РАК ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки Занимает

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки Занимает первое место в мире среди всех новообразований женских половых органов. n По данным ВОЗ ежегодно выявляется 470 000 новых случаев заболевания. n В России только 8, 4% злокачественных новообразований шейки матки выявляется в смотровых кабинетах. n

Удельный вес больных с запущенными стадиями заболевания в России 2000 г. 1995 1992 1990 1982

Фоновые заболевания n Эктопия n Лейкоплакия (гиперплазия многослойного плоского эпителия без явлений атипии клеточных элементов) n n n Полип Эндоцервицит Рубцовые изменения шейки матки

Предраковые заболевания n n Эпителиальные дисплазии Причины возникновения – – – раннее начало половой жизни наличие большого числа половых партнеров ранние роды курение табака наличие вирусов папилломы человека (HPV), особенно 16, 18, 31, 33 и 45 типов

Виды дисплазий шейки матки (по Richart): n n CIN I – простая, «легкая» эпителиальная дисплазия CIN II – умеренная дисплазия CIN III – тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома (Ca in situ). SIL – squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП).

ДИАГНОСТИКА n Осмотр n Проба Шиллера n Кольпоскопия (атипическая зона превращения в виде ороговения выводных протоков желез, лейкоплакия, основа лейкоплакии, «мозаичные поля» , йоднегативные участки) n Цитологическое исследование и гистологическое

ЛЕЧЕНИЕ Тактика лечения зависит от вида патологии, возраста и общего состояния пациентки. Необходимо помнить, что у пожилых пациенток стык многослойного и призматического эпителиев расположен выше наружного маточного зева – в цервикальном канале. n При наличии герпетической инфекции, хламидиоза, гарднеллеза показано проведение соответствующей терапии. n

ЛЕЧЕНИЕ n При дисплазии легкой степени (CIN-I ) показано динамическое наблюдение. Если изменения сохраняются более 3 -4 месяцев, то показано лечения в виде криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерного или радиоволнового метода воздействия ( «Сургитрон» ). n При (CIN-II) показана ножевая, диатермоили лазерная конизация.

ЛЕЧЕНИЕ n При тяжёлой дисплазии и преинвазивной карциноме (CIN-III) рекомедовано проведение конизации шейки матки с обязательным тщательным гистологическим исследованием препарата для исключения инвазии. Методом выбора служит операция экстирпация матки (с или без придатков).

Классификация рака шейки матки TNM Шейка матки ТIS In situ Т 1 Распространение до матки Т 1 а Диагностируется только микроскопически Т 1 а 1 Глубина ≤ 3 мм, горизонтально ≤ 7 мм Т 1 А 2 Глубина ≤ 5 мм, горизонтально ≤ 7 мм T 1 b Определяется клинически, больше чем Т 1 а 2 T 1 b 1 ≤ 4 cм T 1 b 1 ≥ 4 см FIGO 0 I IА IА 1 IA 2 IB IB 1 IB 2

Классификация рака шейки матки TNM Шейка матки T 2 Распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища T 2 a Без поражения параметрия T 2 b С поражением параметрия T 3 Поражена нижняя треть влагалища/стенки таза, гидронефроз T 3 a Поражена нижняя треть влагалища T 3 b Поражена стенка таза T 4 Поражена слизистая оболочка мочевого пузыря/ прямой кишки, распространение за пределы таза M 1 Отдаленные метастазы FIGO II IIA IIB IIIA IIIB IYA IYB

Плоскоклеточный рак шейки матки

Регионарные лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки n внутренние подвздошные n обтураторные n общие и наружные подвздошные n прекрестцовые n боковые крестцовые n

Частота поражения регионарных лимфатических узлов

Микроинвазивный рак шейки матки (Ia стадия) n n n Жалобы: бели, кровянистые выделения, как контактные, так и межменструальные Визуально: патологически измененный участок имеет вид грубой или «нежной» лейкоплакии, «эрозии» . При расположении очага в цервикальном канале возможности кольпоскопии ограничены. Диагноз устанавливается при гистологичнском исследовании.

Тактика лечения при микроинвазивном раке шейки матки (стадия Ia 1) n n Молодым женщинам с небольшой инвазией (не более 3 мм), отсутствием опухолевых эмболов в лимфатических щелях, желающим сохранить репродуктивную функцию, может быть выполнена операция в объеме конизации шейки матки. Экстирпация матки у молодых пациенток показана при: – резком укорочении сводов влагалища; – обширном поражении сводов влагалища (экстирпация матки с верхней третью влагалища); – при нерадикально проведенной конизации шейки матки; – морфологически доказанном распространении процесса на эндоцервиксе; – при сопутствующих гинекологических заболеваниях (миоме матки, опухолях яичников, эндометриозе); – по желанию больной. n В случае наличия эмболов показана расширенная экстирпация матки с транспозицией сохраненных яичников.

Тактика лечения при микроинвазивном раке шейки матки (стадия Ia 2) При глубине инвазии более 3 мм, но не более 5 мм, больной показана только расширенная экстирпация матки. n При соматических противопоказаниях к проведению операции, лечение может быть ограничено лучевой терапией с СД в т. А – 50 Гр. n

Клинически выраженный рак шейки матки n n Характерными клиническими проявлениями заболевания принято считать бели, кровяные выделения, особенно контактного характера, боли различной локализации. Макроскопически выделяют экзофитную форму, при которой опухоль представлена крупно- и мелкобугристыми разрастаниями ( «цветная капуста» ). Легко кровоточит при дотрагивании. Эндофитная форма характеризуется увеличением размеров шейки матки, бочкообразной формой, значительной плотностью. Язвенная форма встречается при массивном распаде опухоли.

Методы обследования Обязательно ректально-вагинальнобрющностеночное исследование для определения состояния крестцово – маточных связок, степени инфильтрации околоматочной клетчатки, вовлечения в процесс стенки кишки, мочевого пузыря. n Дополнительно проводят УЗТ, КТ, МРТ, прямую и непрямую лимфографию. n

Лечение рака шейки матки n. В настоящее время применяются следующие методы лечения – хирургический* – комбинированный – сочетанный лучевой – лекарственный – комплексный – иммунотерапевтический

Варианты лечения рака шейки матки Ia стадия оперативное (редко Л/Т); Ib стадия IIa стадия операция + Л/Т; Л/Т + операция (± Л/Т). Л/Т + операция + Л/Т. IIb стадия III стадия Л/Т IV стадия симптоматическая терапия

Результаты лечения больных раком шейки матки (по данным РОНЦ, 2002)

Хирургический метод При раке шейки матки применяются пять типов хирургических вмешательств: n 1) экстрафасциальная экстирпация матки; n 2) модифицированная экстирпация матки – включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок, тазовую лимфаденэктомию; n 3) радикальная экстирпация матки (по Meigs) – предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища, тазовую лимфаденэктомию.

n 4) расширенная экстирпация матки – включает удаление периуретральных тканей, резекцию верхней пузырной артерии*, резекция 3/4 влагалища, тазовую лимфаденэктомию; n 5) комбинированная расширенная экстирпация матки – подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников, резекцию мочевого пузыря, тазовую лимфаденэктомию. По сути это передняя экзентерация малого таза. n n * при всех типах расширенных операций удаляется не менее 10 лимфатических узлов. ** 4 и 5 типы операции производятся редко.

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА n Расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма) и ее модификации производится в основном больным Ib, IIa стадиями заболевания. При IIb, III ст. операции выполняются крайне редко, в основном по индивидуальным показаниям.

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА

Прогноз и 5 -летняя выживаемость больных после хирургического лечения зависит от: n Наличия метастазов в лимфоузлы – при поражении внутренних или наружных л/у выживаемость составляет 65%, – общих л/у – 25%. – при одностороннем поражении тазовых л/у – 50 -70% – двустороннем – 22 -40% – при наличии опухолевых эмболов в л/у – 82%, – при наличии микрометастазов – 62%, – при наличии макрометастазов – 54%. n Размеров опухоли – выживаемость при размерах опухоли менее 2 см – 90%, – при 2 -4 см – 60% – при >4 см – 40%.

Прогноз и 5 -летняя выживаемость больных после хирургического лечения зависит от: n Наличия опухолевого инфильтрата в параметрии – при наличии инфильтратов выживаемость составляет 69% – при отсутствии – 95%. n Глубины инвазии – при глубине менее 1 см выживаемость составляет 90% – при более глубокой 63 -78%.

Расширенная экстирпация матки n n Средняя кровопотеря матки составляет 800 мл Интраоперационные осложнения: – ранение мочевого пузыря, мочеточников, крупных сосудов. n Послеоперационные осложнения: – – – кровотечение образование мочеточниково-влагалищного свища, образование пузырно-влагалищного свища ТЭЛА образование лимфатических кист инфекционные осложнения.

Лучевая терапия рака шейки матки Используется в качестве самостоятельного метода, а также в комбинированном и комплексном лечении более чем у 90% больных плоскоклеточным раком шейки матки. n Показания к проведению комбинированной терапии: – – стадия процесса Ib и выше. большие размеры опухоли (> 4 см) инфильтрация параметриев (Ib-IIb стадия). создание условий для проведения оперативного лечения (III стадия) – метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Сравнительная характеристика хирургического и лучевого лечения РШМ Ib-IIa стадий Операция Лучевая терапия 85% Выживаемость Тяжелые осложнения мочевые свищи (1 -2%) киш. непроходимость, стриктуры мочеточников, свищи (1, 4 -5, 3%) Состояние влагалища укорачивается фиброз, иногда стеноз, особенно в постменопаузе Функция яичников может быть сохранена лучевая кастрация Поздние осложнения атония мочевого пузыря (3%) лучевой фиброз мочевого пузыря и кишечника (6 -8%) Возможности проводится больным моложе 65 лет без сопутствующих может проводиться всем больным заболеваний и ожирения Летальность 1% 1% (от ТЭЛА во время внутриполостной лучевой терапии)

Лекарственное лечение плоскоклеточного рака шейки матки IIb –IIIa, b и IV* стадий Схема химиотерапии: Цисплатин 100 мг/м 2 в 1 -ый день, в/в, капельно 5 -фторурацил по 450 мг/м 2 в 1 и 8 дни, в/в Блеомицин по 15 мг/м 2 в 1, 3, 5, 8 дни, в/в Циклофосфан по 0, 4 г/м 2 в 1, 3, 5, 8 дни, в/в 2 курса с трёхнедельным перерывом. n По окончании курса химиотерапии через 3 -4 недели предоперационная Л/Т в дозе 30 -40 Гр. n Цисплатин n 5 -фторурацил, n Винкристин n Метотрексат n Блеомицин n Митомицин С n

Эффективность предоперационной химио-лучевой терапии (по данным гистологического исследования послеоперационного материала) Полная регрессия опухоли – 30, 3%. Регрессия более 50% (патоморфоз III) – 45, 5%. Регрессия менее 50% (патоморфоз II) – 24, 2 %.

Иммунотерапия рака шейки матки n Применение терапевтических вакцин направлено на активацию клеточного иммунитета у: – HPV-положительных пациенток; – пациенток с уже имеющимися HPV-индуцированными поражениями эпителия шейки матки; n Варианты терапевтических вакцин: – Пептидные вакцины, активизирующие рецепторы CD 8+ -клеток, девитализирующие эпителиальные клетки, экспонирующие на своей поверхности онко-белки Е 6 и Е 7. – Рекомбинантные вирусы; – Бактериальные векторы; – Дендритные клетки; – Модифицированные опухолевые клетки Т

Профилактика рака шейки матки n n В настоящее время главным способом профилактики возникновения рака шейки матки служит ранее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний этого органа. Создание профилактических вакцин на основе вируса папилломы человека, т. к. при раке шейки матки в опухоли в 90 -100% наблюдений обнаруживается различные ДНК HPV-вируса папилломы человека. В популяции здоровых женщин – 5 -20%.

Аденокарцинома шейки матки n n За два последние десятилетия доля аденокарциномы в злокачественных опухолях шейки матки увеличилась с 5% до 27%. 5 -летняя выживаемость ниже чем при плоскоклеточном раке: – – при I стадии – 60% (75 -90%) при II стадии – 47% (60%) при III стадии – 8% (40%). ещё хуже результаты лечения железисто-плоскоклеточного рака шейки матки. Единой тактики лечения больных данной формой рака не выработано.

Мелкоклеточный рак шейки матки В комбинации с оперативным лечением применяется химиотерапия по схемам: циклофосфан-доксорубицин-винкристин или этопозид-цисплатин. Лучевая терапия при этом виде рака не эффективна. Рецидивы и метастазы рака шейки матки Основными методами лечения являются лучевая, лекарственная, химио-лучевая терапия. Оперативное лечение применяется крайне редко. Последнее сводится к лимфаденэктомии и экзентерации таза.

Рак шейки матки и беременность n n При CIN-I, II регулярное наблюдение в течение всей беременности. CIN III (Ca “in situ”) – 1 -ый триместр: медицинский аборт и через 1 месяц конизация шейки матки. – 2, 3 триместр: сохранение беременности, после родов конизация шейки матки. n Стадия Iа 1 – 1 -ый триместр: n n а) медицинский аборт, через 1 месяц конизация шейки матки. б) при нежелании сохранить беременность и фертильность – экстирпация матки. в) при желании сохранить беременность и фертильность – сохранение беременности и через 1 -2 месяца после родов –конизация шейки матки. г) при желании сохранить беременность и завершить деторождение – кесарево сечение + экстирпация матки. – 2, 3 триместр: пп. б, в, г.

Рак шейки матки и беременность n Стадия Iа 2 – 1 -ый триместр: операция Вертгейма. – 2, 3 триместр: n n n при сроке < 20 нед. – операция Вертгейма. при сроке >20 нед. возможно пролонгирование беременности не более 6 – 8 недель(мониторинг каждые 2 недели!), после достижения жизнеспособности плода (28 -32 недели) – кесарево сечение с одномоментной операцией Вертгейма. Высокий риск! Стадия Ib, II – 1 -ый триместр: операция Вертгейма + лучевая терапия. – 2, 3 триместр: n n при сроке < 20 нед. – операция Вертгейма + лучевая терапия при сроке > 20 нед. возможно пролонгирование беременности не более 4 -8 нед. При мониторинге каждые 2 недели. После достижения жизнеспособности плода (28 -32 недели) – кесарево сечение + операция Вертгейма + лучевая терапия. Высокий риск!

Рак шейки матки и беременность n Стадия III, IV – 1 –ый триместр: наружное облучение, после спонтанного аборта (~ 40 Гр. ) продолжение сочетанной лучевой терапии + химиотерапия. – 2, 3 триместр: n n < 20 нед. – наружное облучение, после спонтанного аборта (~ 40 Гр. ) химиолучевая терапия. >20 нед. – кесарево сечение + операция Вертгейма + химиолучевая терапия.