РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧАЭС член-корр

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧАЭС член-корр. АМН Украины проф. И. В. Комиссаренко Хирургическая клиника, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко. АМН Украины

Рак щитовидной железы 1970 -1989 гг 1990 -2005 гг 295 (10) больных 3124 (560) больных 26. 04. 1986 Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины

Больные раком ЩЖ, которым на момент аварии на ЧАЭС было от 0 до 18 лет Количество больных годы 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА МОМЕНТ ОПЕРАЦИИ

ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ АВАРИЯ НА ЧАЭС 80 86 89 90 92 94 96 2000

БОЛЬНЫЕ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество больных годы 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 1 3 5

ДИНАМИКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество больных 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 1 3 5 годы

БОЛЬНЫЕ ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество больных годы 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 1 3 5

СООТНОШЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ / МУЖЧИНЫ возраст 65 % возраст 4 - 20 возраст 18, 3 % 35 % 81, 7 % 41 - 60 возраст 19, 3 % 80, 7 % 21 - 40 61 - 84 25, 5 % 74, 5 % ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС • Наличие короткого латентного периода развития; • практическое отсутствие признаков изменения соматического статуса больного ребенка; • значительное преобладание высокодифференцированных тиреоидных карцином папиллярного и реже фолликулярного строения; • высокая агрессивность процесса, характеризующаяся ранним регионарным метастазированием, нередко при наличии минимального первичного очага, и увеличением частоты мультифокального роста; • более частое наличие клинически скрытого рака, первичным признаком которого является метастазирование в регионарные шейные лимфоузлы;

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Выявление очагового образования в щитовидной железе на амбулаторном этапе УУУУУУУЗИ щитовидной железы Очаговое образование до 6 -8 мм Наблюдение К Доброкачественность Наблюдение - размеры узла до 25 мм (в отдельных случаях и более) отсутствие признаков компрессии органов шеи - наличие соматических - противопоказаний для операции - преклонный возраст больных Очаговое образование более 6 -8 мм Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим Т исследованием Подозрение на П малигнизацию Карцинома Оперативное лечение: - размер узла более 25 мм - рост узла любых размеров более 5 мм за 6 месяцев - узел любых размеров при наличии следующих факторов риска : повышенная плотность ограниченная подвижность мужской пол возраст < 20 и >60 лет радиационное воздействие - компрессия элементов шеи Оперативное лечение

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • Проведение морфологических исследований на трех этапах: дооперационное цитологическое исследование пунктата опухоли, интраоперационное гистологическое исследование препарата и окончательное патогистологическое исследование; • операция выбора - экстрафасциальная тиреоидэктомия с визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез; • тщательная интраоперационная пальпаторная и визуальная ревизия зон регионарного метастазирования с обязательным вскрытием париетального листка 4 -й фасции шеи над паравазальной клетчаткой.

ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЕМУ ОПРЕАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Минимальное оперативное вмешательство при сомнительном цитологическом и экспрессгистологическом исследовании - лобэктомия на стороне поражения. 2. Метод выбора при тиреоидной карциноме без метастатического поражения лимфоузлов шеи тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с ревизией лимфоузлов шеи в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи. 3. При тиреоидной карциноме с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи - Тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи и одно- или двусторонней модифицированной диссекцией шеи.

ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ + РЕЗЕКЦИЯ ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ДОЛИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ + ДИССЕКЦИЯ ШЕИ

ЛАРИНГО-ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ 33. 1% 17. 0% 9. 9% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 61 - 84 возраст

ЛАРИНГО – ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РЕГИОНАРНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ 56. 9% 27. 9% 20. 0% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 24. 2% 61 - 84 возраст

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ТИРЕОИДЭКТОМИИ • Нерадикальность первичной операции • Гистологический тип опухоли (солиднофолликулярный вариант папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома, медуллярный рак) • Морфологические признаки сосудистой и капсулярной инвазии опухоли • Многофокусный рост опухоли • Размеры опухоли свыше 10 мм • Возраст до 20 и старше 60 лет • Радиационное облучение в анамнезе

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ • НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ • БОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИ • НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ • ОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

РЕЦИДИВЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 8. 6% 5. 9% 3. 7% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 2. 1% 61 - 80 возраст

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ • НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ УДАЛЕНИЯ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С МНОГОФОКУСНЫМ ХАРАКТЕРОМ РОСТА ОПУХОЛИ , ТО ЕСТЬ НЕРАДИКАЛЬНО ПРОВЕДЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ • ТРАВМА ОПУХОЛИ, НАРУШЕНИЕ ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ И ОБСЕМЕНЕНИЕ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ОПУХОЛЕВЫМИ КЛЕТКАМИ, СОХРАНИВШИМИ ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ • МАЛЫЙ ОБЪЕМ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОГРЕШНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ • ПРОНИКНОВЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В КРОВЬ И ЛИМФУ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РЕЦИДИВЫ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 8. 1% 5. 1% ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ + ТЕРАПИЯ 131 I + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Рак щитовидной железы после аварии на ЧАЭС I. Диагностика II. III. 1. Первичный осмотр 2. УЗИ щитовидной железы и регионарных л/у IV. 3. ТАПБ узла, начиная с 5 -8 мм. V. 4. R-графия легких II. Лечение III. IV. V. 1. Хирургическое лечение: тиреоидэктомия + диссекция шеи; 2. При высокодифференцированых формах рака ЩЖ лечение I-131 (через 6 нед), после предварительного общего осмотра, УЗИ области щитовидной железы и регионарных л/у. VI. При низкодифференцированых формах рака ЖЩ - наружное облучение; VII. 3. Супрессивная терапия L-тироксином III. Мониторинг 1. Наблюдение каждые 6 мес. 2. Определение уровня ТТГ, тиреоглобулина. 3. Сцинтиграфия I-131 (по показаниям).