Рак шейки матки Выполнил Акмырзаев Е 7 курс

Рак шейки матки Выполнил: Акмырзаев Е 7 курс, 22 -2 гр

Рак шейки матки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. 2 гистологических варианта: 1. 2. Плоскоклеточный рак: ороговевающий и неороговевающий; Аденокарцинома. 2 возрастных пика заболеваемости: 1) 34 -36 лет; 2) 60 -62 года. Тенденцией последних лет является прирост частоты заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин.

Общие факторы риска 1. Раннее начало половой жизни (до 16 лет); 2. Большое количество половых партнеров, их частая смена (более 2 -3 в год); 3. Ранняя первая беременность; 4. Мужской фактор – влияние спермы и смегмы; 5. Низкая половая гигиена; 6. Гормональная контрацепция; 7. Отказ от барьерной контрацепции; 8. Курение.

Гинекологические факторы риска 1. 2. 3. 4. 5. Травматизация ШМ – многократные послеродовые разрывы, искусственные аборты; Хронические воспалительные процессы ШМ – эрозия, эндоцервицит; Дегенеративные и дистрофические изменения эпителия ШМ – дисплазия, гетеротопия, метаплазия; Воздействие канцерогенов на ШМ – длительное механическое раздражение при половом сношении без соблюдения правил личной гигиены; Наследственная предрасположенность.

Инфекционные факторы риска Вирус папилломы человека (ВПЧ) индуцирует опухолевый рост. Наибольшая онкогенная опасность – типы 16, 18, 33, 45, 56, 58.

Клинические формы рака ШМ Клинически различают: ü рак влагалищной части (развивается из многослойного плоского эпителия); ü рак канала шейки матки (развивается из цилиндрического эпителия). 2 формы роста РМШ: 1) Экзофитная; 2) Эндофитная.

Различия эндофитной и экзофитной форм РШМ Экзофитная форма Эндофитная форма Видна на ранних стадиях развития. Имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. На ранних стадиях не видна. На более поздних стадиях шейка матки увеличена в размере, имеет бочкообразную форму, плотная при пальпации. Эта форма начинает рост со стороны шейки матки, распространяется на параметрий в сторону прямокишечноматочного углубления и мочевого пузыря.

Пути распространения РШМ • • Метастазирование в регионарные лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные. Поражение других лимфатических узлов, таких как, парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Клинико-анатомическая классификация I стадия. Рак строго ограничен шейкой матки. II стадия. Раковая опухоль распространяется за пределы шейки и тела матки, но не обнаруживается на стенках малого таза или в нижних отделах влагалища. 1) Параметральный вариант - инфильтрация параметрия с одной или обеих сторон без перехода на стенку таза. 2) Влагалищный вариант - инфильтрация влагалища без перехода на его нижнюю треть. 3) Эндоцервикально-корпоральный вариант - развивается эндоцервикально с частичным переходом на тело матки. III стадия. Опухоль распространилась на нижние отделы влагалища или стенки малого таза. 1) Параметральный вариант - инфильтрация стенки таза с одной или обеих сторон, при ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза. 2) Влагалищный вариант - рак переходит в нижнюю треть влагалища. 3) Тазовые метастазы при относительно малом первичном поражении шейки матки, на стенке таза прощупываются изолированные метастазы в лимфатических узлах. IV стадия. Раковая опухоль распространилась на мочевой пузырь или прямую кишку или выходит за пределы малого таза. 1) 2) 3) Везикальный вариант - переход опухоли на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопическим исследованием или выясняется в связи с наличием свища. Ректальный вариант - переход опухоли на прямую кишку. Дистальный метастатический вариант - переход опухоли за границы малого таза; опухоль определяется над входом в таз, реже - вне входа во влагалище.

Классификация по системе ТNМ и FIGO

Клиника РШМ Рак шейки матки в начальных стадиях развития протекает без всяких симптомов и его диагностируют обычно при онкопрофилактических осмотрах. При дальнейшем развитии заболевания классической клинической картиной является триада симптомов: 1) Бели; 2) Кровотечения; 3) Боль.

Бели при раке шейки матки Характеристика: бели водянистые, окрашенные кровью, без запаха или зловонных в межменструальном периоде. Причина: Появление белей обусловлено разрушением межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка выделений во влагалище и присоединение инфекции обусловливает их зловонный запах. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели для рака матки не характерны.

Кровотечения при раке шейки матки Кровотечения могут быть в виде мажущих выделений, связанных или не связанных с менструальным циклом (чаще ациклические маточные кровотечения), обильных, однократных или многократных. Характерны контактные кровотечения, появляющиеся при половом сношении, поднятии тяжести, влагалищном исследовании, тряской езде, запоре. Причина: Кровотечения появляются в результате разрыва мелких, поверхностно расположенных сосудов опухоли, стенки которых хрупкие, тонкие, воспалительно изменены и местами некротичны. Появление кровянистых выделений в менопаузе, как правило, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Боль при раке шейки матки Чаще всего боль отмечается в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для запущенных случаев характерна боль в бедре (чаще в левом), обусловливаемая инфильтратами у стенки таза (чаще с левой стороны). Боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза. Появление патологических явлений со стороны мочевого пузыря - отмечается учащенное мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча) способствует развитию цистита, а прорастание инфильтратом стенки пузыря ведет к образованию шеечнопузырного или влагалищно-пузырного свища. Сдавление мочеточников приводит к задержке мочи, развитию гидро-, пионефроза и уремии. Прорастание раковой опухоли в прямую кишку вызывает кишечные кровотечения и образование прямокишечно-влагалищных свищей. Раковая кахексия не характерна для таких случаев. Если кахексия наступает, то на позднем этапе развития опухоли, что обусловлено различными осложнениями (сепсис, уремия, пневмония, рвота, кровотечения и анемия).

Причины смерти в запущенных случаях • • • тяжелая местная инфекция, переходящая в сепсис и перитонит; инфекция мочевых путей (пиелонефтит, уремия); тромбоз сосудов (легких, брыжейки кишок); острая анемия в результате обильных кровотечений; метастатическая пневмония. раковая кахексия является причиной смерти только 1/3 больных. Продолжительность жизни не леченных больных, страдающих раком шейки матки (с момента выявления первых симптомов до смерти), по данным разных авторов, от 10 (моложе 50 лет) до 22 месяцев (после 50 лет).

Диагностика РШМ 1) Сбор анамнеза и жалоб; 2) Общий осмотр; 3) Осмотр ШМ в зеркалах с проведением пробы Шиллера и Хробака; 4) Бимануальное влагалищное исследование; 5) Кольпоскопия и кольпомикроскопия; 6) Цитологическое исследование; 7) Биопсия шейки матки; 8) Прямокишечно-брюшностеночное исследование; 9) Определение опухолевых маркеров: Аr -SCC (норма до 1, 5 нг/мл); 10) КТ, МРТ, УЗИ органов малого таза; 11) ПЦР на ВПЧ. 12) Цистоскопия, ректороманоскопия.

Диагностика РШМ В анамнезе нужно уточнить: а) количество беременностей, абортов, родов. Течение послеабортного и послеродового периодов; б) были ли заболевания шейки матки (хронический эндоцервицит, эрозия, дисплазия, лейкоплакия, полипы, эктропион) и каким методам лечения подвергались (хирургический, криохирургический, электроконизация, электрокоагуляция, влагалищные тампоны); в) начало заболевания, длительность течения, характер отдельных симптомов (бели, боль, кровотечения, особенно контактные).

Бимануальное влагалищное исследование При влагалищном исследовании определяют поверхность, консистенцию и подвижность шейки матки (в поздних стадиях определяется характерная плотность и потеря эластичности ткани шейки матки), форму опухоли, ее размеры и характер. При экзофитной форме рака определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие часть или всю шейку матки. При эндофитной форме шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, поверхность ее гладкая (если слизистая оболочка не изъязвлена). Подвижность шейки матки ограничена из-за инфильтрации сводов влагалища. При смешанной форме, когда наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтрация ее в глубину шейки матки, последняя бывает совершенно разрушена с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окруженной плотными хрупкими краями, раковый инфильтрат переходит на своды влагалища. Такая форма опухоли характерна для запущенного рака. В результате потери шейкой матки эластичности при бимануальном исследовании обычно появляется кровь (хрупкость сосудов) - признак Сиредея. Влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Осмотр ШМ в зеркалах Осмотр с помощью влагалищных зеркал следует проводить до бимануального исследования (обычно после бимануального исследования в результате кровотечения смазывается картина в области шейки матки и последующий осмотр с помощью зеркал затруднен). С этой целью лучше всего пользоваться ложкообразным зеркалом и влагалищным подъемником. Экзофитная форма рака имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (вид «цветной капусты» ). При распаде опухоли имеются изъязвления с кратерами. При прикосновении зондом, пинцетом, иногда ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитной форме рака шейка матки раздута (бочковидной формы), плотная, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой оболочки отчетливо видна сеть мелких кровеносных сосудов, кровоточащих прикосновении. При распаде опухоли шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с неровными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Отделяемое язвы - мутная серозная (иногда с примесью крови) жидкость. Малейшее травмирование язвы вызывает кровотечение. При развитии опухоли в канале шейки матки внешний вид шейки может быть нормальным. Однако введение зонда или цервикоскопа в канал вызывает кровотечение из пораженного участка.

Кольпоскопия Кольпоскопическое выявление сосудистой атипии имеет первостепенное значение в диагностике ранних форм рака шейки матки. При этом в области патологического очага на фоне белесой, иногда аморфной ткани выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды причудливой формы. Они сильно извиты (штопорообразная или шпилькообразная форма), не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты и других сосудосуживающих средств, легко травмируются и кровоточат. При кольпоскопии видно, что очаги распространенного рака возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность.

Цитологический метод диагностики основан на исследовании эпителиальных клеток, постоянно отторгающихся с поверхности опухоли. Папаниколау предложил специальные краски для окрашивания мазков, которые дают дифференцированную окраску клеточных элементов. Раковые клетки резко отличаются от нормальных эпителиальных клеток. Ядра раковых клеток непропорционально велики по отношению к клетке, имеют атипичную форму и характерную структуру с интенсивно окрашенными зернами или небольшими скоплениями хроматина. Отмечаются различные атипичные митозы клеток. Ядра часто гиперхроматичны и дегенеративны, имеют атипичную и неравномерную фрагментацию. Нередко встречаются клетки с двумя или несколькими ядрами. Цитоплазма недифференцированных раковых клеток слегка базофильна, а дифференцированных (плоскоклеточный рак шейки матки) - ацидофильна. Часто встречается ненормальная вакуолизация клеток, особенно при аденокарциноме. Иногда вакуоли содержат слизь или инфильтрированы лейкоцитами, моноцитами и другими клетками. Форма клеток зависит от вида рака: недифференцированные клетки имеют примитивную круглую или овальную форму эмбриональной клетки. Форма дифференцированных клеток во многом зависит от места их возникновения. Нередко они приобретают атипичные или совершенно уродливые формы (плоскоклеточный рак). Для раковых клеток характерны также анизоцитоз и анизонуклеоз. В последнее время цитологическое исследование мазков проводят методом фазоконтрастной и люминесцентной микроскопии.

Проба Шиллера Шейку матки смазывают раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки шейки матки окрашивается в темно-бурый цвет (в клетках много гликогена), воспаленно измененный эпителий - в желтый (в клетках недостаточно гликогена), при раке шейки матки слизистая оболочка бледного цвета, т. е. не окрашивается (в раковых клетках очень мало гликогена). Таким образом, при раке, лейкоплакии и гиперкератозе эпителий не воспринимает окраски и проявляется бледными пятнами на темнокоричневом (буром) фоне. Граница пятен резко ограничена.

Биопсия ШМ Биопсия является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли.

Дифференциальная диагностика Ее необходимо проводить со следующими заболеваниями: • саркома шейки матки, • распадающиеся полипы и фибромиома, • аденоматозные разрастания (доброкачественная аденома), • кондилома, • децидуома, • хорионэпителиома, • эндометриоз, • твердый шанкр, • туберкулез. В этих случаях решающее значение имеет биопсия.

Лечение РШМ Лечение при раке шейки матки в ранних стадиях (в основном I, реже II стадия) проводится комбинированным методом. Комбинированный метод включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма и лучевую терапию. Лучевая терапия обычно проводится в после- (на 8 -10 й день после операции) или в дооперационном периоде. Рак шейки матки II-III стадии подлежит сочетанной лучевой терапии (сочетание дистанционного облучения с внутриполостной радиотерапией). При раке IV стадии показаны паллиативная операция и симптоматическое лечение.

Профилактика рака шейки матки. Первичная - уменьшение риска заражения ВПЧ. - Уменьшение риска заражения инфекций, передающихся половым путем. - Вакцинация против опасных типов ВПЧ. Вторичная - раннее выявление и лечение пациенток с предраковыми поражениями шейки матки. - Проведение скрининга женского населения: ПАП-тест (цитология, окраска по Папаникалау), ПЦР ВПЧ, кольпоскопия с цитологией (подтверждающий тест).

Профилактика рака шейки матки. 1. При отрицательных результатах цитологии и ВПЧ, женщина считается здоровой, и следующий скрининг рекомендуется провести через 3 -5 лет. 2. При положительном ВПЧ и отрицательной цитологии или отрицательной ВПЧ, но наличии дисплазии любой степени, рекомендуется повторное исследование через 6 -12 месяцев. 3. При положительном результате ВПЧ и наличии дисплазии любой степени, рекомендуется кольпоскопия. 4. При неопределенном результате цитологии, дополнительно проводят тест на ДНК ВПЧ (ПЦР), при его отрицательном значении, в дальнейшем проводится рутинный скрининг. При положительном тесте на ДНК ВПЧ (ПЦР), проводится кольпоскопия с биопсией.