7 мультифокальный 78, 3 69 солитарный 76, 3 74, 4 6, 1

Органосохранные хирургические вмешательства ( гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, субтотальная резекция железы) возможны при дифференцированых карциномах, имеющих: § Интратиреоидный рост опухоли § Мультифокальный рост, ограниченный одной долей § Солитарный рост

Тиреоидэктомия показана при удалении дифференцированной карциномы, имеющей: § Экстратиреоидный рост § Множественные узлы в обеих долях

Выживаемость больных в зависимости от наличия или отсутствия регионарных метастазов ( 366 больных ) TNM 10 лет живы 20 лет живы (%) T 1 -2 N 0 M 0 95, 4 88 T 1 -2 N 1 M 0 91, 3 88, 5 T 3 -4 N 0 M 0 78, 8 71, 4 T 3 -4 N 1 M 0 71, 4 50

Наличие регионарных метастазов не отразилось на результатах 10 -летней выживаемости, особенно в группе больных опухолями - Т 1 -2; Отрицательно сказались на показателях 20 -летней выживаемости в группе больных опухолями – Т 3 -4.

Особое внимание необходимо уделять центральной зоне: пара- и претрахеальные лимфатические узлы ( 6 уровень поражения), частота выявления микрометастазов в этой зоне – 30% § Необходимо во время операции удалять клетчатку и лимфатические узлы центральной зоны!

Лечение радиоактивным йодом Отмечено, что лишь у 5 -15% больных дифференцированными карциномами I-131 накапливается в опухоли в количестве, достаточном для получения положительного эффекта. Эффективен метод при лечении метастазов дифференцированной карциномы в легкие. Малоэффективен при метастатическом поражении лимфатических узлов. При метастазах карциномы в кости целесообразно наружное облучение.

В последние годы появилась тенденция к назначению радиойодабляции всем больным папиллярными и фолликулярными карциномами щитовидной железы. Однако веских аргументов в пользу указанной методики авторы не приводят! «Мы будем перелечивать наших больных. Имеются лишь узкие показания для данного метода – группа больных с ВЫСОКИМ РИСКОМ» S. Shah, 2008

Гормонотерапия (супрессивная терапия Lтироксином) рака щитовидной железы Клинические и научные исследования последних лет показали незначительное увеличение 5 -ти летнего безрецидивного выживания, однако не отразились на безметастатической и общей выживаемости больных папиллярным/ фолликулярным раком. В тоже время, проведение гормонотерапии у больных, перенесших органосохранные операции на железе - не целесообразно, т. к. затруднен послеоперационный мониторинг за больными.

§ В настоящее время остается проблема оценки состояния лимфатических узлов средостения и при необходимости – удаления последних. Видиохирургическая медиастинальная лимфодиссекция.

Пациент А. И/б № 02/13911 Магнитно – резонансная томография.

Пациент К. и/б № 02/14560 МР

Более серьезная проблема – удаление метастазов больших размеров в лимфатические узлы средостения и прорастание опухолью трахеи, гортани или костных структур. стернотомия

Больная К, № и/б 02/14560, 67 лет Намечены линии разреза

Больная. К, № и/б 02/14560, 67 лет. Ложе удаленной опухоли.

Пациент Х. , 65 лет, и/б № 96/4678. Удалена опухоль, произведена циркулярная резекция 3 –х колец трахеи

Пациент Х. , 65 лет, и/б № 96/4678. Макропрепарат. Гистологическо е строение – медуллярный рак

Пациент Х. , 65 лет, и/б № 96/4678. Начато сшивание дистального и проксимального концов трахеи.

Пациент К, и/б № 03/5010 МР

Пациент К, и/б № 03/5010 ФВДПП

Пациент К, и/б № 03/5010, 62 лет Вид операционной раны после стернотомии. Удалена клетчатка верхнего средостения, выделена трахея

Пациент К, и/б № 03/5010, 62 лет На шее справа произведена операция Крайла, гортань, трахея с опухолью щитовидной железы выделены, подняты на держалках.

Пациент К, и/б № 03/5010, 62 лет Произведена ларингэктомия. Резекция 6 – ти колец трахеи. Вместе с щитовидной железой в едином блоке препарат удален.

Пациентка П, и/б № 03/11840, 62 лет. Магнитно – резонансные томограммы

Пациентка П, и/б № 03/11840, 62 лет. Вид больной

Пациентка П, и/б № 03/11840, 62 лет. Вид операционной раны после удаления опухолевого конгломерата.

Пациентка П, и/б № № и/б 03/11840, 62 лет. Дефект, образовавщий образовавший ся после резекции грудины, частично закрыт винилово – – пролиновой сеткой.

Пациентка П, и/б № 03/11840, 62 лет. Вид раны после ушивания.

Результаты выживаемости больных, перенесших операцию по поводу распространенного рака щитовидной железы со стернотомией § 25 больных прослежены от нескольких месяцев до 15 лет: § 24 (67, 6%) – живы свыше 5 лет 8 из них (23, 5%) – живы свыше 10 лет. § 9 (26, 5%) – умерли: 6 – от прогрессирования заболевания 2 – от арозивного кровотечения 1 – от гнойного медиастенита.

В РОНЦ им. акад. Н. Н. Блохина РАМН проведен анализ 271 больного медуллярным раком щитовидной железы. Из них 158 женщин и 113 мужчины, в возрасте от 14 до 82 лет ( медиана – 50 лет) Стадия заболевания T 1 N 0 M 0 I стадия T 2 N 0 M 0 II стадия T 1 -3 N 0 -1 а M 0 III стадия % 4, 0 18, 4 77, 6

Анализ 5 -летней выживаемости больных медуллярным раком щитовидной железы III стадии, в зависимости от вида лечения. Вид лечения % Хирургический 60, 9 Комбинированное лечение с предоперационной ЛТ Комбинированное лечение с послеоперационной ЛТ Нерадикальная операция + лучевая терапия 61, 5 57, 7 28, 2

На основании вышеизложенного можно заключить следующее: § Ведущим методом лечения медуллярного рака ЩЖ остается – хирургический; § Объем хирургического вмешательства зависит в первую очередь от формы опухоли: 1. 2. наследственная формам заболевания, при любых размерах опухоли – тиреоидэктомия ограниченные размеры (Т 1 -2) спорадической формы – возможны органосохранные операции

Показания для лучевой терапии больным медуллярным раком щитовидной железы: § Сомнения в радикальности операции § Неоперабельные формы рака § Лечение отдаленных метастазов с паллиативной и симптоматической целью

Таким образом: использование дифференцированного подхода к лечению каждого индивидуального больного, применение адекватного хирургического вмешательства, рациональное назначение лучевого и лекарственного воздействия позволяют получать хорошие отдаленные результаты у больных раком щитовидной железы!

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание