Рак предстательной железы Лектор доцент Михин Вадим Валентинович

Рак предстательной железы Лектор доцент Михин Вадим Валентинович

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее распространенных гормонозависимых опухолей у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости в развитых странах РПЖ вышел на 2 - 3 место после рака легкого и кожи, а в США – на первое место. В России РПЖ составляет от 10 до 30% всех злокачественных опухолей у мужчин и от 5 до 13% всех смертей мужчин от рака.

Этиология и патогенез Основную роль играет тестостерон, который в клетках предстательной железы превращается в функционально активный андроген – дигидротестостерон. Основной источник тестостерона – яички (95%) и уровень его стимулируется активностью гипоталамогипофизарной системы. С возрастом в предстательной железе увеличивается выработка фермента 5 -альфа репродуктазы, которая отвечает за переход тестостерона в дигидротестостерон. Уровень его в ткани железы нарастает и стимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста в клетках железы

Этиология и патогенез Морфологическим эквивалентом предрака предстательной железы является ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия, нередко встречающаяся при хроническом простатите, ДГПЖ. Выделяют две степени ПИН – низкую и высокую. Предшественником большинства случаев РПЖ считается ПИН высокой степени. Микроскопически в этих случаях обнаруживается пролиферация эпителия, по цитологическим признакам напоминающая рак.

Этиология и патогенез В настоящее время наиболее широкое распространение нашла гистологическая классификация Глиссона, в которой выделяют пять градаций степени дифференцировки опухоли. За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру, поэтому чтобы подсчитать показатель Глиссона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. У больных с показателем по Глиссону менее 4 опухоль метастазирует в 2% случаев, при показателях 5 -7 – в 5, 4%, а у больных с показателем более 7 в 13, 5% случаев.

Этиология и патогенез Направление метастазирования раковых клеток через венозное сплетение Распространение опухоли предстательной железы идет тремя путями: n местное прорастание; n лимфогенное метастазирование в подвздошные, паховые лимфатические узлы (54%); n отдаленные гематогенные метастазы в кости таза, легкие, печень и другие органы

Клиника РПЖ Клинические формы РПЖ: n классическая клиническая, n оккультная (скрытая) проявляется клиникой отдаленных метастазов, n инцидентальная - субклиническая выявляется у 3, 5%-15% больных при аденомэктомии по поводу ДГПЖ, n латентная выявляется только при вскрытии умерших от других заболевании.

Клиника РПЖ Симптомы клинической формы РПЖ многообразны, тем не менее, их можно объединить в три симптомокомплекса: n симптомы, обусловленные нарушение оттока мочи вследствие сужения простатического отдела уретры, n симптомы характерные для местного распространения опухоли, n симптомы проявления метастатического процесса.

Клиника РПЖ Большая часть больных обращаются к врачу в запущенной стадией заболевания, когда на первый план выступают проявления метастатического процесса. Так как при РПЖ метастазами чаще всего поражаются кости, то наиболее распространенный симптом – это боль, соответствующая локализации очагов поражения. Имеют место общие симптомы опухолевой интоксикации: слабость, снижение аппетита и работоспособности, анемия и др.

Диагностика РПЖ Программы скрининга рекомендуют проведение обследования с периодичностью один раз в год, а в группе риска - один раз в 6 месяцев. С целью ранней диагностики используются три метода: n исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА); n пальпация предстательной железы через прямую кишку; n трансректальное ультразвуковое сканирование железы (ТРУЗИ).

Диагностика РПЖ При уровне ПСА 0 -2 нгмл вероятность рака составляет 1%, при уровне более 10 нмл – более 50%. Определение уровня свободного ПСА может также определить риск развития, особенно при значении маркера 4 -10 нгмл. ТРУЗИ используется на ранних стадиях процесса, что позволяет получить достоверную информацию о наличии опухолевых очагов, их количестве, величине и расположении, а также уточнить местное распространение опухоли. С помощью УЗИ определятся место пункционной аспирационной биопсии. Наибольшее распространение получила трансректальная мультифокальная (из нескольких участков) биопсия под визуальным ультразвуковым контролем, или под контролем пальца.

Диагностика РПЖ С целью стадирования используются методы определение местного распространения опухоли и отдаленного метастазирования. Инструментальное обследование включает в себя ТРУЗИ, в результате которого оцениваются параметры опухоли и возможное вовлечение в процесс капсулы железы и семенных пузырьков. Необходимо также выполнить рентгеновскую компьютерную томография (КТ) и магнито-резонантную томографию (МРТ).

Клиническая классификация РПЖ по TNM T – первичная опухоль Tx – первичная опухоль не определяется; Т 0 – нет доказательств наличия первичной опухоли; Т 1 – случайно выявленная опухоль (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ); Т 1 а – случайно выявленная опухоль при ТУР, занимающая менее 5% резецированной ткани; Т 1 b – случайно выявленная опухоль при ТУР, занимающая более 5% резецированной ткани; Т 1 с – опухоль, выявленная в биоптатах при повышенном уровне ПСА;

Клиническая классификация РПЖ по TNM Т – первичная опухоль. Т 2 – опухоль ограничена предстательной железой; Т 2 а – опухоль занимает не более половины одной доли; Т 2 b – опухоль занимает более половины одной доли; Т 2 с – опухоль локализуется в обеих долях; Т 3 – опухоль прорастает за пределы капсулы железы; Т 3 а – экстракапсулярное распространение опухоли; Т 3 b – экстракапсулярное распространение опухоли с инвазией семенных пузырьков; Т 4 – опухоль фиксирована, или прорастает в соседние органы.

Клиническая классификация РПЖ по TNM N - регионарные лимфатические узлы Nх – метастазы в лимфоузлы не могут быть определены; N 0 – нет метастазов в регионарные лимфоузлы; N 1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы; М – отдаленные метастазы. Mx – отдаленные метастазы не могут быть определены. М 0 – отдаленных метастазов нет. М 1 – наличие отдаленных метастазов. М 1 а – метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным; М 1 b – метастазы в кости ; М 1 с – метастазы в другие органы.

Лечение РПЖ Лечение локализованного РПЖ. Активное наблюдение (отсроченное лечение) основано на нескольких положениях: n большинство больных РПЖ – пожилые люди с сопутствующими заболеваниями; n при локализованных формах рост опухоли протекает медленно, что не требует какого-либо лечения в течение длительного времени; n скорректированная десятилетняя выживаемость у этих пациентов составляет 80 -90%; n значительная часть больных этой патологией погибают не от рака, а от сопутствующей патологии.

Лечение РПЖ Лечение локализованного РПЖ Альтернативными видами лечения локализованного рака в настоящее время считают: n радикальную простатэктомию; n дистанционную лучевую терапию; n брахиотерапию и некоторые другие методы.

Лечение РПЖ Лечение локализованного РПЖ Интерстициальная (внутритканевая) лучевая терапия заключается в имплантации специальных радиоактивных капсул в ткань железы под контролем КТ. Она позволяет создать высокую долю облучение непосредственно в очаге и вызвать гибель опухолевых клеток. В последние годы внедряется новый метод Hi. Fu терапия заключающийся в удалении опухоли с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука

Лечение РПЖ Лечение местно-распространенного РПЖ К этим формам относятся опухоли, выходящие за пределы железы – Т 3 -4 N 0 М 0 или Т 14 N 0 М 0. Улучшение результатов лечения и продолжительности жизни достигается у таких больных за счет комбинации оперативного вмешательства с гормоно - и лучевой терапией. Сочетание гормональной и лучевой терапии усиливает эффект на первичный очаг и имеющиеся микрометастазы.

Лечение РПЖ Лечение местно-распространенного РПЖ Лечение распространенного РПЖ – преимущественно гормональное Оно имеет два подхода: монотерапию (кастрацию, эстрогенотерапию антиандрогены) или комбинированное лечение - сочетание кастрации с антиандрогенами. Суть гормонотерапии заключается в достижении максимальной андрогенной блокады (МАБ). В последние годы чаще используется с этой целью монотерипия касодексом. Химиотерапии с использованием доцетаксела, митоксантрона в сочетании с преднизолоном улучшает качество жизни, но не влияет на ее продолжительность.

Лечение РПЖ Наблюдение После радикальной простатэктомии уровень ПСА должен нормализоваться через 2 месяца, а после ДГТ – через 16 мес. Первый контрольный осмотр пациента после радикального лечения должен быть осуществлен после 3 мес. В дополнении к определению уровня ПСА необходимо провести пальцевое ректальное исследование. Периодичность дальнейшего наблюдения 1 раз в год.