Рак щитовидной железы Подготовила студентка Лечебного факультета 6

Рак щитовидной железы Подготовила студентка Лечебного факультета 6 курса 26 группы Первого МГМУ им. Сеченова Першина Ирина Викторовна Руководитель к. м. н. асс. Моргунова Татьяна Борисовна

Эктопическая локализация ткани щитовидной железы

Пирамидная доля ЩЖ Щитоподъязычный проток

Расположение С -клеток

Паращитовидные железы Паратгормон

Лимфатическая система шеи и средостения

Уровни лимфатических узлов шеи согласно международной классификации TNMc

Ход возвратного гортанного нерва

7, 5 новых случаев на 100 000 ● населения в год ●Всего 5% всех узлов ЩЖ ●являются злокачественными ● Дэвид Гарнер, Долорес Шобек, Базисная и клиническая эндокринология, 2013 г.

По темпу роста рак ЩЖ занимает первое место среди злокачественных опухолей, превышая 5% в год!!! П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

Аномально высокая заболеваемость наблюдается на островах Микронезии, Полинезии, Гавайских островах и в Исландии (18 случаев на 100 тыс населения в год). П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

По данным аутопсий известно, что от 12 до 43, 5% населения, у которых при жизни не было выявлено патологии ЩЖ, имеют папиллярные микрокарциномы в ней! П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

После аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемость раком ЩЖ у детей с 1985 по 1993 год возросла в 34 раза! И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. Эндокринология. 2008 г.

Частота злокачественных опухолей ЩЖ ● Дифференцированный рак ЩЖ ● - папиллярный (80%) ● - фолликулярный (10%) ● ● ● медулярный (С-клетки)(5%) Недифференцированный (3%) Лимфомы, злокачественные гемангиоэндотелиомы, тератомы и метастазы др. опухолей (1%)

Частота злокачественных опухолей ЩЖ Дэвид Гарнер, Долорес Шобек, Базисная и клиническая эндокринология, 2013 г.

Диагностика ● Пальпация и анамнез ● УЗИ высокого разрешения с допплером ● Гормональное исследование (ТТГ, св. Т 4/св. Т 3, кальцитонин и тиреоглобулин) ● ТАБ ● Ларингоскопия ● Радиоизотопное сканирование ● Онкомаркеры (Pax 8, BRAF, galectin-3)

Признаки, повышающие вероятность рака ● Облучение головы и шеи ● Медуллярный рак или МЭН-2 у родственников ● Возраст ● Мужской пол ● Быстрый рост узлового образования ● Плотная или твердая консистенция узла ● Шейная лимфаденопатия ● Несмещаемость узлового образования ● Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. Эндокринология. 2008 г

Пальпация ЩЖ

Ультразвуковое исследование ● Можно выявить узлы ЩЖ диаметром от 3 мм и заполненных жидкостью кист от 2 мм. ● Возможно опеределить степень васкуляризации( доплер). ● Определить размер, обьем и характеристику ткани ЩЖ. ● ● Выявление узлов: количество, диаметр, форма, эхогенность, границы, наличие кальцификатов. Выявление лимфатических узлов. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Признаки потенциально злокачественного узла ● Солидный, гипоэхогенный. ● Размер узла более 1 см ● Неровные контуры. ● Микрокальцинаты. ● Хаотичная или повышенная васкуляризация ● Толщина больше ширины ● Рост за пределы капсулы ЩЖ Наличие 2 -х и более признаков резко повышает вероятность рака!

Лабораторные методы исследования Уровень тиреоидных гормонов? ● Тиреоглобулин! (ФРЩЖ и ПРЩЖ) ● Кальцитонин (МРЩЖ) ● Раковоэмбриональный антиген ●

Тонкоигольная аспирационная биопсия ● Оказывается диагностически значимой в 95% случаев рака ЩЖ Дэвид Гарнер, Долорес Шобек, Базисная и клиническая эндокринология, 2013 г.

Показания к ТАБ ● ● Размер узла более 1 см Размер узла менее 1 см , но есть признаки злокачественности

Осложнения ТАБ: Гематома ●Абсцесс ●Прокол трахеи ●Распространенность злокачественного процесса по ходу иглы? ? ? ●

Фолликулярная неоплазия 15% Злокачественные 95% Доброкачественные Фолликулярный рак или фолликулярная аденома цитолог ответить не может!!! Дэвид Гарнер, Долорес Шобек, Базисная и клиническая эндокринология, 2013 г.

Сцинтиграфия ● ● «Горячие» узлы почти никогда не бывают злокачественными Тогда как 5 -10% «холодных» узлов представляют собой раковую опухоль. Дэвид Гарнер, Долорес Шобек, Базисная и клиническая эндокринология, 2013 г.

Радиоизотопные исследования Радиоизотопное исследование с радиоактивны йодом (131 или 123) ●ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) ●

Папиллярный рак (папиллярная карцинома) ● Пик заболеваемости в возрасте 30 -50 лет ● До 80% - женщины ● Семейные случаи - 10% ● Мультифокальный - 40% ● Местастазы - 35 -50%(преимущественно лимфатические узлы и легкие). ● ОМ есть только в 1 -7% ● Прорастание в окружающие ткани - 15% ● Смертность низкая ● Частота рецидивов - до 25 %

Виды ПРЩЖ ● Фолликулярный вариант ● Диффузный или мультинодулярный фолликулярный вариант ● Макрофолликулярный вариант ● Онкоцитарный вариант (Гюртле-клеточный) ● Светлоклеточный вариант ● Диффузный склерозирующий вариант ● Высококлеточный вариант ● Столбчатоклеточный вариант ● Солидный вариант ● Криброзный вариант ● ПРЩЖ с фасцитоподобной стромой ● Вариант с фокальным инсулярным компонентом ● Вариант с веретеноклеточной и гигантоклеточной карциномой ● Вариант с плоскоклеточной или мукоэпидермоидной карциномой ● Смешанный папиллярно-медуллярный вариант ● Папиллярная микрокарцинома

Причины рецидивов ● Развитие из метастазов в лимфатических узлах ● Из оставшейся части ЩЖ ● Из ОТ Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Морфологическая характеристика папиллярных карцином ● неинкапсулированная (или частично). ● Неправильной формы. ● Нередко возникают участки некроза и кисты. ● ● Ядра: крупнее обычных, по форме напоминают кофе, плотность их снижена, границы нечеткие и неправильные. Часто присутствуют псааммозные тельца(внутриклеточные микрокальцинаты). Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Отдаленные метастазы • диагностируются у 10% больных • регионы метастазирования: ● ● Легкие Кости Печень Мозг ● Слюнные железы ● внутрикожно П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

Повышенный риск развития ПРЩЖ имеют больные с семейным полипозом кишечника, Ø синдромом Гарднера, Ø синдромом Туркота Ø П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

Лечение ● ● ● Обширная субтотальная тиреоидэктомия с полным иссечением лимфатических узлов (паратрахеальные, трахеопищеводные, надключичные, узлы нижней трети яремнокаротидной цепи). Односторонняя лобэктомия (для больных с очень низким риском неблагоприятного исхода: один опухолевый очаг внутри ЩЖ) Послеоперационная терапия радиоактивныи йодом(если высокий риск развития рецидива) Обязательно детям!

Лучевая терапия показана только пожилым пациентам, у которых невозможно провести радикальное иссечение опухоли и опухолевая ткань не накапливает радиоактивный йод Ø 25 сеансов на протяжении 5 недель Ø Терапия левотироксином натрия для супрессии ТТГ Øначальная доза 2 мкг/кг Ø Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Осложнения хирургического лечения Послеоперационные кровотечения ●Инфекционные осложнения(менее 0, 5%) ●Временный или стойкий гипопаратиреоз ●Повреждение возвратных гортанных нервов(0, 317%) ●Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва ●Повреждение добавочного нерва(при выполнении боковой лимфодиссекции) ●

Аутотрансплантация паращитовидных желез

Фолликулярный рак ● Пик заболеваемости - 50 -60 лет ● Медленный рост ● Чаще единичный узел ● ● ● Цитологически может иметь вид доброкачественной аденомы!!! Метастазы-часто в кости и легкие(но редко (почти никогда) в шейные лимфоузлы! Смертность примерно в 2 раза выше чем у папиллярного рака

Отдаленные метастазы • диагностируются у 11 -20% больных • регионы метастазирования: ● ● Кости легкие Печень Мозг ● Кожа волосистой ● части головы П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению. 2009 г.

Медуллярный рак Исходит из парафолликулярных С-клеток ЩЖ. ●Маркеры: кальцитонин раково-эмбриональный антиген ●Умеренно агрессивен ●Часто метастазирует ●Спорадический(75%) или компонент синдрома МЭН-2(25%)-->мутация в RET-протоонкогеге ●

Факторы риска неблагоприятного исхода: ● Возраст пациента более 45 лет ● Развитие опухоли из клеток Гюртле ● Прорастание опухоли за пределы капсулы ЩЖ ● Размер первичной опухоли свыше 4 см ● Наличие ОМ Данные наблюдения за группой из 228 пациентов с фолликулярной карциномой, проводившийся в Мемориальном раковом центре Слоан Кеттеринг.

Хирургическое лечение Односторонняя лобэктомия. Гистология Фолликулярная аденома Последующее наблюдение Фолликулярная карцинома Повторная операция (тотальная тиреоидэктомия)

Наследственный МРЩЖ чаще проявляется до 35 летнего возраста МЭН-2 а: МРЩЖ+ феохромоцитома+ патология ПЩЖ+(может быть кожный амилоидоз и болезнь Гиршпрунга) ● МЭН-2 б: МРЩЖ +феохромоцитома+ мукозныйгастроинтестинальный нейроматоз+ Марфаноидный статус ●

● Плотный узел ● Нередко новообразование болезненно ● Часто поражает сразу обе доли ЩЖ ● Обычно локализуется в верхних двух третях каждой доли ● Может продуцировать АКТГ, простагландины, серотонин, ВИП. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Перед хирургическим вмешательством у всех пациентов необходимо исключить наличие феохромоцитомы (наличие метанефринов в моче)!!!!!

Лечение медулярного рака ЩЖ ● ● ● Тотальная тиреоидэктомия с иссечением центральных лимфатических узлов и всех узлов яремно-каротидной цепи. Лучевая терапия(неполное удаление опухоли, ОМ или после операции сохраняется высокий уровень кальцитонина). Терапия левотероксином (но не супрессивная!) Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы. 2010 г.

Анапластический рак (карцинома ЩЖ) ● 1 -2% всех случаев рака ЩЖ ● Чаще у лиц пожилого возраста ● Самая злокачественная форма рака ● Часто прорастает в окружающие ткани ● ● Часто выявляются ОМ(печень, легкие, кости и головной мозг). Нередко вместе с анапластическим раком присутствует папиллярная или фолликулярная карцинома. (ПРЕДШЕСТВЕННИКИ? ? )

Клиника ● Крупная, быстро увеличивающаяся и часто болезненная посторонняя масса в ЩЖ. ● Часто синдром компресии и прорастания ● Изменение кожи, покрывающей опухоль(бледная, горячая). ● Констистенция «каменная» ● При пальпации опухоль болезненна ● Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны

Послеоперационное наблюдение пациентов с раком ЩЖ ЕЖЕГОДНО: ● Сцинтиграфия всего тела с радиоактивным йодом (на фоне отмены левотироксина). ● Рентгенография органов грудной клетки ● УЗИ области шеи ● Определение ТГ и ат-ТГ в крови + кальцитонин при медуллярном раке

Клиническая классификация UICC/AJCC 2002 г. Стадия ПРЩЖ и ФРЩЖ возраст < 45 лет ПРЩЖ и ФРЩЖ возраст > 45 лет, все случаи МРЩЖ АРЩЖ I (любая Т, любая N) M 0 T 1 N 0 M 0 - II (любая Т, любая N) T 2 N 0 M 1 - III - T 3 N 0 M 0 N 1 -3 N 1 a M 0 - IVa - T 4 a N 0 -1 b M 0 T 1 -4 a N 1 b M 0 T 4 a N 0 -1 b M 0 IVb - T 4 b N 0 -1 b M 0 IVc - Любая Т , любая N, Любая T, любая M, M 1 М 1

Прогноз Вид рака Пятилетняя выживаемость ЩЖ 10 -летняя выживаемость Стадия I Папиллярный Фолликулярный Медуллярный Анапластический Стадия II Cтадия III Стадия IV Общая выживаемость 100% 93% 51% 96 -97% 93% 100% 71% 50% 91% 85% 100% 98% 81% 28% 80 -86% 75% Менее 5% Нет данных Всегда IV стадия

Спасибо за внимание!