РАК ПРЯМОЙ КИШКИ РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА Распространенность

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Распространенность рака прямой кишки, ректосигмоидного отдела, анального канала на 100 000 населения по России 1993 -2014 гг. 1993 1997 2002 2005 2010 2014 44. 5 51. 8 62. 8 70. 1 84. 5 98. 2 Контингент больных раком прямой кишки, ректосигмоидного отдела, анального канала (1993 -2014 гг. ) Больные с впервые выявленным диагнозом (абс. ) Больные с впервые установленным диагнозом (%) Стадия не уст. Лет-ть (I год) При профосмотрах (%) Диагноз подтвержден морфологически (%) I-II ст. % IIIст. % IV ст. % (1993 г. ) 21452 8. 3 86. 4 36. 6 32. 7 26. 7 3. 9 33. 5 (2010 г. ) 23841 7. 7 91. 0 45. 6 27. 0 24. 6 2. 8 28. 5 (2014 г. ) 25230 13. 3 92. 5 10, 2 38, 8 24. 8 23. 6 3. 2 24. 9

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РФ В 2014 Г.

РОССИЯ 2014 г III - IY стадии рака прямой и ободочной кишки • Рак прямой кишки- более 45% больных • Рак ободочной кишки – 50% больных

ГЕН –СЕПТИН 9 • МЕТИЛИРОВАНИЕ ГЕНА СЕПТИН 9 ПРОЧНО АССОЦИИРУЕТСЯ С ККР УЖЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ. • ПЦР (ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ) ДАЕТ ОЦЕНКУ МИТИЛИРОВАНИЮ ЭТОГО ГЕНА и ПОЗВОЛЯЕТ В РАВНОЙ МЕРЕ ВЫЯВЛЯТЬ ККР ПРИ РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Уровень магния в сыворотке крови • Магний играет большую роль в процессах пролиферации, • Гипомагниемия способствует остановке клеточного деления. • Существует мнение, что с помощью моноклональных антител возможно усиление процессов выведения магния из организма.

ФАКТОРЫ РИСКА КРР (продолжение) У лиц, 10 и более лет занятых на сидячей работе, риск развития рака дистальных отделов толстой кишки вдвое выше по сравнению с теми, кто подобной работой никогда не занимался. • Риск развития рака верхних отделов толстой кишки от характера профессиональной занятости не зависит. • Все отмеченные закономерности не связаны с уровнем физической деятельности вне работы

РОЛЬ ВИТАМИНА D в РАЗВИТИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА (КРР) • -НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D ОПРЕДЕЛЯЕТ УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КРР, ОСОБЕННО III и IYстадий. • -В 82% случаев КРР IY стадии УСТАНОВЛЕН ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D (уровень ниже 30 нг/мл). • • -ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ, что КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D может СПОСОБСТВОВАТЬ СНИЖЕНИЮ РИСКА КРР. • • • NCCN Guidelines Version 3. 2012

ПОЛНОСТЬЮ АВТОМАТИЗАРОВАННЫЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКРЫТОЙ КРОВИ В КАЛЕ SENTINEL CH FOB GOLD • Тест FOB GOLD - иммунологический метод определения человеческого гемоглобина ( Hb). Метод позволяет точно определить количественное содержание Нb в кале. • От пациента не требуется изменения образа жизни и соблюдения специальной диэты • Онкологическая колопроктология 2012, № 1, стр. 37

США- скриннинг КРР • Гемокультный тест Иммунохимическое исследование кала • Колоноскопия • Генетическое исследование кала • •

Сигмоскопия (Колоноскопия) + реакция на скрытую кровь

КРР прогностические маркеры -тимидилатсинтетаза -ТР 53, р27, VEGF, DCC -нестабильность микросаттелитов -уровень топомизомеразы

ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭПИДЕРМАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА ( EGFR ) В 92% случаев КРР отмечена гиперэкспрессия EGFR. Блокировать работу данного рецептора возможно с помощью моноклональных антител. Сигнал от EGF передается на геном клетки и влияет на дифференцировку, пролиферацию, миграцию, ангиогенез, апоптоз только при отсутствии мутаций в генах KRAS и BRAF. Частота мутаций гена KRAS составляет 19 - 40%, что значительно ухудшает прогноз заболевания и эффективность терапии. В этих случаях применение ингибиторов EGFR (моноклональных антител) неэффективно.

• • • МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ФТОРПИРИМИДИНАМИ ТИМИДИЛАТ-СИНТЕТАЗА (TS) – фермент, с угнетением активности которого связан противоопухолевый эффект - 5 фторурацила (5 -ФУ). В результате сложных биохимических процессов в ядре опухолевой клетки под действием 5 -ФУ прекращается синтез новых молекул ДНК, в результате чего клетка гибнет. Наблюдается обратно пропорциональная зависимость между интенсивностью экспрессии ТS и эффективностью химиотерапии 5 -ФУ

• ДИГИДРОПИРИМИДИН – ДЕГИДРОГЕНАЗА (DPD)-фермент печени, обеспечивающий разрушение 5 -ФУ до уровня фторпиримидиновых нуклеотидов. Нормальная активность DPD наблюдается у 95% населения, у 3 -5% она снижена, в 0, 1% отсутствует полностью. • Уровень DPD обусловливает токсичность 5 -ФУ. При лечении 5 -ФУ у больных с пониженным содержанием DPD наблюдаются тяжелейшие токсические реакции, а при его врожденном отсутствии- летальный исход. •

• ТИМИДИН-ФОСФОРИЛАЗА (TP)-фермент, не только участвующий в метаболизме азотистых оснований ДНК, но и способствующий процессам сосудообразования, т. к. по структуре и функции идентичен тумор – ассоциированному фактору неоангиогенеза и тромбоцитарному эндотелиальному фактору роста. • Высокий уровень экспрессии TP коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания и низким ответом на стандартную ПХТ, включающую применение 5 -ФУ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ И УРОВЕНЬ ЭКСПРЕССИИ TS и DPD при КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ ( Smorenburg C. , et all, 2006) Эффективность Группа АНизкий уровень TS и DPD Группа В- высокий уровень TS и/или DPD Частичный регресс 35% 18% Стабилизация 45% Прогрессирование 19% 32% Не определено 0% 5%

МАРКЕРЫ ПРОЛИФЕРАЦИИ • Ki -67, антиген , экспрессирующийся во всех фазах митотического цикла. • Индекс пролиферации является независимым прогностическим фактором, определяющим вероятность возникновения рецидива, общую и безрецидивную выживаемость. • Может использоваться как фактор сравнительной оценки лечебного патоморфоза.

ГРУППЫ РИСКА • НИЗКИЙ РИСК- В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ НЕТ УКАЗАНИЙ НА КОЛОРЕКЕТАЛЬНЫЙ РАК (КРР) : ПЛАНОВАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ПОСЛЕ 5 О ЛЕТ • СРЕДНИЙ РИСК- В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ СЛУЧАИ КРР: • ПЛАНОВАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ПОСЛЕ 40 ЛЕТ • ВЫСОКИЙ РИСК – В СЕМЬЕ СЛУЧАИ ОБЛИГАТНОГО ПРЕДРАКА: КОЛОНОСКОПИЯ В ВОЗРАСТЕ 12 - 14 ЛЕТ

Клиническая симптоматика ПЕРВИЧНАЯ ( МЕСТНАЯ), ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАЛИЧИЕМ ОПУХОЛИ В КИШКЕ 1. примесь крови и слизи 2. тенезмы 3. запоры до полной механической непроходимости 4. лентовидный кал 5. чувство неполного опорожнения кишки 6. ощущение инородного тела в кишке

СИМТПОМЫ МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА И СОПУТСТВУЮЩИМ РАКУ ОСЛОЖНЕНИЯМ • 1. БОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНВАЗИЕЙ В ПАРАРЕКТАЛЬНУЮ КЛЕТЧАТКУ И АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ, АНАЛЬНОЕ КОЛЬЦО • 2. АБСЦЕДИРОВАНИЕ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ ( ГНОЙНЫЙ ПАРАПРОКТИТ) И КЛЕТЧАТКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ВОЗМОЖНЫМ РАЗВИТИЕМ ПЕРФОРАЦИИ, ПЕРИТОНИТА И СВИЩЕЙ (РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ, РЕКТОВЕЗИКАЛЬНЫХ, РЕКТОПРОМЕЖНОСТНЫХ) 3. НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ( У МУЖЧИН ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА НА ПРЕДСТАТЕЛЬНУЮ ЖЕЛЕЗУ) •

УЗ- методы в диагностике рака прямой кишки • - Трансректальная УЗ-диагностика инвазивного роста • - УЗИ эластография

Дифференциальный диагноз - инвазивный рост рака соседних органов (предстательной железы, мочевого пузыря, органов женской половой системы) - доброкачественные опухоли (эндометриоз) - реже специфические (сифилис, туберкулез, актиномикоз)и неспецифические (гнойный парапроктит) воспалительные процессы

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 7 -ая редакция (2009) • ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ прямой кишки (Т) • Тх- недостаточно данных для оценки опухоли • Т 0 -признаки первичной опухоли отсутствуют Тis-преинвазивная карцинома (не прорастает базальную мембрану слизистой оболочки • Т 1 -опухоль инфильтрирует подслизистый слой • Т 2 -опухоль распространяется на мышечный слой • Т 3 -опухоль прорастает в подсерозную основу , распространяется в парарект. клетч-ку • Т 4 -опухоль прорастает окружающие органы/ткани •

СТАДИИ Стадия 0 Тis N 0 M 0 Стадия I Т 1, Т 2 N 0 M 0 Стадия II T 3, T 4 N 0 M 0 Стадия IIA T 3 N 0 M 0 Стадия II B T 4 a N 0 M 0 Стадия II C T 4 b N 0 M 0 Стадия III любая T N 1, N 2 M 0 IIIA T 1, T 2 T 1 N 2 a M 0 IIIB T 3, T 4 T 2, T 3 T 1, T 2 N 1 N 2 b M 0 M 0 IIIC T 4 a, Т 3, Т 4 а Т 4 в N 2 a N 2 b N 1, N 2 M 0 M 0 IYA Любая T Любая N M 1 a IYB Любая Т Любая N M 1 b

Анальный канал

РТV

2 сектора с коллиматором

5 -й пучок