РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Щитовидная железа

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Щитовидная железа (glandula thyroidea) — железа внутренней секреции, синтезирующая ряд гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза. • Щитовидная производит два гормона – тироксин и трииодтиронин. Помимо гормонов, железа секретируют кальцитонин — один из факторов, регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата. • Щитовидная железа – это одна из эндокринных желез нашего организма. вырабатывают различные гормоны – химические вещества, участвующие в регуляции обмена веществ и передачи биологической информации в организме.

Предшественником Т 3 и т4 является аминокислота L-тирозин. Функции гормонов ЩЖ: 1. Активируют процессы выработки энергии, ускоряют катаболизм белков, жиров и углеводов (возрастает основной обмен и потребление О 2, стимулируется синтез белков и активность Na*, К*, АТФазы) 2. Усиливают гликогенолиз (повышается уровень сахара крови) 3. Усиливают действие катехоламинов (увеличивается ЧСС и сердечный выброс, появляется нервозность, раздражительность, мышечный тремор и возникает гипотрофия мышц) Концентрация в крови: Т 3 – 2, 7 нмоль/л Т 4 – 93 нмоль/л Содержание йода в сыворотке крови: 12, 5 мг% (от 8 до 16 мг%)

МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ СИНТЕЗА ГОРМОНОВ ЩЖ

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • ЩЖ располагается в предтрахеальном(предвисцеральном) пространстве, в пределах лопаточно-трахеального треугольника. ( С 6 -Th 1; 1 -3/2 -4 хрящи трахеи). • ЩЖ весит около 15 -25 грамм. Имеет 2 доли и перешеек. • Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. • В 6— 8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии. • Отток крови осуществляется по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. • Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены. • ЩЖ, являясь одним из важнейших эндокринных органов, отличается чрезвычайно густой сетью многочисленных кровеносных сосудов. Через железу (в пересчете на 100 г массы) в минуту проходит около 560 мл крови, в то время как через почку - только 100 мл крови, через мышцы - 12 мл.

Одной из основных проблем хирургии щитовидной железы является сохранение при операциях нервов, окружающих щитовидную железу. Прямо у задней поверхности щитовидной железы, чаще всего непосредственно примыкая к ее капсуле, проходят возвратные (нижние гортанные) нервы, направляющиеся из грудной клетки к голосовым складкам. Также выделяют верхний гортанный нерв. Повреждение возвратного нерва приводит к нарушению подвижности голосовой складки изменению тембра, силы голоса, вплоть до полной афонии.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ На долю рака щитовидной железы среди всех злокачественных опухолей приходится 1 -1, 5%. Из 100 тыс. населения на рак щитовидной железы приходится 5. 99 случаев. Наиболее многочисленную группу составляют больные в возрасте 40 -60 лет. Средний возраст больных составляет 33 -54 года, чаще 45 -48 лет, для женщин - 36, 5 лет, для мужчин - 41, 3 года. Рак щитовидной железы примерно в 5 раз чаще возникает у женщин, чем у мужчин.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОВЫСИТЬ РИСК РИС РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ø Ø Ø Ø Радиоактивное облучение. Исследования, проведенные в пострадавших после аварии на ЧАЭС областях, доказали, что после взрыва количество случаев рака щитовидной железы возросло в 15 раз. Также опасность несут радиоактивные дожди, которые выпадают после испытаний ядерного оружия. Лучевая терапия на область головы и шеи. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия. Клетки человеческого тела становятся склонны к мутациям, активному росту и делению. Эти процессы обеспечивают появление папиллярной и фолликулярной форм опухолей. Семейная предрасположенность. Ученые выявили особый ген, который передается по наследству и несет ответственность за развитие рака ЩЖ. Если он присутствует у человека, то вероятность появления опухоли почти 100%. Когда врачи обнаруживают такой ген, то они могут предложить профилактическую операцию по удалению щитовидной железы. Профессиональные вредности. Опасной считается работа с ионизирующим облучением у медицинского персонала, у рабочих в горячих цехах или деятельность, связанная с тяжелыми металлами. Стрессовые ситуации. Сильные стрессы, после которых человек долго не может прийти в себя и депрессии подрывают иммунитет. А ведь именно иммунные клетки отвечают за уничтожение раковой опухоли. Вредные привычки. Табачный дым содержит канцерогенные вещества, а алкоголь ослабляет естественную защиту организма против нетипичных клеток. Прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушение (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза).

ТАКЖЕ МОГУТ СПОСОБСТВОВАТЬ ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ: Ø Заболевания женских половых органов. Хронические болезни матки и яичников, особенно если они сопровождаются гормональным нарушением. Ø Опухоли молочных желез. Доброкачественные и злокачественные новообразования в груди у женщин (особенно гормонозависимые). Ø Полипы прямой кишки и рак толстого кишечника. Ø Многоузловой зоб. Ø Доброкачественные опухоли и узелки щитовидной железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ • Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: Ø эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, Ø неэпителиальные опухоли • По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: Ø папиллярный (около 60 -70%), Ø фолликулярный (15 -20%), Ø медуллярный (5%), Ø анапластический (2 -3%), Ø смешанный (5 -10%), Ø лимфома (2 -3%).

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Такие раковые опухоли имеют на своей поверхности множество выступов, напоминающих сосочки. Из-за этого новообразование становится похоже на лист папоротника. Папиллярный рак относится к высокодифференцированным опухолям. Это значит, что его клетки на первый взгляд похожи на нормальные клетки щитовидной железы. • Папиллярный рак самая распространенная форма болезни – 80% всех случаев. Эта опухоль самая «мирная» и отличается медленным ростом. Она не склонна пускать метастазы и хорошо поддается лечению.

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • В этом случае опухоль имеет вид круглых пузырьков – фолликулов. Она чаще появляется у людей пожилого возраста, особенно у женщин. • В одной трети случаев опухоль не прорастает в кровеносные сосуды и окружающие ткани, не дает метастазы, поэтому ее называют малоинвазивной. Но остальные 70% фолликулярных опухолей более агрессивны. Рак распространяется не только в сосуды и лимфатические узлы, но и в отдаленные органы: кости и легкие. но такие метастазы хорошо поддаются лечению радиоактивным йодом. • Прогноз течения болезни менее благоприятный по сравнению с папиллярной формой. У пожилых людей болезнь может осложняться многочисленными метастазами.

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Это довольно редкая форма раковой опухоли. Возникает из парафолликулярных ( С-клеток) железы, которые вырабатывают гормон кальцитонин. Он регулирует уровень фосфора и кальция, а также рост костей. • Медуллярная опухоль более опасная, чем предыдущие формы. Она может прорастать через капсулу в трахею и мышцы. Болезнь сопровождается «приливами» , чувством жара, покраснением лица и поносом. • Медуллярный рак выявляют у людей старше 40 -50 лет. Склонность к таким опухолям передается по наследству. • Медуллярный рак щитовидной железы часто сопровождается другими нарушениями желез внутренней секреции – множественная эндокринная неоплазия. Клетки этой опухоли не усваивают йод в отличие от других форм рака. Поэтому терапия радиоактивным йодом в этом случае не помогает. • Помочь избавиться от медуллярного рака может только операция. Потребуется полностью удалить щитовидную железу и шейные лимфоузлы. У пациентов старше 50 лет прогноз неблагоприятный.

АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Это самая редкая форма болезни, при которой в железе развиваются нетипичные для нее клетки. Они потеряли все свои функции и могут только активно делиться. • Опухоль появляется у людей старше 65 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Болезнь отличается быстрым ростом и распространением метастазов. Плохо поддается лечению. Имеет самый неблагоприятный прогноз из всех форм рака щитовидной железы.

Лимфома щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из лимфоцитов на фоне аутоиммунного тиреоидита либо самостоятельно. Наблюдается быстрое увеличение размеров щитовидной железы с вовлечением лимфоузлов и симптомами сдавления средостения. Лимфома хорошо поддается лечению ионизирующей радиацией. Метастазы злокачественных опухолей иных локализаций в щитовидную железу встречаются редко. Метастатическое поражение щитовидной железы наблюдается при меланоме, раке желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфомах.

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет 65 -70%, а отдалённого – 5 -10%. Поражаются паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие ярёмные, надключичные. Излюбленной локализацией отдалённых метастазов являются лёгкие и кости.

В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМклассификации злокачественных опухолей (6 -е изд. 2002 г. ). Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза. TNM-классификация (UICC): Т – первичная опухоль; ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т 0 – первичная опухоль не определяется; Т 1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; Т 2 – опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; Т 3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; Т 4 а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием близлежащих тканей; T 4 b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды; лимфатические узлы (уровень VI);

N – регионарные лимфатические узлы; Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N 0 – нет признаков метастатического поражения регионарных (лимфатических узлов); N 1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами; N 1 а – поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы (уровень VI); N 1 b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V); М – отдаленные метастазы; М 0 – метастазы в отдаленных органах не определяются; М 1 – отдаленные метастазы установлены.

Группировка по стадиям, помимо категорий TNM, учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных. Папиллярный и фолликулярный рак: Возраст больных до 45 лет: Стадия I – любая Т, любая N, МО; Стадия II – любая Т, любая N, M 1 Возраст больных 45 лет и старше: Стадия I – T 1 NOMO; Стадия II – T 2 NOMO; Стадия III – T 3 NOMO, T 1– 3 Nla. MO; Стадия IVa – T 4 a. NO– 1 a. MO, Tl– 4 a. N 1 b. MO; Стадия IVb – T 4 b, любая N, МО; Стадия IVc – любая Т, любая N, M 1. Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).

Стадия I – опухоль расположена локально, В развитии рака щитовидной железы выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее капсула щитовидной железы не благоприятной): деформирована, метастазы отсутствуют Стадия IIа - единичная опухоль, деформирующая железу или множественные узлы без метастазов и деформации капсулы Стадия IIб – наличие опухоли с односторонними метастатическими лимфоузлами Стадия III – опухоль, прорастающая капсулу или сдавливающая соседние органы и ткани, а также наличие двустороннего поражения лимфоузлов Стадия IV – опухоль с прорастанием в окружающие ткани или органы, а также опухоль с метастазами в ближайшие и (или) отдаленные органы.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ø Первый признак – появление на щитовидной железе небольшого узелка. Он заметен под кожей и имеет вид небольшого возвышения с одной стороны. На начальных этапах узелок может быть эластичный и безболезненный, его подвижность ограничена. Он не врос в кожу, а перекатывается под ней. Со временем узел становится более плотным и увеличивается в размерах. Ø Узелки есть у многих людей и только 5% из них – это раковые опухоли. Но если такая шишечка появилась у ребенка, то об этом нужно срочно сообщить врачу, так как до 20 лет уплотнений на щитовидке быть не должно. Ø Еще один ранний симптом рака щитовидной железы – увеличение лимфатического узла на шее. Иногда это единственный признак болезни.

На поздних этапах, когда опухоль становится более крупная, появляются и другие симптомы: 1. Боль в области шеи, которая может отдавать в ухо 2. Затруднение глотания 3. Ощущение комка в горле 4. Осиплость голоса 5. Кашель, который не связан с простудой или аллергией 6. Одышка и затрудненное дыхание 7. Набухание шейных вен

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Часто рак щитовидной железы развивается на фоне предшествующего зоба и поэтому характеризуется длительным «зобным анамнезом» . При этом существование опухоли щитовидной железы обычно длительное и развитие всех клинических симптомов болезни идёт довольно медленно. Следует сказать, что для рака щитовидной железы нет патогномоничных признаков в начальных стадиях заболевания. При всём многообразии морфологических форм клиническая картина рака в начальных стадиях крайне скудна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на наличие опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно, годами. У таких больных переднее-боковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с чёткими контурами и гладкой поверхностью узел. Щитовидная железа долго остаётся подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затруднение дыхания и приём пищи. Опухоль быстро увеличивается. При осмотре область щитовидной железы выбухает, отмечается асимметрия шеи. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с нечёткими краями и бугристой поверхностью инфильтрат, занимающий ту или иную её часть.

Диагностические методы 1. Пальпация опухоли. 2. УЗИ-диагностика , энергетическая допплерография. 3. Тонкоигольная аспирационно- пункционная биопсия 4. Компьютерная томография 5. МРТ 6. Рентгенография органов грудной клетки 7. Позитронно- эмиссионная томография 8. Радиоизотопная сцинтиграфия 9. В последние годы все шире внедряется онкомаркерная диагностика РЩЖ.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пальпация щитовидной железы (правая доля) Пальпация щитовидной железы (перешеек) Пальпация щитовидной железы (левая доля)

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩЖ • По УЗИ щитовидной железы выявляется размер и количество узлов в щитовидной железе. Однако по УЗИ доброкачественные образования и рак щитовидной железы трудно различимы, что требует использования дополнительных методов визуализации железы.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТРИПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ Коллоидная киста Токсическая аденома

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННОПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПО КОНТРОЛЕМ УЗИ Пункция узла Цитологическое исследование пунктата – папиллярный рак

Диагностика КТ позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить состояние шейных лимфатических узлов. Обязательным является выполнение КТ при дисфагии (выявление прорастания пищевода) и ретростернальном расположении опухоли для оценки взаимосвязи со структурами средостения, поражения средостенных лимфатических узлов , для того чтобы предоставить врачу ценную информацию о взаимном расположении органов шеи, что облегчает проведение оперативного вмешательства.

ДИАГНОСТИКА МРТ более информативна для оценки резидуальной или рецидивной опухоли, позволяет отличить опухолевую ткань от фиброза.

ДИАГНОСТИКА При рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на отклонение трахеи, её сужение, наличие метастазов в лёгких. Метастазы в костях при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными на протяжении от 1, 5 до 12 месяцев и их выявляют на ранних стадиях с помощью остеосцинтиграфии.

ДИАГНОСТИКА Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, обладающих высокой метаболической активностью, иными словами - это метод исследования, при котором выявляются участки с повышенной активностью обмена веществ. Повышенный обмен веществ свойственен, например, злокачественным опухолям - благодаря этому свойству опухолей их становится заметно на ПЭТ-сканах. При лечении опухолей щитовидной железы ПЭТ-сканирование применяется для контроля излеченности пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Учитывая высокую стоимость ПЭТ (на данный момент стоимость сканирования составляет от 600 до 1000 долларов), к этому методу обычно прибегают в случаях, когда все другие диагностические процедуры не дали результата.

ДИАГНОСТИКА Сцинтиграфия щитовидной (радиоизотопное сканирование) дает возможность определить по количеству захватывания изотопов функциональную активность ткани железы. Используется для диагностика метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ Нормальная железа «Холодный» узел

ОНКОМАРКЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОНКОМАРКЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА Онкомаркеры — это специфические белки, продуцируемые опухолевыми клетками • Тиреоглобулин - крупный белок, гликопротеин с молекулярным весом 660 к. Да, содержит йод, входит в состав коллоида фолликулов щитовидной железы. Тиреоглобулин синтезируется в эндоплазматическом ретикулуме тиреоцитов и секретируется в просвет фолликула. • Повышение концентрации ТГ наблюдается при фолликулярных и папиллярных карциномах щитовидной железы, диффузном токсическом зобе и тиреоидите. Возможен подъем содержания при доброкачественной аденоме щитовидной железы. • В лабораторной диагностике тиреоглобулин используют, главным образом, в качестве опухолевого маркёра для наблюдения пациентов с диагнозом дифференцированного рака щитовидной железы, у большей части которых уровень тиреоглобулина повышен. • Кальцитонин (диагностика медуллярного (С-клеточного) рака). Вырабатывается парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. • АТ к Тиреоглобулину ( характеризует наличие аутоиммунного процесса).

ЛЕЧЕНИЕ Ø хирургическое лечение Ø лучевая терапия Ø химиотерапия Ø гормональная терапия Ø радиойодтерапия

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ø Показанием к проведению операции является подозрение на рак. Если биопсия подтвердила, что в узле щитовидной железы есть раковые клетки, то его однозначно нужно удалять. Если опухоль очень маленькая, то врач предложит удалить половину щитовидной железы с перешейком (гемитиреоидэктомия). Оставшаяся доля берет на себя выработку гормонов. Ø Но большинство врачей считает, что лучшим вариантом будет полное удаление щитовидной железы - тиреоидэктомия. Только в этом случае можно быть уверенным, что не пропущена никакая, даже самая маленькая, опухоль и рак не возникнет повторно. Ведь вторая операция на щитовидной железе может вызвать осложнения, например, парез голосовых связок. Ø В том случае, если опухоль проросла в окружающую ткань и лимфатические узлы, то их тоже удаляют. Такая операция называется тиреоидэктомия и лимфодиссекция. Хирург иссекает саму железу, пораженные лимфоузлы и жировую клетчатку в этой области шеи.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РШЖ Резекция щитовидной железы: Ø Опухоль I и II стадии Ø Женщины моложе 50, мужчины моложе 40 лет Ø Высокодифференцированный рак Ø Опухоль ограничена долей и перешейком Тиреиодэктомию выполняют при Ø Опухоль III и IV стадии Ø Женщины старше 50, мужчины старше 40 лет Ø Солидные малодифференцированные участки опухоли Ø Инвазия капсулы Ø Наличие отдаленных метастазов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ø При обнаружении регионарных метастазов выполняют футлярнофасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи.

Операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться по следующим онкологическим принципам: Ø Доля в которой локализуется раковая опухоль должна быть удалена полностью Ø Удаление доли или щитовидной железы выполняется экстрафасциально Ø При выявлении метастазов на шее и передне-верхнем средостении выполняется операция на первичном очаге и лимфопутях

ВЫДЕЛЕНИЕ ДОБАВОЧНОГО НЕРВА ПРИ БОКОВОЙ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РЩЖ

ТОЧКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВОЗВРАТНЫХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ (ВГН) Точка входа ВГН в гортань Точка перекрещивания НЩА и ВГН Надключичная точка(треугольник Lore)

ТИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. • Частичная тиреоэктомия или лобэктомия - это хирургическое удаление части щитовидной железы, например, правой или левой доли. • Полная тиреоэктомия - это полное удаление щитовидной железы. При наличии в доле железы одного доминантного солитарного узла, то предпочтение отдается полному удалению пораженной доли. Если обширный зоб сдавливает трахею и пищевод, то цель операции - удаление ткани щитовидной железы, что обычно означает полное или почти полное (тотальное или субтотальное) удаление щитовидной железы (в редких случаях может быть применена лобэктомия). Если узел щитовидной железы синтезирует большое количество гормона (гипертиреоидизм), то предполагается удаление доли железы с этим узлом. Большинство хирургов и эндокринологов рекомендуют почти во всех случаях рака щитовидной железы полное или почти полное удаление ее. У пациентов с дифференцированной карциномой (папиллярной или фолликулярной) при определении увеличенных лимфоузлов проводится так называемая диссекция лимфоузлов - удаление жировой клетчатки с лимфоузлами с передней и боковой поверхности шеи. Это более обширная операция, чем большинство других вмешательств у пациентов с раком щитовидной железы. Всем пациентам с медуллярным раком щитовидной железы проводится полная тиреоэктомия и диссекция лимфоузлов.

АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Частичная лобэктомия (частичное удаление доли щитовидной железы). Этот тип оперативного вмешательства проводится не так часто при раке щитовидной железы). железы, так как может проводиться не при всех типах карциномы. Кроме того, образование должно быть расположено строго в верхней или нижней части доли железы, карциномы. того, щитовидной железы, чтобы врач мог выбрать именно эту операцию. железы, операцию. • Лобэктомия (удаление доли щитовидной железы). Это обычно «самая маленькая» операция, которая проводится при раке щитовидной железы. Этот тип железы). железы. (удаление «самая маленькая» операция, операции проводится при солитарном доминантном узле щитовидной железы, который подозрителен на рак, либо биопсия который была неинформативной. железы, рак, неинформативной. Кроме того, этот тип операции применяется при фолликулярной аденоме (доброкачественный узел), солитарном холодном или горячем узле или зобе, который того, зобе, (доброкачественный узел), поражает только одну долю (редко). • Лобэктомия с удалением перешейка щитовидной железы. Во время этой операции хирург просто удаляет долю щитовидной железы и перешеек, который железы. перешеек, соединяет обе ее доли. При этой операции удаляется больше ткани щитовидной железы, чем при простой лобэктомии. Она применяется, когда нужно быть доли. железы, лобэктомии. применяется, уверенным, что удалена вся ткань, которая может быть поражена. Это оперативное вмешательство применяется по тем же показаниям, что и лобэткомия, а уверенным, ткань, поражена. показаниям, лобэткомия, также при гюртлеклеточном раке, и некоторых других формах маленьких рака щитовидной железы. раке, железы. • Субтотальная тиреоэктомия. При этой операции удаляется вся пораженная доля щитовидной железы, весь перешеек и почти вся другая доля. Чаще всего этот тиреоэктомия. железы, доля. тип оперативного вмешательства выполняется по поводу маленьких раков щитовидной железы без агрессивного течения. Кроме того, эта операция течения. того, проводится при зобе, который вызывает сдавление органов шеи или переходит за грудину (т. н. загрудинный зоб) зобе, зоб) (т • Тотальная тиреоэкетомия. При этой операции удаляется вся ткань щитовидной железы. Это операция выбора при всех типах рака щитовидной железы больших тиреоэкетомия. железы. размеров и с неагрессивным течением у молодых пациентов. Многие хирурги предпочитают этот тип оперативного вмешательства при всех типах рака пациентов. независимо от типа. • Операция Крайла производится при метастазах, спаянных с анатомическими образованиями шеи (внутренней яремной веной, грудино-ключичнометастазах, веной, грудино- ключично(внутренней сосцевидной мышцей, добавочным и блуждающим нервами). При этой операции помимо удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи, производится мышцей, нервами). шеи, резекция грудино-ключично-сосце-видной мышцы, внутренней яремной вены, добавочного нерва и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной грудино- ключично- сосцемышцы, вены, варианте, и шилоподъязычной мышц. Иногда при распространенном метастатическом поражении резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и мышц. нерв, лестничные мышцы с покрывающей их 5 фасцией шеи, наружная сонная артерия. шеи, артерия. • Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - это более функциональная операция, при которой сохраняются вышеуказанные анатомические Фасциальнооперация, образования шеи, удаляемой при операции Крайла. Она выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими шеи, Крайла. узлах, образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т. е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются. шеи, операциях, случаях, пальпируются.

РУБЕЦ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ СТАДИРОВАНИЕ Определение стадии заболевания после операции необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента. Ø Группа низкого риска – пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью Т 1 N 0 M 0. Ø Группа промежуточного риска – пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью Т 2 -3 N 0 -1 M 0. Ø Группа высокого риска – пациенты с любой опухолью Т 4 N 1 М 0, любые ТN при М 1.

ХИМИОТЕРАПИЯ Возможности химиотерапии рака щитовидной железы ограничены, и её назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм недифференцированного рака. Используется монотерапия доксорубицином, либо его комбинации с другими препаратами.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ø Гормонотерапия используется после оперативного лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы с целью полного подавления тиреотропной функции гипофиза, имеющей важное значение в патогенезе рецидивирования и метастазирования опухоли. Ø Наибольшее распространение на сегодня получили синтетические препараты L-тироксина. Препараты хорошо зарекомендовали себя в практическом применении, легко дозируются, не вызывают аллергических реакций. После проведения программы радикального лечения рака щитовидной железы рекомендуют терапию препаратами тиреоидных гормонов всем больным начиная с дозы 25 мг в сутки , постепенно увеличивая до максимально переносимой дозы в 200 -300 мкг в сутки, под контролем исследований уровня ТТГ крови, до минимально определяемых цифр в диапазоне 0 -0, 05 м. ЕД/л. Ø Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов необходима больным медуллярным низкодифференцированным раком щитовидной железы после хирургического лечения. Проводят Левотироксимом у всех оперированных больных (100 -150 мкг в сутки). Левотироксин натрия в дозе 400 -500 мкг в сутки), показаны для замедления роста неоперабельных опухолей

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ Ø Применяется при неуверенности радикализма операции и как метод лечения метастазов рака щитовидной железы Ø Эффективен только после тиреоидэктомии. Ø Наиболее чувствительны папиллярный и фолликулярный рак. 1) Натрия йодид I 131 –радиоактивный препарат выпускаемый в капсулах обладающий активностью в 0, 2 ГБк. 2) Лечение начинается спустя 4 месяца после тиреоидэктомии. 3) Накопление радиоактивного йода в местах метастазирования – показание проведения лечения. Суммарная доза не должна превышать 50 ГБк.

МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Люди находятся на учете в онкологическом диспансере. • Через 3 нед. После операции врач оценивает ее результаты и назначает Левотироксин ( супрессивная ТТГ-терапия). • Через 6 нед проводят сканирование всего тела с йодом-131, для выявления останочной ткани железы, либо наличия метастазов. При их выявлении назначают радиоактивный йод, который уничтожает оставшиеся раковые клетки. • Через 6 мес(каждые 6) необходимо проходить повторное обследование в поликлинике ( врач выполняет пальпацию и назначает УЗИ). • Через 1 год и через 3 года проводят повторное сканирование тела. • Регулярно контролируют уровень гормона тиреоглобулина и антител к нему ( повышение связано с появлением метастазов).

Схемы ведения больных дифференцированным раком щитовидной железы в отдаленном периоде Тиреоидэктомия, супрессивная терапия L-тироксином Переход на трийодтиронин на 3 недели Определение уровня тиреоглобулина Отмена трийодтиронина на 1 неделю

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Широкая профилактика рака щитовидной железы предполагает устранение нехватки йода за счет употребления йодированной соли и морепродуктов, проведение рентгенологического облучения головы и области шеи строго по показаниям. Важной частью профилактики служит своевременное лечение тиреоидной патологии, динамическое наблюдение у эндокринолога пациентов групп риска: имеющих патологию щитовидной железы, проживающих на территории с йододефицитом, подвергшихся облучению, имеющих семейные случаи медуллярного рака щитовидной железы.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ