Рак щитовидной железы n n n Самая частая

Рак щитовидной железы n n n Самая частая злокачественная опухоль эндокринных желез (2, 2% в структуре заболеваемости РФ) Стандартизованный показатель заболеваемости РЩЖ в России составляет 4, 2 на 100 тыс. нас. У мужчин- 1, 34, у женщин 6, 59. Среднегодовой темп прироста с 1994 по 2003 год составил 1, 64% на 100 тыс. нас.

Причины роста заболеваемости РЩЖ вредное воздействие на щитовидную железу выбросов в окружающую среду радионуклидов в результате ядерных испытаний, аварий, нарушений техники безопасности. n экологическое неблагополучие в промышленно загрязненных регионах n улучшение диагностики и совершенствованием системы регистрации в последние годы n

Рак щитовидной железы у детей n n n n Около 3% от всех злокачественных опухолей у детей Чаще у девочек соотношение к мальчикам 3, 6: 1 Основной возраст выявления заболевания 8 -14 лет До 3 лет жизни около 3% В пубертатный период (11 -14 лет) – 61% Высокая частота рака среди узловых образований ЩЖ у детей (в 20 -61% узлов- карцинома) Более агрессивное течение, особенно радиоиндуцированного рака (частота выхода за пределы ЩЖ 25 -47%)

Росту заболеваемости РЩЖ у детей способствует влияние неблагоприятных факторов окружающей среды: Ø Ø Ø последствия чернобыльской аварии, увеличение радиоактивного фона в ряде местностей, ухудшение экологической обстановки, способствующее снижению иммунитета, прекращение планового проведения йодной профилактики школьников в эндемических зонах, ухудшение питания населения большое количество поводов для стрессовых ситуаций.

n n Щитовидная железа полностью формируется к 8 -9 месяцу развития плода. На 11 -12 неделе щитовидная железа плода приобретает способность аккумулировать йод, синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны. Она является единственным органом, синтезирующим органические вещества, содержащие йод. Главной функцией щитовидной железы является синтез тиреоглобулина, секреция тироксина (Т 4) основного гормона и трийодтиронина (Т 3) гормона более быстрого и активного действия.

Гормоны осуществляют следующие функции: n n n n Повышение потребления кислорода тканями; Стимуляция синтеза белков; Влияют на рост и дифференцировку клеток; Участвуют в метаболизме углеводов и липидов, витаминов; Влияют на процессы деятельности центральной нервной системы; Опосредованно влияют на водно-электролитный обмен; Усиливают как резорбцию, так и синтез костной ткани. Оказывают положительный инотропный и хронотропный эффект на сердце, повышают минутный объем кровообращения.

Парафолликулярные клетки ЩЖ- C клетки n n n вырабатывают кальцитонин, Органами – мишенями кальцитонина являются костная ткань (остеокласты) и почки (клетки восходящего колена петли Генле и дистальных канальцев). тормозится активность остеокластов в кости, что сопровождается уменьшением резорбции костей и снижением содержания кальция и фосфора в крови. увеличивает экскрецию почками кальция, фосфатов, хлоридов. Механизм клеточного действия кальцитонина связан с активацией системы аденилциклаза- ц. АМФ. Основным регулятором секреции кальцитонина является повышение уровня кальция в крови (более 2, 4 ммоль/л).

Рак щитовидной железы Гистологическое строение n Папиллярный рак (72%); n Фолликулярный рак (23%). n Медуллярный рак (2%) n Недифференцированный рак (2, 5%); n Анапластический рак (0, 5%)

n Папиллярный и фолликулярный раквысокодифференцированные формы. Медуллярный рак – промежуточное положение между дифференцированными формами и недифференцированными: 1). Спорадический; 2). Наследственный - Около 25% ; связаны с наследуемыми мутациями в протоонкогене RET (множественная эндокринная неоплазия (MEN) тип 2 А и 2 В (синдром МЭН 2 А и МЭН 2 В) и семейный медуллярный рак щитовидной железы) c аутосомно -доминантным типом наследования. n

Папиллярный рак n Метастазирует преимущественно в регионарные лимфатические узлы, 40 -81%. n Отдаленные метастазы встречаются в 4 -40%. Следует отметить, что метастазы растут быстрее первичной опухоли.

Фолликулярный рак n. Склонность к метастазированию в регионарные лимфатические узлы менее выражена. 2 - 10%, n отдаленные 20%. В легкие и кости.

Недифференцированный рак Метастазы в шейные лимфоузлы- 55 -65%. n Около 40 % пациентов имеют отдаленные метастазы - 50% в легкие; 15% в кости и 10% в головной мозг, описаны также метастазы в сердце. Клиницисты почти всегда сталкиваются с запущенным процессом (IV стадия). n Смертность более 90% наступает через 6 мес. Пятилетний рубеж переживают 014% и медиана выживаемости составляет 2, 5 -6 месяцев. n

Медуллярный рак n Для больных с МEN 2 A (синдром Сиппла) мультифокальный двухсторонний рак щитовидной железы сочетается с опухолью мозгового вещества надпочечников (встречается в 10 -50% случаев) и чаще всего проявляется доброкачественными гиперплазиями паращитовидных желез (2030%). Проявляемость синдрома увеличивается с возрастом и к 70 годам 2/3 носителей имеют все клинические признаки.

n n n MEN 2 В (синдром невром слизистых) проявляется теми же симптомами, как и МEN 2 A, но полностью отсутствует гиперплазия паращитовидных желез. Однако рак возникает раньше (до 10 летнего возраста) и протекает более агрессивно, при этом наблюдаются пороки развития скелета и зрения: невромы коньюктивы, слизистых оболочек губ и щёк, ганглионейроматоз пищеварительного и урогенитального тракта. Такие признаки как: долихосигма, марфаноподобное телосложение и невриномы, встречаются в первый год жизни больного.

n n n У 50% пациентов с клиническими проявлениями МРЩЖ имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи и у 15% могут быть отдаленные метастазы. Рост опухоли может вызывать симптомы сдавления трахеи и дисфагию. В крови определяется повышенный уровень кальцитонина. Некоторые опухоли сопровождаются диареей и приливами крови к лицу, связанные с высоким уровнем кальцитонина в крови. Могут возникать паранеопластические синдромы. Например, синдром Кушинга, связанный с повышенной продукцией адренокортикотропного гормона. 5 -ти и 10 -ти летняя выживаемость составляет 83, 2% и 73, 7% соответственно.

Особенности дифференцированных форм РЩЖ Проявляются клинически в виде узлового и диффузно – узлового зоба. n Медленное, благоприятное течение. n Болеют в основном женщины молодого возраста n

Узловой зоб n Собирательное понятие, объединяющее все очаговые новообразования щитовидной железы, имеющие разную морфологическую структуру. n По данным C. Wang (1997) – 50% людей, населяющих земной шар, имеют узловые образования в щитовидной железе различных размеров. Причем основная доля их приходится на непальпируемые узлы с диаметром менее 1 см. n Частота узловых образований в щитовидной железе в популяции увеличивается с возрастом. n Проблема диагностики РЩЖ заключается в дифференцировании характера узлового образования. Данная проблема до настоящего времени не решена.

Группы повышенного риска заболеть раком щитовидной железы n n n лица проживающие в очагах зобной эндемии, продолжительно лечившиеся тиреостатиками (мерказолилом); больные с длительно существующими узловыми образованиями (аденомы, узловые зобы, хронические неспецифические тиреоидиты и др. ); лица ранее оперированные по поводу заболеваний щитовидной железы; лица подвергавшиеся лучевым воздействиям (особенно в детстве) на область головы и шеи; лица проживающие или проживавшие ранее в районах с повышенным уровнем радиации или работавшие в этих районах; население экологически неблагоприятных районов, а также лица работающие на “вредном” производстве.

Диагностика n 1. 2. 3. 4. Обязательными методами обследования применяемыми при выявлении патологии щитовидной железы на дооперационном этапе: ультразвуковое сканирование щитовидной железы; исследование тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона; диагностическая пункция узла, с последующим цитологическим исследованием материала; рентгенография трахеи, пищевода, средостения и легких.

«Сигналы тревоги» n Длительное существование узла n Указание на плотную консистенцию n Ускоренный рост узла в последние 6 мес. n Многоузловой характер поражения ЩЖ n Наличие увеличенных лимфатических узлов на шее.

Ультразвуковое исследование n определить размеры щитовидной железы и находящихся в ее паренхиме образований, n определить их топографию, n выявить увеличенные лимфатические узлы в области шеи, n определить строение узловых образований ( солидное, кистозное или смешанное) Но четких различий в акустической структуре различных нозологических форм пока не выявлено. Наиболее просты в диагностике кисты, а остальные образования трудно дифференцируемы. УЗИ- метод выбора при определении объема узлов и размеров всей железы. Это исследование позволяет выявлять 79% узлов за счет мелких и непальпируемых.

Сканирование щитовидной железы с I-131, Tc-99 mn традиционный метод, позволяющий визуализировать орган и определить иоднакапливающую функцию узловых образований, но не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли. n Почти в 40% “холодные” узлы, позволяющие заподозрить озлокачествление, являются доброкачественными процессами, такими как аденомы, узловые зобы, хронические неспецифические тиреоидиты. По нашим данным, у больных, с установленным раком щитовидной железы, в 71% рак выявлен в “холодном “ узле, в 14% в “горячем” и в 15% при смешанной картине. Метод не позволяет выявлять ранние формы рака, т. к. узлы до 1 см. вне его разрешающей способности, но незаменим при диагностике рецидивов после оперативного лечения. n

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (ТАПБ) n n позволяет судить о морфологической структуре выявленных узловых образований. Адекватное лечение заболеваний щитовидной железы практически невозможно без точной верификации патологического процесса. Точность ТАПБ достигает 55 -97% по данным различных авторов. Важно отметить, что эффективность “слепой” биопсии не более 60%. Наиболее перспективна ТАПБ под контролем УЗИ. Несмотря на инвазивность метода, пункционная биопсия информативна и безопасна.

Тактика при отрицательном заключении цитолога Отрицательный результат ТАПБ не должен уводить в сторону от диагноза при явной клинике. n Самым оптимальным вариантом трактовки получаемых данных при ТАПБ является использование их, как важной дополнительной информации, в значительной мере расширяющих представление о конкретном больном. n Нельзя забывать, что главная ответственность за судьбу больных ложится на клинициста, а не на цитолога. n

Исследование тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (Т 3, Т 4, ТТГ) n производится для уточнения функциональной активности щитовидной железы. Методики определения опухолевых маркеров являются перспективным направлением, но пока их чувствительность недостаточна. Наиболее информативные онкомаркеры- кальцитонин (КТ) значительно повышается при медуллярном раке и тиреоглобулин (ТГ), при фолликулярном раке.

Рентгенологическое исследование трахеи, пищевода, средостения и легких n помогает клиницисту определить до операции степень заинтересованности в процессе окружающих щитовидную железу органов и тканей, n оценить размеры возможных загрудинно расположенных узлов, позволяет до операции представить возможный объем оперативного вмешательства. n В ряде случаев выявляются бессимптомно протекающие отдаленные метастазы в легкие.

Тактика при выявленных изменениях в щитовидной железе Узловые образования УЗИ ЩЖ Хирург Кисты Коллоидный зоб Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Рак ЩЖ Фолликулярная неоплазия Единичные узлы ТАПБ с ЦИ 1. Наблюдение 2. Заместительная терапия (при гипотиреозе) 3. Операция (по показаниям) операция Множественные узлы ЩЖ

Хирургическое лечение- основной метод лечения РЩЖ n Должно быть онкологически адекватным и быть эндокринологически щадящим. n Операции на щитовидной железе должны выполняться под интубационным наркозом. n Объем оперативного вмешательства варьирует от гемитиреоидэктомии до тиреиоидэктомии. n Минимальной операцией при узловых образованиях гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. n Операции типа энуклеаций, энуклеаций-резекций и интракапсулярных резекций, приводят к прогрессированию злокачественного роста и активизации метастазирования. n При подтвержденных срочным гистологическим исследованием метастазах рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах, дополнительно к операции на щитовидной железе производится футлярно- фасциальное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения (оп. Крайля, ФФД).

радиойодтерапия n n n Через 3 нед после ТЭ, больным назначают левотироксин в дозе 2, 2 мг/кг массы (супрессивная терапия); Через 2 -3 нед терапия тироксином прекращается проводится сканирование тела с I -131 Если обнаруживается тиреоидная ткань назначают 50 м. Кю/ I-131; Если функционирующая ткань сохраняется дозу I-131 удваивают; Возобновляют терапию L-тироксином

Результаты лечения РЩЖ n Высокодифференцированный рак- излечение более чем в 90% со сроками наблюдения 1015 лет. n Низкодифференцированный рак -единичные благоприятные исходы. n Медуллярный рак – 1 стадия- 100%, IIстадия - 75%; III стадия- 49%; IV- 0.

Диспансеризация n n максимальное восстановление трудоспособности, раннее выявление рецидивов заболевания. 1. Больным после тиреоидэктомии и субтотальной тиреоидэктомии, а иногда и после гемитиреоидэктомии, проводится активная заместительная терапия под контролем Т 3, Т 4, ТТГ. (Больные ведутся совместно с эндокринологом). 2. За ложем щитовидной железы и регионарными зонами следует осуществлять контроль УЗИ через 3, 6, 12 мес. В дальнейшем раз в полгода до 3 лет. Далее 1 раз в год. Больных, оперированных в общехирургических стационарах с установленным диагнозом рак щитовидной железы, следует немедленно направлять в Республиканский онкологический диспансер, для определения дальнейшей тактики лечения.

Частота контрольных осмотров обусловливается объёмом проведенной операции, наличием и характером послеоперационных осложнений. n Основная масса рецидивов рака щитовидной железы выявляется в течении первых трех лет после операции. n

Больных в течение первого года осматривают раз в 3 месяца. n В течение второго и третьего года раз в 6 месяцев. n В дальнейшем раз в год. n Заместительную терапию удается отрегулировать в течение первых 6 мес. – 1 года. n

Врачу онкологу необходимо четко знать: n n 1. объём произведенной операции (с четким указанием, какая часть ЩЖ удалена и что оставлено); 2. гистологическое строение опухоли; 3. были ли послеоперационные осложнения и какие; 4. имеются ли какие - либо осложнения на момент осмотра врачом - онкологом.

Трудности в преемственности наблюдаются при лечении больных после лечения в обще-хирургических стационарах. n Несовершенство дооперационной диагностики приводит к тому, что больных оперируют в различных хирургических стационарах по поводу «узлового зоба» , а в послеоперационном периоде при плановом гистологическом исследовании устанавливается диагноз рака щитовидной железы. n

n n Больные в дальнейшем направляются в онкологические диспансер, где задачей онкологов становится определение адекватности хирургического вмешательства распространённости опухолевого процесса в щитовидной железе и определение показаний к повторным хирургическим вмешательствам или динамическому наблюдению. В этих случаях пациенты часто по долгу не являются в онкологический диспансер. Это является причиной несвоевременной диагностики рецидива заболевания и проблем, связанных с отсутствием коррекции эндокринных расстройств.

n n n Отсутствие четкой терминологии в обозначении объёма хирургического вмешательства на щитовидной железе, небрежность в заполнении выписных документов ведут к тому, что из имеющейся у больного справки часто невозможно понять, что было сделано больному. В этих случаях следует запросить выписку из протокола проведенной операции. Затем провести УЗИ и сопоставить его результат с данными выписки из протокола операции.

n n n Для определения действительно объёма операции ценным диагностическим методом является сканнирование щитовидной железы. Этот метод также важен для планирования лечения радиоактивным йодом (уточнить нет ли функционирующей ткани щитовидной железы), а также и для определения способности метастазов накапливать изотоп.

Осматривая пациента, врач должен ответить на вопрос есть ли признаки рецидива или метастазов опухоли. n Лечение рецидивов и метастазов является трудной задачей. n Несмотря на нерадикальный характер первой операций, у большинства больных дифференцированными формами РЩЖ удается выполнить повторные хирургические вмешательства по поводу рецидива и регионарных метастазов. n

n Лечебные мероприятия нередко приходится комбинировать с лучевой терапией (дистанционной или лечением радиоактивным йодом).

Выявленные эндокринные нарушения: недостаточность паращитовидных желез (гипопаратиреоз), n недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз) На предмет этих расстройств больных необходимо опрашивать независимо от срока после хирургического лечения. n

n Для того, чтобы убедиться в адекватности заместительной терапии тиреоидными гормонами необходимо провести ИФА крови на содержание ТТГ и св Т 4.

Паращитовидную недостаточность Недостаток кальция крови (снижение ниже 1. 8 -1. 6 ммоль/л) - судороги иногда регулировать очень трудно. n Для контроля исследуют уровень кальция и фосфора крови. n Частота контроля определяется состоянием больного и степенью компенсации функции паращитовидных желёз. n Требует в/в введения кальция хлорида, приема тахистина (АТ-10), альфа Д 3 -тева

n n Кроме самочувствия больных исследуется частота пульса и данные ЭКГ, уровень холестерина крови. Рентгенограмма легких должна выполняться ежегодно. Рентгенография костей проводится при наличии соответствующих жалоб. Клинический анализ крови проводится не реже 1 раза в год.

Благодарю Вас за внимание!