Рак шейки матки Профессор кафедры акушерства и гинекологии

Рак шейки матки Профессор кафедры акушерства и гинекологии им. академика А. Я. Крассовского Доктор медицинских наук АБАШИН Виктор Григорьевич 1

Злокачественные новообразования женских половых органов 2

Рак шейки матки является наиболее распространенным злокачественным заболеванием половых органов (после рака молочной железы) и диагностируется в 12 случаях на 100000 женщин. l В настоящее время ежегодно в мире диагностируют около 450 -500000 новых больных раком шейки матки, и около 200000 женщин ежегодно умирают от этого заболевания. l В России в 2004 г. – 12 700 и 6 000 соответственно l 3

Раннее начало половой жизни Частая смена половых партнеров Единичные случаи заболевания РШМ девственниц (Magaji, 1983) Канцерогенное действие смегмы – снижение заболеваемости РШМ у женщин, мужья которых подвергались циркумцизии Канцерогенное действие спермы – белки гистон и протамин (Ried, Coppelson, 1981) Средний возраст 54, 6 лет 4

Рак шейки матки В основе заболевания лежит инфекционное начало наиболее существенная роль отводится l Вирусу герпеса 2 серотипа (HCV-2) l Вирусу папилломы человека (HPV) 16 и 18 серотипа 5

Assembly of HPV VLPs Structural model of papillomavirus VLP* L 1 Protein (55– 57 k. D) L 1 Capsomere (~280 k. D) 5 x L 1 VLP (~20, 000 k. D) 72 Capsomeres 6

HPV Nonenveloped doublestranded DNA virus l>100 types identified l~30– 40 anogenital l ~15– 20 oncogenic* l l HPV 16 and HPV 18 types account for the majority of worldwide cervical cancers. Nononcogenic** types l HPV 6 and 11 are most often associated with external anogenital warts. *High risk; ** Low risk 7

Spectrum of Changes in Cervical Squamous Epithelium Caused by HPV Infection 1 Normal Cervix HPV Infection / CIN 1 CIN 2 / CIN 3 / Cervical Cancer 8

Распространение первично выявленных больных по стадиям заболевания (2002) I-II - 58, 1 III – 29, 7 IV - 12, 2 9

Анатомические области шейки матки Внутренняя оболочка цервикального канала (эндоцервикс - С 53. 0) l Наружная или влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс - С 53. 1) l 10

Диагностика онкогинекологической патологии Скрининговая диагностика (смотровой кабинет поликлиники или женской консультации) 1 -й этап диагностики - первичное обследование для выявления гинекологической патологии (первичный осмотр врачом женской консультации) 2 -й этап диагностики - углубленное обследование при выявлении патологии подозрительной на онкологический процесс (амбулаторно или стационарно) 11

Рак шейки матки Цитологический скрининг l l Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18 -20 лет. Достоверность цитологического скрининга составляет 89 -98%, а среди ошибочных заключений преобладают ложноположительные. Программа цитологического скрининга позволяет предупредить развитие инвазивного рака шейки матки. Рекомендуемая частота забора материала минимум 1 мазок в 2 -3 года. 12

Рак шейки матки 1 -й этап диагностики l l l Сбор анамнеза Общий осмотр Осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища в зеркалах Бимануальное и ректовагинальное исследование Кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса Проба Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя) 13

Бимануальная влагалищно-прямокишечная пальпация 14

Бимануальное прямокишечное исследование 15

Проба Шиллера Атипическая зона превращения, представленная неокрашенными (йоднегативными) участками (указаны стрелками) на темно-коричневом фоне 16 нормальной слизистой оболочки (проба с раствором Люголя).

Рак шейки матки Осмотр шейки матки в зеркалах Гинекологический осмотр проводится с обязательным применением 17 ложкообразных зеркал (зеркала Симса) и подъемника (Отта)

18

Кольпоскопия Рак шейки матки (метод предложен в 1925 г. Хинзельманом) Кольпоскопическое исследование – объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15 -20 раз, что позволяет в 87, 9% случаев обнаружить атипические картины 19 и выполнить прицельную биопсию

Хинзельман 20

Истинная эрозия шейки матки — на слизистой оболочке шейки матки виден четко очерченный дефект покровного эпителия (указан стрелкой). 21

Эрозированный эктропион (указан стрелкой). 22

Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия (указана стрелкой): 1 — кисты наботовых желез, 2 — открытые 23 протоки желез.

Эндометриоз шейки матки (стрелками указаны очаги поражения). 24

Лейкоплакия шейки матки — вокруг наружного зева шейки матки определяются белые роговые наложения (указаны стрелками). 25

Colposcopy: Invasive Cervical Carcinoma From IARC, 2003. 1 Photos courtesy of Dr. J. Monsonego 26

Рак шейки матки Цитологический метод (предложен в 1941 г. Папаниколау (PAP-smear test) Нормальный эпителий Тяжелая степень дисплазии Легкая степень дисплазии Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18 -20 лет Рекомендуемая частота забора материала минимум 1 мазок в 2 -3 года. 27

Углубленная диагностика Получение тканевого материала для гистологического исследования Биопсия l Прицельная биопсия l Расширенная биопсия l 28

Ножевая биопсия на расширителе Гегара 29

Ножевая биопсия на расширителе Гегара 30

Ножевая биопсия на расширителе Гегара (зашивание раневой поверхности) 31

Ножевая биопсия (зашивание раневой поверхности) 32

Диатермоэксцизия шейки матки 33

Диатермоэксцизия шейки матки 34

Радиохирургический метод 35

36

37

38

39

Рак шейки матки 2 -й этап диагностики – углубленное исследование Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия, гастроскопия) l Лучевые исследования (рентгенография легких, выделительная урография и цистография, ирригоскопия, сцинтиграфия костей скелета) Получение тканевого материала путем биопсии или расширенной биопсии для гистологического исследования l 40

Углубленная диагностика эндоскопические исследования Основной целью является исключение или подтверждение прорастания опухоли гениталий в органы малого таза и брюшной полости, уточняются участки поражения толстой кишки или мочевого пузыря, степень сужения просвета кишки, производится прицельная биопсия для гистологической верификации опухоли, а также диагностируются другие заболевания толстой кишки и мочевого пузыря. 41

Углубленная диагностика Лучевые исследования 42

Углубленная диагностика Лучевые исследования Рентгенография, выделительная урография, цистография, ирригоскопия, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ, КТ, МРТ проводятся для определения степени распространенности опухолевого процесса, наличия местных и отдаленных метастазов 43

Заболевания шейки матки 1. Фоновые процессы l l l 2. Псевдоэрозия (эктопия) Эрозированный эктропион (псевдоэрозия) Истинная эрозия Эритроплакия Лейкоплакия (без атипии) Полип цервикального канала Предрак - дисплазия различной степени выраженности cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 44

Рак шейки матки Процесс малигнизации эпителия шейки матки l Пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера (фоновые заболевания – лейкоплакия, эрозия и д. т. ) l ПРЕДРАК - дисплазия различной степени l l l выраженности cervical intraepithelial neoplasia (CIN): умеренная (CIN I), средней степени (CIN II), тяжелая (CIN III) Преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, Ca in situ) Микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак Iа стадии с инвазией до 3 мм) Инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм). 45

Classification of Histological Findings: CIN l CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts) l CIN 2: Moderate dysplasia l CIN 3: Severe dysplasia; CIS; FIGO stage 0 CIN Normal CIN 1 (condylo ma) CIN 1 (mild dysplasia) CIN 2 (moderate dysplasia) CIN 3 (severe dysplasia/CIS) Invasive cancer Histology of squamous cervical epithelium 1 Basal cell Basal membrane 46

Histolopathology: CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts) l CIN 2: Moderate dysplasia l CIN 3: Severe dysplasia; CIS; FIGO stage 0 l Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Basal cell layer 47

CIN as Seen in Colposcopy CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts) l CIN 2: Moderate dysplasia l CIN 3: Severe dysplasia; cancer in situ (CIS); FIGO Stage 0 l CIN 1 Photo courtesy of Dr. J. Monsonego CIN 2 Photo courtesy of Dr. J. Monsonego CIN 3 From IARC, 2003. 4 48

Клиническая трактовка данных обследования имеется ли новообразование или нет; если имеется, то какое морфологическое строение оно имеет; при наличии злокачественного новообразования оценивается степень его распространенности; • TNM Классификация злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза V издание (1997 г. ) • Классификация по стадиям заболевания Международной 49 федерации гинекологов и акушеров (FIGO)

Рак шейки матки Морфологическое строение ● плоскоклеточный с ороговением - 45% ● плоскоклеточный без ороговения – 45% ● железистый (аденокарцинома – цервикальный канал) – 5— 10% ● низкодифференцированный рак Степень дифференцировки ● высокодифференцированный рак ● умереннодифференцированный рак ● низкодифференцированный рак 50

Colposcopy: Cervical Adenocarcinoma Photo courtesy of Dr. J. Monsonego 51

Рак шейки матки По направлению опухолевого роста различают: Формы: l Экзофитный; l Эндофитный; l Смешанный. Варианты: l Влагалищный; l Параметральный; l Влагалищно-параметральный. 52

Классификация по стадиям заболевания (TNM категории) TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T 0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T 1 Рак шейки матки, ограниченный маткой T 2 Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища T 2 a Без инвазии параметрия T 2 b С инвазией параметрия T 3 Рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке T 4 Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза 53

Пути метастазирования В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже - гематогенный. l В некоторых случаях местно поражается слизистая влагалища. l Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые. l Отдаленные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких и костях скелета. 54 l

Классификация по стадиям заболевания (TNM категории) N - Регионарные лимфатические узлы l NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов l N 0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов l N 1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах M - Отдаленные метастазы l MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов l M 0 Нет признаков отдаленных метастазов l M 1 Имеются отдаленные метастазы 55

Рак шейки матки Стадии распространения процесса Классификация по стадиям заболевания 56 Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO)

Методы лечения больных раком шейки матки Хирургическое лечение v Лучевая терапия (дистанционная, внутриполостная, сочетанная) v Химиотерапия (монохимиотерапия, полихимиотерапия) v Комбинированное лечение (применение двух методов) Комплексное лечение (сочетание трех и более методов) 57

Хирургическое лечение Конусовидная ампутация шейки матки (диагностическая и лечебная): ножевая операция Штурмдорфа; с использованием хирургических аппаратов (диатермоэксцизия шейки матки, СО 2 лазером и радиохирургическая эксцизия) l Экстирпация матки с придатками l Абдоминальная радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма). l Органосохраняющие операции (экстирпация матки без придатков экстирпация матки с транспозицией яичника) l 58

Лучевая терапия Внутриполостная лучевая терапия (при наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению) l Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе. Сочетанная лучевая терапия состоит из наружного дистанционного облучения и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Суммарные дозы облучения в точке «А» составляют 60 -80 Гр. , а в точке «В» - 50 -60 Гр. l 59

Лучевая терапия РОД - разовая очаговая доза СОД - суммарная очаговая доза Точка «А» (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева) Точка «В» (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) 60

Отделение брахитерапии аппаратная (каньон) 61

КАНЬОНЫ С УСКОРИТЕЛЯМИ Дистанционная лученная терапия выполняется на аппаратах типа 62 • РОКУС (ротационно-конвергенционная установка) и • ЛУЭР (линейный ускоритель электронов ротационный).

Лечение рака шейки матки Carcinoma in situ l Конусовидная ампутация шейки матки (диагностическая и лечебная [1]): ножевая - операция Штурмдорфа; с использованием хирургических аппаратов (диатермоэксцизия шейки матки, СО 2 - лазером и радиохирургическая эксцизия); l экстирпация матки с придатками (пострепродуктивный возраст и распространение опухоли до внутреннего зева) l внутриполостная лучевая терапия (при наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению) [1] Для оценки степени инвазии до начала лечения больных необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией опухоли или конусовидной биопсии. 63

Лечение рака шейки матки IA 1 стадия конизация шейки матки (у больных в пременопаузе в возрасте до 45 лет или желающих сохранить детородную функцию). l экстирпация матки (у больных в пременопаузе) l экстирпация матки с придатками (у больных в постменопаузе) l внутриполостная лучевая терапия (при наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению) l 64

Лечение рака шейки матки IA 2 стадия l хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия по Вертгейму или по одной из модификаций) l сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе. 65

Лечение рака шейки матки IB-IIA стадии l хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия) l сочетанная лучевая терапия l Комбинированная терапия: ± адъювантная лучевая терапия + операция ± послеоперационная лучевая терапия (у больных с первичным размером опухоли более 6 см или опухолью железистого строения) 66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

Формирование диагноза Плоскоклеточный неороговевающий рак цервикального канала, до 0, 5 см прорастающий в его стенку (толщина – 1, 6 см) Влагалищная часть шейки матки и эндометрий без элементов опухоли. Три лимфатических узла без метастазов рака. 81

Рак шейки матки Хирургическое лечение 82

Лечение рака шейки матки IIB-IVA стадии l сочетанная лучевая терапия с последующей химиотерапией IVB стадия l сочетанная лучевая терапия l эвисцерация органов малого таза l паллиативная лучевая терапия l химиотерапия как самостоятельный метод 83

Комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией (в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках «А» и «В» 58– 62 Гр. l предоперационная лучевая терапия по ускоренной методике: дистанционная гамма– терапия биаксиальным качанием на полость малого таза 5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр. l предоперационная лучевая терапия дробнопротяженным методом в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58– 62 Гр. l 84

Рак шейки матки и беременность Сочетание рака шейки матки с беременностью наблюдается достаточно редко – до 0, 05%. Программа лечения рака шейки матки определяется индивидуально, исходя их стадии опухолевого процесса, срока беременности и желания женщины сохранить беременность. Варианты ведения больных: l при начальных сроках беременности и нежелании женщины ее сохранить выполняется экстирпация матки с плодом, удаление придатков матки и лимфаденэктомия; l после 32 недель беременности выполняется операция кесарева сечения с последующей экстирпацией матки с придатками и лимфаденэктомией l В последующем по показаниям проводится лучевая 85 терапия

Рак шейки матки и беременность 5 недель 86

87

Вопросы истории Лечение рака тела и шейки матки l l l l 1828 г. – J. N. Sauter – влагалищная гистерэктомия 1844 г. – А. А. Китер – Первая в России влагалищная гистерэктомия при раке тела матки 1878 г. – W. A. Freund – абдоминальная гистерэктомия 1895 г. - E. Ries сообщил о теоретической концепции радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией 1898 г. – E. Wertheim – расширенная абдоминальная гистерэктомия 1908 г. – Watterer – комбинированное (операция+лучевое) лечение 1913 г. – В. Ф. Снегирев организация “Ракового общества” 1915 г. - В. А. Полубинский первым в России выполнил расширенную экстирпацию матки после 88 предварительной радиевой терапии.

Академик КИТЕР Александр-Людвиг Александрович (1848 - 1858) l l Влагалищная экстирпация матки (1844); Руководство к изучению акушерской науки (1857); Руководство к изучению женских болезней (1858); Акушерство и гинекология хирургические специальности 89

E. Wertheim В 1898 г. впервые выполнил экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию 90

91

92

93

94