Рак шейки матки тела матки яичников ГУЗ ЛООД

Рак шейки матки, тела матки, яичников. ГУЗ ЛООД Борисов В. А. ВГМА им. Н. Н. Бурденко Борисова А. А.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Одна из наиболее частых злокач. опухолей женских гениталий. • Ежегодно в мире заболевают свыше 500 тыс женщин, а умирает от него около 200 тыс. • Занимает 5 место в структуре всей онкологии.

Стандартизированные показатели заболеваемости и смертности от РШМ в 2000 г. (на 100. 000 женского населения). Ferlay J. , Bray F. et IARCPress 2001 г.

Факторы риска Ø раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск развития РШМ увеличивается в 16 раз, 16 -19 лет – в 3 раза; в течение первого года установления месячных – в 26 раз); Ø сексуальная активность, частая смена половых партнеров (более 4 х партнеров – в 3, 6 раз, а в возрасте до 20 лет > 1 партнера – в 7 раз);

2. Ø несоблюдение половой венерические заболевания, инфекции; гигиены, вирусные Ø курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает риск развития РШМ в 4 раза (курение снижает иммунную защиту, кроме того никотин играет роль коканцерогена); Ø недостаток в пище витаминов А и С, возможно использование оральных контрацептивов.

Клинические проявления: • Дисплазия не имеет клинических проявлений и диагностируется только морфологически. • Обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. • У женщин репродуктивного периода возможно появление ациклических кровянистых выделений, в постменопаузе- периодических или постоянных. • Боли, дизурия, затруднения при дефекации. • При больших некротизированных опухолях выделения сопровождаются неприятным запахом. • Могут пальпироваться паховые и надключичные лимф. узлы.

Диагностика: • Визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки. • Цитологический скрининг. • Гистологическое исследование срезов. • Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, ректовагинальное исследование.

• • Гистероскопия Выскабливание цервикального канала Цистоскопия Ректороманоскопия Экскреторная урография. РКТ, МРТ, УЗИ. Лапароскопия.

III. Рак А. Преклинические формы 1. Рак in situ 2. Рак in situ с началом инвазии 3. Микрокарцинома Б. Клинические формы.

Морфологическая структура опухолей шейки матки • Плоскоклеточный рак ороговевающий (высокодиф. ) умеренно дифференцированный неороговевающий (низкодиф. ) • аденокарцинома • железисто-плоскоклеточный • эндометриоидная аденокарцинома • светлоклеточная аденокарцинома • мелкоклеточные опухоли 68 -75% 14% 54, 8% 27, 5% 10 -15% 8 -10%

Рак шейки матки Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

Характеристика метастазов в л/узлах • • число mts локализация одно- или 2 х сторонние характер метастазирования (эмболический, микрометастазы, макрометастазы). ВЫЖИВАЕМОСТЬ при отсутствии mts - 88, 4 при эмболическом х-ре mts - 82% при микроскопии, х-ре mts -62% при макроскопич. х-ре mts - 54%

Рак шейки матки TNM Клиническая классификация Т -Первичная опухоль 1.

2.

3.

4.

5.

Рак шейки матки Группировка по стадиям 6.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РШМ • женщинам репродуктивного возраста, при отсутствии сосудистой инвазии и других противопоказаний - органосохраняющие операции (см. органосохраняющее лечение); • при противопоказаниях - экстирпация матки с в/з влагалища и сохранением яичников; • женщинам старше 45 лет - экстирпация матки с придатками и в/з влагалища; • при противопоказаниях к операции внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 40 Гр.

Органосохраняющие операции на шейке матки в репродуктивном периоде • конусовидная электроэксцизия, • ножевая конизация или ампутация, • лазерная конусовидная эксцизия, • ультразвуковая конусовидная эксцизия

5 летняя выживаемость Iа стадия 98 -100%, Ib - 89 -96%; II - 62 -80%; III - 30 -70%; IV- 0 -11%.

РАК ТЕЛА МАТКИ • Встречается в возрасте старше 50 лет • В 80% встречается аденокарцинома. • Часто возникает на фоне гиперплазии эндометрия и гиперэстрогении • Или возникает на фоне атрофии эндометрия при отсутствии гиперэстрогении. • В основном экзофитный рост

Заболеваемость РТМ Ежегодно в мире регистрируется 189. 000 новых случаев РТМ и 44. 700 смертей. В США в 2003 г. выявлено 40. 100 умерло 6. 800 б-ных. В России в 2004 г. выявлено 16. 707 вновь заболевших и 6. 153 смертей Стандартизированный показатель заболеваемости по России 13, 6; смертности 4, 6

ФАКТОРЫ РИСКА. • Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона. • Отсутствие родов, при этом риск развития PTМ в 2 -3 раза выше, чем у рожавших. • Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения PTМ в 2, 4 раза. Это объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных циклов.

• Ожирение увеличивает риск возникновения РТМ в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 10 -22 кг. , и в 10 раз, если превышает на 22 кг. (Это происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной клетчатке и, следовательно гиперэстрогении). • Синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников, наличие гормонозависимых опухолей в анамнезе (при перенесенном ранее раке молочной железы в 14 раз чаще встречается РТМ.

• Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без прогестинов увеличивает риск возникновения РТМ в 4 -8 раз, длительный прием эстрогенов - в 10 -15 раз. • Прием тамоксифена - в 8 раз. • При сахарном диабете - в 3 раза. • Наследственный фактор.

Этапы онкогенеза при РЭ I. III. IV. - функциональных нарушений (ановуляция, гиперэстрогения); - формирование морфологических нарушений, расцениваемых как фоновые (диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия); - формирование морфологических изменений, расцениваемых как предраковые (слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии); - развитие злокачественной опухоли (фаза преинвазивного рака - выраженная форма атипической гиперплазии, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией, выраженные формы рака эндометрия).

Морфологическая классификация • Аденокарцинома-(80%) • железисто-плоскоклеточный рак (8 -15%) • светлоклеточный рак (мезонефроидный) - (1, 5 -3%) • плоскоклеточный рак - (1 -3%) • муцинозный рак - (5%) • серозно-папиллярный рак - (3 -4%) • недифференцированный рак - (6%)

Регионарные лимфатические узлы 1. тазовые (подчревные, запирательные), 2. общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки. 3. крестцовые, парааортальные.

Диагностика: • Двуручное гинекологическое исследование • Ректовагинальный осмотр (размер матки, консистенцию, форму, наличие инфильтратов). • Цитологическое исследование. • УЗИ органов малого таза • Гистеросальпингография, РКТ, МРТ. • Гистероскопия и гистология, выскабливание матки. • Аспирационная биопсия • Онкомаркеры СА-125.

Лечение: • Оперативное лечение- экстирпация матки с придатками. • Забрюшинная лимфаденэктомия. • Лучевая терапия • Химиотерапия • Гормонотерапия.

Факторы прогноза РТМ. 5 летняя выживаемость зависит от многих факторов: Ø моложе 50 лет - 91, 2%, старше - 70 -60, 9%; Ø при высокодифференцированном РТМ - 92% Ø умеренно- и низкодифференцированном 86% и 64%; Ø при поверхностной инвазии миометрия - 80 -90%, при глубокой - 60%; Ø при отсутствии опухолевых эмболов в лимфатических узлах при I стадии - 91%, при наличии - 73%; Ø при отсутствии метастазов в лимфатических узлах - 90%, при их наличии - 54%; Ø при отсутствии диссеминации по брюшине -88%, при её наличии - 50%

РАК ЯИЧНИКА В Европе: 17 заболевших на 100. 000 женщин и 12 – смертей. В России: 12. 082 новых случаев рака яичника и 7. 426 смертей стандартизованный показатель по России 10. 5 За 10 лет заболеваемость увеличилась на 11. 9%

Факторы риска : 1. нарушение функции яичников (менструальной, детородной): так, раннее наступление менархе (до 12 лет) увеличивает вероятность развития рака яичника в 5, 3 раза; укороченные (до 3 дней) или затяжные (более 6 дней) по длительности менструации; укорочение времени менструального цикла (до 24 дней), обильные или скудные менструальные выделения увеличивают риск возникновения рака яичника в 2, 4 раза, а расстройства менструального цикла - в 5, 3 раза.

У больных раком яичника чаще выявляется раннее (до 50 лет) или позднее наступление менопаузы. Недостаточность детородной функции также увеличивает риск развития рака яичника: первичное бесплодие - в 4, 1 раза, отсутствие родов - в 2, 4 раза. 2. В группу риска следует включать женщин с кровянистыми выделениями в менопаузе вне зависимости от наличия какого-либо патологического процесса в матке.

3. В группу риска относятся женщины, находящиеся под длительным наблюдением по поводу: а) "бессимптомной" миомы матки; б) с увеличенными или просто пальпируемыми яичниками в постменопаузе; в) с наличием хронического воспалительного процесса придатков матки, безуспешно леченного, который увеличивает риск развития рака яичников в 3 раза;

Факторы риска : 4. Осложненные беременности (гестозы, инфекции) могут привести к антенатальным повреждениям фолликулярного аппарата яичника плода и создать в последующем риск развития рака яичника. 5. Работа на предприятиях с профессиональными вредностями.

Опухолевые маркеры при раке яичников. онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГ, ТБГ); • - опухоль-ассоциированные антигены (СА 125, СА-19 -9, СА-72 -4); – - ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза, • НСЕ-нейронспецифичная энолаза, являющаяся – маркером апуд-системы); – - гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ); – - продукты онкогенов (BRCA 1, 2; Р 53). – Известно, что мутации этих генов в 1 и 13 -й хромосомах в 90% случаев приводят к развитию рака яичников и – молочной железы.

Рак яичника Тактика обследования больных с наличием опухолевого образования в яичнике. Опухолевое образование в яичнике Исключить наличие патологии вне яичника (рак желудка, молочной железы, толстой кишки) Пременопауза Опухоль < 8 см Постменопауза Опухоль >8 см Ультразвук Кистозное строение Наблюдение в течение 2 месяцев Лапаротомия Солидное строение Стабилизация или прогрессирование

Лечение: • РАННИЕ СТАДИИ (I-IIA стадии) • 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ как самостоятельный метод или этап комбинированного лечения • Стандартная операция - экстирпация матки с придатками. В обязательном порядке должно быть выполнено цитологическое исследование перитонеальной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины. • Вопросы биопсии и удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов остаются до настоящего времени нерешенными. • ПХТ

5 -летняя выживаемость больных раком яичников • Возраст: (независимо от стадии заболевания) – до 50 лет -40% – старше 50 лет - 15%

5 -летняя выживаемость больных раком яичника IA - 90 -96% IB - 62 -68% IC - 50 -56% IIA - 50 -60% IIBC - 37 -42% IIIA - 40% IIIB - 20% IIIC-IV - 5 -8%

Спасибо за внимание.