РАК ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки Занимает

Скачать презентацию РАК ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки Занимает

РАК ШЕЙКИ МАТКИ студентам.ppt

Количество слайдов: 39

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки Занимает первое место в мире среди всех новообразований женских половых органов. По данным ВОЗ ежегодно выявляется 470 000 новых случаев заболевания. В России только 8, 4% злокачественных новообразований шейки матки выявляется в смотровых кабинетах.

Фоновые заболевания Эктопия Лейкоплакия (гиперплазия многослойного плоского эпителия без явлений атипии клеточных элементов) Полип Эндоцервицит Рубцовые изменения шейки матки

Предраковые заболевания Эпителиальные Причины возникновения дисплазии раннее начало половой жизни наличие большого числа половых партнеров ранние роды курение табака наличие вирусов папилломы человека (HPV), особенно 16, 18, 31, 33 и 45 типов

Виды дисплазий шейки матки (по Richart): CIN I – простая, «легкая» эпителиальная дисплазия CIN II – умеренная дисплазия CIN III – тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома (Ca in situ). SIL – squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП).

Микроинвазивный рак шейки матки (Ia стадия) Жалобы: бели, кровянистые выделения, как контактные, так и межменструальные Визуально: патологически измененный участок имеет вид грубой или «нежной» лейкоплакии, «эрозии» . При расположении очага в цервикальном канале возможности кольпоскопии ограничены. Диагноз устанавливается при гистологичнском исследовании.

Клинически выраженный рак шейки матки Характерными клиническими проявлениями заболевания принято считать бели, кровяные выделения, особенно контактного характера, боли различной локализации. Макроскопически выделяют экзофитную форму, при которой опухоль представлена крупно- и мелкобугристыми разрастаниями ( «цветная капуста» ). Легко кровоточит при дотрагивании. Эндофитная форма характеризуется увеличением размеров шейки матки, бочкообразной формой, значительной плотностью. Язвенная форма встречается при массивном распаде опухоли.

ДИАГНОСТИКА Осмотр Проба Шиллера Кольпоскопия (атипическая зона превращения в виде ороговения выводных протоков желез, лейкоплакия, основа лейкоплакии, «мозаичные поля» , йод-негативные участки) Цитологическое и гистологическое исследование

Методы обследования Обязательно ректально-вагинально-брющностеночное исследование для определения состояния крестцово – маточных связок, степени инфильтрации околоматочной клетчатки, вовлечения в процесс стенки кишки, мочевого пузыря. Дополнительно проводят УЗТ, КТ, МРТ, прямую и непрямую лимфографию.

Классификация рака шейки матки TNM Шейка матки ТIS In situ Т 1 Распространение до матки Т 1 а Диагностируется только микроскопически Т 1 а 1 Глубина ≤ 3 мм, горизонтально ≤ 7 мм Т 1 А 2 Глубина ≤ 5 мм, горизонтально ≤ 7 мм T 1 b Определяется клинически, больше чем Т 1 а 2 T 1 b 1 ≤ 4 cм T 1 b 1 ≥ 4 см FIGO 0 I IА IА 1 IA 2 IB IB 1 IB 2

Классификация рака шейки матки TNM Шейка матки T 2 Распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища T 2 a Без поражения параметрия T 2 b С поражением параметрия T 3 Поражена нижняя треть влагалища/стенки таза, гидронефроз T 3 a Поражена нижняя треть влагалища T 3 b Поражена стенка таза T 4 Поражена слизистая оболочка мочевого пузыря/ прямой кишки, распространение за пределы таза M 1 Отдаленные метастазы FIGO II IIA IIB IIIA IIIB IYA IYB

ЛЕЧЕНИЕ Тактика лечения зависит от вида патологии, возраста и общего состояния пациентки. При наличии герпетической инфекции, хламидиоза, гарднеллеза показано проведение соответствующей терапии.

Лечение рака шейки матки В настоящее время применяются следующие методы лечения хирургический комбинированный сочетанный лучевой лекарственный комплексный иммунотерапевтический

ЛЕЧЕНИЕ При дисплазии легкой степени (CIN-I ) показано динамическое наблюдение. Если изменения сохраняются более 3 -4 месяцев, то показано лечения в виде криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерного или радиоволнового метода воздействия ( «Сургитрон» ). При (CIN-II) показана ножевая, диатермо- или лазерная конизация.

ЛЕЧЕНИЕ При тяжёлой дисплазии и преинвазивной карциноме (CIN-III) рекомедовано проведение конизации шейки матки с обязательным тщательным гистологическим исследованием препарата для исключения инвазии. Методом выбора служит операция экстирпация матки (с или без придатков).

Тактика лечения при микроинвазивном раке шейки матки (стадия Ia 1) Молодым женщинам с небольшой инвазией (не более 3 мм), отсутствием опухолевых эмболов в лимфатических щелях, желающим сохранить репродуктивную функцию, может быть выполнена операция в объеме конизации шейки матки. Экстирпация матки у молодых пациенток показана при: резком укорочении сводов влагалища; обширном поражении сводов влагалища (экстирпация матки с верхней третью влагалища); при нерадикально проведенной конизации шейки матки; морфологически доказанном распространении процесса на эндоцервиксе; при сопутствующих гинекологических заболеваниях (миоме матки, опухолях яичников, эндометриозе); по желанию больной. В случае наличия эмболов показана расширенная экстирпация матки с транспозицией сохраненных яичников.

Тактика лечения при микроинвазивном раке шейки матки (стадия Ia 2) При глубине инвазии более 3 мм, но не более 5 мм, больной показана только расширенная экстирпация матки. При соматических противопоказаниях к проведению операции, лечение может быть ограничено лучевой терапией с СД в т. А – 50 Гр.

Варианты лечения рака шейки матки Ia стадия оперативное (редко Л/Т); Ib стадия IIa стадия операция + Л/Т; Л/Т + операция (± Л/Т). Л/Т + операция + Л/Т. IIb стадия III стадия Л/Т IV стадия симптоматическая терапия

Хирургический метод При раке шейки матки применяются пять типов хирургических вмешательств: 1) экстрафасциальная экстирпация матки; 2) модифицированная экстирпация матки включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок, тазовую лимфаденэктомию; 3) радикальная экстирпация матки (по Meigs) предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища, тазовую лимфаденэктомию.

4) расширенная экстирпация матки включает удаление периуретральных тканей, резекцию верхней пузырной артерии*, резекция 3/4 влагалища, тазовую лимфаденэктомию; 5) комбинированная расширенная экстирпация матки подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников, резекцию мочевого пузыря, тазовую лимфаденэктомию. По сути это передняя экзентерация малого таза. * при всех типах расширенных операций удаляется не менее 10 лимфатических узлов. ** 4 и 5 типы операции производятся редко.

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА Расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма) и ее модификации производится в основном больным Ib, IIa стадиями заболевания. При IIb, III ст. операции выполняются крайне редко, в основном по индивидуальным показаниям.

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

Прогноз и 5 -летняя выживаемость больных после хирургического лечения зависит от: Наличия метастазов в лимфоузлы при поражении внутренних или наружных л/у выживаемость составляет 65%, общих л/у – 25%. при одностороннем поражении тазовых л/у – 50 -70% двустороннем – 22 -40% при наличии опухолевых эмболов в л/у – 82%, при наличии микрометастазов – 62%, при наличии макрометастазов – 54%. Размеров опухоли выживаемость при размерах опухоли менее 2 см – 90%, при 2 -4 см – 60% при >4 см – 40%.

Прогноз и 5 -летняя выживаемость больных после хирургического лечения зависит от: Наличия опухолевого инфильтрата в параметрии при наличии инфильтратов выживаемость при отсутствии – 95%. составляет 69% Глубины инвазии при глубине менее 1 см выживаемость составляет 90% при более глубокой 63 -78%.

Лучевая терапия рака шейки матки Используется в качестве самостоятельного метода, а также в комбинированном и комплексном лечении более чем у 90% больных плоскоклеточным раком шейки матки. Показания к проведению комбинированной терапии: стадия процесса Ib и выше. большие размеры опухоли (> 4 см) инфильтрация параметриев (Ib-IIb стадия). создание условий для проведения оперативного лечения (III стадия) метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Лекарственное лечение плоскоклеточного рака шейки матки IIb –IIIa, b и IV* стадий Схема химиотерапии: Цисплатин 100 мг/м 2 в 1 -ый день, в/в, капельно 5 -фторурацил по 450 мг/м 2 в 1 и 8 дни, в/в Блеомицин по 15 мг/м 2 в 1, 3, 5, 8 дни, в/в Циклофосфан по 0, 4 г/м 2 в 1, 3, 5, 8 дни, в/в 2 курса с трёхнедельным перерывом. По окончании курса химиотерапии через 3 -4 недели предоперационная Л/Т в дозе 30 -40 Гр. Цисплатин 5 -фторурацил, Винкристин Метотрексат Блеомицин Митомицин С

Иммунотерапия рака шейки матки Применение терапевтических вакцин направлено на активацию клеточного иммунитета у: HPV-положительных пациенток; пациенток с уже имеющимися HPV-индуцированными поражениями эпителия шейки матки; Варианты терапевтических вакцин: Пептидные вакцины, активизирующие рецепторы CD 8+ Т-клеток, девитализирующие эпителиальные клетки, экспонирующие на своей поверхности онко-белки Е 6 и Е 7. Рекомбинантные вирусы; Бактериальные векторы; Дендритные клетки; Модифицированные опухолевые клетки

Профилактика рака шейки матки В настоящее время главным способом профилактики возникновения рака шейки матки служит ранее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний этого органа. Создание профилактических вакцин на основе вируса папилломы человека, т. к. при раке шейки матки в опухоли в 90 -100% наблюдений обнаруживается различные ДНК HPV-вируса папилломы человека. В популяции здоровых женщин – 5 -20%.

Рак шейки матки и беременность При CIN-I, II регулярное наблюдение в течение всей беременности. CIN III (Ca “in situ”) 1 -ый триместр: медицинский аборт и через 1 месяц конизация шейки матки. 2, 3 триместр: сохранение беременности, после родов конизация шейки матки. Стадия Iа 1 1 -ый триместр: а) медицинский аборт, через 1 месяц конизация шейки матки. б) при нежелании сохранить беременность и фертильность –экстирпация матки. в) при желании сохранить беременность и фертильность –сохранение беременности и через 1 -2 месяца после родов –конизация шейки матки. г) при желании сохранить беременность и завершить деторождение – кесарево сечение + экстирпация матки. 2, 3 триместр: пп. б, в, г.

Рак шейки матки и беременность Стадия Iа 2 1 -ый триместр: операция Вертгейма. 2, 3 триместр: при сроке < 20 нед. – операция Вертгейма. при сроке >20 нед. возможно пролонгирование беременности не более 6 – 8 недель(мониторинг каждые 2 недели!), после достижения жизнеспособности плода (28 -32 недели) – кесарево сечение с одномоментной операцией Вертгейма. Высокий риск! Стадия Ib, II 1 -ый триместр: операция Вертгейма + лучевая терапия. 2, 3 триместр: при сроке < 20 нед. – операция Вертгейма + лучевая терапия при сроке > 20 нед. возможно пролонгирование беременности не более 4 -8 нед. При мониторинге каждые 2 недели. После достижения жизнеспособности плода (28 -32 недели) – кесарево сечение + операция Вертгейма + лучевая терапия. Высокий риск!

Рак шейки матки и беременность Стадия III, IV 1 –ый триместр: наружное облучение, после спонтанного аборта (~ 40 Гр. ) продолжение сочетанной лучевой терапии + химиотерапия. 2, 3 триместр: < 20 нед. – наружное облучение, после спонтанного аборта (~ 40 Гр. ) химиолучевая терапия. >20 нед. – кесарево сечение + операция Вертгейма + химиолучевая терапия.