Рак щитовидной железы THYROID CANCER Карагандинская государственная медицинская

Рак щитовидной железы THYROID CANCER Карагандинская государственная медицинская академия Кафедра онкологии Лектор: Сейдалин Н. К.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак щитовидной железы составляет 1, 5% от всех злокачественных заболеваний. • женщины и мужчины 3: 1

Характеристика эпителиальных опухолей щитовидной железы • Эпителиальные опухоли развиваются из фолликулярного (А- и В-клетки) и парафолликулярного (С-клетки) эпителия щитовидной железы. • А-клетки вырабатывают тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). • В-клетки (Ашкинази-Гюртля) характеризуются высокой метаболической активностью – накопители биогенных аминов. • С-клетки вырабатывают кальцитонин и характеризуются наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ.

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г. ) I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные (фолликулярная аденома, прочие) Б. Злокачественные: 1. фолликулярный рак 2. папиллярный рак 3. плоскоклеточный рак 4. недифференцированный рак (веретеноклеточная форма, гигантоклеточная форма, мелкоклеточная форма) 5. медуллярный рак II. Неэпителиальные опухоли А. Доброкачественные Б. Злокачественные (фибросаркома и прочие) III. Смешанные опухоли IV. Вторичные опухоли V. Неклассифицируемые опухоли VI. Опухолеподобные процессы

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Фолликулярный эпителий Папиллярный рак Фолликулярный рак 95% 3% Парафолликуярные клетки (С-клетки) Медуллярный рак Стромальные и иммунные клетки Саркомы и лимфомы 1% Гюртле клеточный рак (Hurthle-cell carcinoma) Недифферен-цированный рак Единичные случаи Точечная мутация протоонкогена RET, который происходит с помощью хромосомной траслокации на 609, 611, 618, 620 или 634 (634 - 80% больных с семейным мед. раком) кодоне в парафолликулярных клетках (С – клетки) Герминогенная точечная мутация в тирозин киназной части RET рецептора (918 кодон) встречается у 95% при MEN IIB

Характеристика эпителиальных опухолей щитовидной железы • Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования СДГ, которая высокая при опухолях из В-клеток. • Парафолликулярные С- и В- клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

ЭТИОЛОГИЯ • γ облучение, рентгеновское облучение • Йодная недостаточность • Радиоактивный йод менее канцерогенен чем внешнее облучение • Дисгормональные нарушения

ПРИЧИНЫ ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ • Находка при случайном УЗИ • Наличие пальпируемого узла • Dysphonia • Dyspnoea • Dysphagia

Клинические проявления рака щитовидной железы • Основной симптом рака щитовидной железы - появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемых визуально. • Ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи. • Неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

Клинические формы рака щитовидной железы • • • Узловая Струмоподобная Тиреоидоподобная Псевдовоспалительная Скрытая

Клинические проявления рака щитовидной железы • Вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы является наличие увеличенных регионарных лимфоузлов • Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные лимфоузлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами • Отсутствие симптомов интоксикации

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА • ТИАП – тонкоигольная аспирационная пункция (под контролем или без УЗИ) • Сканирование щитовидной железы • УЗИ шеи • Рентген грудной клетки реже • Ларингоскопия • КТ/МРТ шеи; кт гр. клетки

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика между добро- и злокачественным процессом Чувствительность до 95% Специфичность до 77% Эти цифры на прямую зависят от опыта цитолога Желательно пунктировать подозрительные не пальпируемые узлы под контролем УЗИ

Сцинциграммы больной РЩЖ после нерадикальной операции. Поражение левой доли с распространением за грудину а) сцинтиграмма с использованием 99 т. Тс-пертехнетата б) сцинтиграмма с 99 m. Тс-технетрилом

Накопление радиофармпрепарата в метастатически пораженных лимфатических узлах шеи

Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявить образование очень малых размеров (2 – 3 мм), что имеет решающее значение в диагностике так называемого «скрытого» рака щитовидной железы. Очень ценным для определения распространенности опухолевого процесса явились данные УЗИ при оценке опухолевой инфильтрации мышц и магистральных сосудов шеи.

На компьютерных томограммах прослеживается состояние стенок трахеи, ее смещение от давления опухоли, уменьшение просвета трахеи за счет прорастания опухолью ее хрящей. Магнито-резонансная томография отражает состояние мягкотканых структур шеи. При этом это исследование дополняет компьютерную томографию. В комплексе они дают возможность иметь представление о топике, размерах первичной опухоли и регионарных метастазов.

Опухолевое поражение левой доли и перешейка щитовидной железы со смещением и сдавлением трахеи

МРТ (фронтальная проекция) 1, 3, 4, 5 –метастазы в лимфатические узлы шеи 2 – опухоль правой доли щитовидной железы

Т — Т 0 — Тх — Т 1 — Т 2 — Т 3 — Т 4 а — T 4 б — Классификация TNM первичная опухоль не определяется недостаточно данных для оценки первичной опухоли размеры опухоли до 2, 0 см размеры опухоли от 2, 0 до 4, 0 см размеры опухоли более 4, 0 см любые размеры опухоли с распространением за капсулу железы. инфильтрация в превертебральную фасцию и случаи вовлечения сонной артерии или сосудов средостения.

N — регионарные метастазы N 0 — регионарные метастазы не определяются Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N 1 — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы N 1 а — метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах N 1 b — метастазы с обоих сторон шеи, в срединных или контралатеральных шейных и медиастинальных лимфатических узлах М — отдаленные метастазы М 0 — отдаленных метастазов нет М 1 — имеются отдаленные метастазы

Лечение • Хирургическое • Радиоактивный йод • Лучевая терапия

Объем операции • I стадия - гемитиреоидэктомия. • II стадия - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения. • III стадия - субтотальная резекция щитовидной железы с ФФИКШ с одной или с обеих сторон шеи. • IV стадия - тиреоидэктомии с последующим лечением радиоактивным йодом.

Уровни лимфоузлов шеи, согласно международно-принятому обозначению* * Atlas of Surgical Oncology. Radical neck dissections and its modifications. Jatin P. Shah & Dennis Р. Kraus 1995

Лечение шейных метастазов Функциональная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи – II – VI/VII уровни )

ОБЪЕМ ШЕЙНОЙ ДИССЕКЦИИ • N 1 a (VI ур) – только одностороннее удаление клетчатки VI уровня (при односторонней первичной опухоли) • N 1 b (II / IV / V) – функ. шейняя дис. - одно/двустороняя (II – VI уровни)

АПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК • ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ • ХИМИОТЕРАПИЯ С ПАЛЛИАТИВНОЙ ЦЕЛЬЮ

A A D C B

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА Пациент Опухоль Возраст Дифференцировка Пол Размеры Местная распространенность Отдаленные метастазы

Отдаленные результаты 5 -летняя выживаемость больных при раке щитовидной железы I и II стадии 100% III стадия - 85, 7% IV стадия - 71% больных

Благодарю за внимание!