Рак предстательной железы к. м. н. , доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. ЖЕБЕНТЯЕВ
РАК ПРОСТАТЫ – ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ МУЖЧИН Внедрение ПСА (простат-специфический антиген) привело к улучшению диагностики ранних стадий РПЖ, когда возможно излечение. С другой стороны улучшение диагностики привело к увеличению случаев РПЖ у пожилых мужчин с низкой ожидаемой продолжительностью жизни → проблемы «излишней» диагностики и лечения (вероятность смерти от РПЖ <10%) с вероятными осложнениями после радикальной простатэктомии (эректильная дисфункция, недержание мочи) → лечить или не лечить? .
Частота q Наиболее частый рак у мужчин; q РПЖ приводит к 9% от всех смертельных исходов от рака среди мужчин; Факторы риска q возрастной гормональный дисбаланс (РПЖ – андрогензависимый, у евнухов РПЖ нет); q ↑продолжительности жизни приводит к ↑частоты заболевания и летальности. q Чернокожие заболевают чаще; q Наследственность - РПЖ у отца = ↑ риска в 2 раза; - РПЖ у отца и дедушки = ↑ риска в 9 раз; q Экзогенные факторы: потребление жирной пищи животного происхождения, вирусы? , УФО? ; q Проф. вредности – воздействие кадмия, занятость в резиновой промышленности.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ РПЖ
Гистологическая классификация: q. Эпителиальные опухоли: - аденокарцинома - > 95%, часто мультифокальная; - переходно – клеточный рак (4, 5%), связан с РМП, нет реакции на гормонотерапию; qнеэпителиальные (крайне редко).
Зоны простаты q 60 -70% узлов РПЖ возникают из перифирической зоны; q 10 -20% - из переходной зоны; q 5 -10% - из центральной зоны; Фибро – мышечная зона Переходная зона Уретра Парауретральная зона Центральная зона Поперечный срез простаты Эякуляторные протоки Перифирическая зона
КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 2002 (см. слайды) q T 1 a, b, c: клинически неопределяемая опухоль, не пальпируемая и не видимая при ТРУЗИ, только ↑ПСА; q T 2 a, b, c, : нет прорастания капсулы; q T 3 a, b: опухоль прорастает капсулу простаты, c-семенные пузырьки; q T 4: опухоль прорастает соседние органы; q N 0 -1: MTS в регионарные лимфоузлы; q M: отдаленные метастазы (M 0 M 1 a, 1 b, 1 c);
Классификация по степени дифференцировки (G) железистых структур опухоли (показатель Глисона) Этот показатель помогает определять прогноз заболевания Grade 1 – менее агрессивный рак (высокодифференцированный); Grade 2 -3 -4 – промежуточные варианты; Grade 5 – наиболее агрессивный рак (низкодифференцированный).
Показатель Глисона = сумма два наиболее часто встречающихся показателя (может быть от 2 до 10).
Ранняя (начальная) стадия рака имеет бессимптомное течение!!! (только ↑ПСА)
импер. симптом обстр. симптом «капание» мочи в конце мочеиспускания обстр. симптом импер. симптом
затрудненное мочеиспускание (странгурия) →прогрессия , неудержание мочи (обструктивная нефропатия) (боль, кровотечение, запор) гематурия гемоспермия
, патологические переломы
ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ q пальцевое ректальное исследование; q ↑ ПСА в сыворотке >2, 5 -3 нг/мл; q ТРУЗИ (см. видео) → размер и местное распространение; q Биопсия простаты под ТРУЗИ в 6 -10 точках перифирической зоны (см. видео). Большее количество биопсий показано при больших размерах желез; q Диагноз подтверждается цитологическим или гистологическим исследованием.
q При РПЖ определяются плотные узлы или диффузная плотность в одной или обеих долях; q Использование только ПРИ бесполезно (!) для скрининга q Д/Д узловых образований в простате - РПЖ (только 30% - низкая чувствительность, Т 1 – не пальпируется); - ДГП; - Простатит; - Камни простаты; - Туберкулёзный простатит.
БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ ПОД ДИГАТАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ (СХЕМА) Повторные биопсии рекомендуются при патологических изменениях per rectum, ↑ПСА или «подозрительных» гистологических данных, т. е. наличии ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия (предрак) при первой биопсии.
Игла для биопсии простаты
q. ТРУЗИ - используется для определения объема простаты и определения подозрительных областей (участки РПЖ часто, но не всегда, гипоэхогенные), но не является альтернативой ПРИ и также имеет низкую чувствительность.
Простатический специфический антиген q Фермент, вырабатываемый эпителиальными клетками для разжижения эякулята; q При некоторых состояниях (см. причины повышения ПСА) определяется в сыворотке крови и в «норме» < 4 ng/ml, однако даже при низких значениях может быть диагностирован РПЖ! q Общий ПСА – комбинация свободного (несвязанный - 15%) и связанного ПСА (85%).
q ПСА – простаспецифический антиген, но не раковоспецифический!; q Причины повышения ПСА: ДГП, простатит, ОЗМ и катетеризация, биопсия и операции на простате, массаж простаты, тяжелая физическая нагрузка, эякуляция накануне, лучевая терапия; q В прошлом считалось, что уровень ПСА > 4, 0 нг/мл является патологическим, однако рекомендуется использовать уровни соответственно возрасту: - 40 -49 <2, 5 нг/мл; - 50 -59 <3, 5 нг/мл; - 60 -69 <4, 5 нг/мл;
Что делать при пограничных уровнях ПСА (4 -10 нг/мл) и патологических изменениях при исследовании per rectum q При ПСА <10 нг/мл: - 1) ТРУЗИ или/и 2) повтор ПСА +ТРУЗИ через 12 мес. , или/и 3) определение плотности ПСА, или/и 4) соотношение свободного/общий ПСА, или/и 5) биопсия; q Если ПСА >10 нг/мл и есть патологические изменения ПРИ: - биопсия под контролем ТРУЗИ.
КАК ПОВЫСИТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ТЕСТА НА ПСА? - определение «скорости ПСА» – это изменение ПСА во времени на протяжении 2 лет: > 0, 75 нг/мл/год – повышенный риск наличия РПЖ; - «плотность ПСА» это соотношение ПСА: объем простаты при ТРУЗИ: >0, 15 нг/мл/гр – повышенный риск наличия РПЖ; - «норма» ПСА по отношению к возрасту (см. выше) - соотношение свободный/общий ПСА (>0, 15).
СТАДИРОВАНИЕ РПЖ q Стадия T. Устанавливается при исследовании per rectum, уточняется при КТ и МРТ. q Подтверждение диагноза – гистологическое исследование биоптатов из простаты с учётом количества и мест положительных биопсий, степени злокачественности (G); q Уровень ПСА.
СТАДИРОВАНИЕ РПЖ q. Стадия N. Пациенты ≤T 2, ПСА <20 нг/мл и показателем Глисона ≤ 6 имеют вероятность <10% MTS в регионарные лимфоузлы; q Точная диагностика регионарного метастазирования осуществляется при тазовой лимфаденэктомии (см. видео).
Аорта Нижняя полая вена Почка ↑ Яичковая вена ↑ ↑ ↑ Тазовые лимфоузлы Придаток Яичко Лимфогенное метастазирование: обтураторные ЛУ > подвздошные ЛУ > пресакральные/парааортальные
СТАДИРОВАНИЕ РПЖ Стадия М. устанавливается при УЗИ и КТ (по показаниям МРТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; - рентген лёгких; - остеосцинтиграфия. Остеосцинтиграфия не показана при ПСА<20 нг/мл, показателе Глиссона G 1 -2 и отсутствии «местных» костных симптомов (боли в костях).
Костные метастазы в ребра, подвздошные кости, позвонки, определяемые при остеосцинтиграфии.
MTS в мягкие ткани при РПЖ диагностируются реже. Местами отдаленного метастазирования чаще всего являются лёгкие, печень и надпочечники.
анти
(СМ. ВИДЕО) , дистанционная (по радикальной программе (брахитерапия) (после появления симптомов заболевания) d) гипертермия.
ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T 1 a q Выжидательная тактика стандартный подход в лечении высоко- и умереннодифференцированного РПЖ и ожидаемой продолжительности жизни <10 лет. q У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет возможно выполнение радикальной простатэктомии или лучевой терапии, особенно при низкодифференцированном РПЖ.
ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T 1 b-2 b q Выжидательная тактика пациенты с G 1 -2 РПЖ и продолжительностью жизни <10 лет, а также у тех, кто не приемлет возможные осложнения (эректильная дисфункция, недержание мочи); q Радикальная простатэкомия (РП) - стандарт у пациентов с продолжительностью жизни >10 лет (выживаемость 75 -80% 10 лет); q Лучевая терапия применяется у пациентов с РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, если операция противопоказана q Гормонотерапия применяется у симптоматических пациентов, которым противопоказаны РП и ЛТ; q Комбинированная терапия: гормонотерапия (2 -3 года) + ЛТ: лучше чем только ЛТ при низкодифференцированных опухолях.
q q q ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T 3 -Т 4 Выжидательная тактика пациенты без симптомов с T 3, высоко- и умереннодифференцированный РПЖ и ожидаемая продолжительность жизни <10 лет; Лимфодиссекция (лапароскопическая) – для определения стадии заболевания; РП у отдельных пациентов с T 3 a и продолжительностью жизни >10 лет; ЛТ при T 3 и ожидаемой продолжительностью жизни 5 -10 лет, лучше в комбинации с гормонотерапией; ГТ у пациентов с симптомами, распространенный РПЖ T 3 -T 4, высокий уровень ПСА (>25 нг/мл) лучше чем выжидательная тактика.
ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ N 1, M 0 q. Гормонотерапия – «стандарт» ; q. Выжидательная тактика у пациентов без симптомов имеет негативное влияние на выживаемость.
ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ M 1 q. Гомонотерапия – «стандарт» ; q. Выжидательная тактика приводит к ухудшению выживаемости/росту числа осложнений, чем при немедленной гормонотерапии q. ЛТ только с паллиативной целью.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ § Интраоперационные: - операционная травма, кровотечение (<5%); - повреждение прямой кишки (<1%); - повреждение мочеточников (редко) § Периоперационные: - лимфоцеле; - ТЭЛА (<1%); § Послеоперационные: - полное недержание мочи (<5%); - стриктура уретры (<5%); - стрессовое недержание мочи (20%); - эректильная дисфункция (около 50%, что зависит от возможности сохранения околопростатических сосудисто – нервных пучков).
БРАХИТЕРАПИЯ (СМ. ВИДЕО)
«Медикаментозная кастрация» Полная андрогенная блокада: медикаментозная или хирургическая кастрация(см. слайд) + антиандроген.
метод эндокринного лечения – «кастрация» пациентов с РПЖ устраняет 90% тестостерона
НЕСТЕРОИДНЫЙ АНТИАНДРОГЕН
§ Эстрогены (диэтилстильбэстрол, полиэстрадиола фосфат, фосфэстрол, коньюгированные эстрогены): - угнетает продукцию ЛГ, оказывает цитотоксический эффект на клетки РПЖ; - эстрогенотерапия в настоящее время практически не используется, из-за тяжелых сердечно – сосудистых побочных эффектов.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПОСЛЕ РП И ЛТ 1. Анамнез, ПСА (↑) и ПРИ выполняются через 3, 6 и 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3 лет и затем ежегодно для своевременной диагностики рецидива; 2. Сывороточный ПСА после РП >0, 2 нг/мл и растущий уровень ПСА после ЛТ – susp. остаточной опухоли или рецидива; 3. MTS могут быть диагностированы при КТ/МРТ или остеосцинтиграфии (показание: симптомы + ПСА >30 нг/мл!) 4. Рутинное исследование у стабильных пациентов при отсутствии симптомов заболевания - не рекомендуется.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РП ИЛИ ЛТ на выбор лечения влияет: (1) диагностика местного рецидива или отдаленных MTS (+/- местный рецидив); (2) общее состояние пациента; (3) выбор пациента. Низкодифференцированный РПЖ, ранний рецидив ПСА и быстрый его рост – признаки отдаленных MTS.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РП ИЛИ ЛТ Местный рецидив после РП: - ЛТ у отдельных пациентов до того как ПСА >1, 5 нг/мл; - тактика выжидания с последующей ГТ. Местный рецидив после ЛТ: - РП у отдельных пациентов (имеется высокий риск осложнений); - тактика выжидания с последующей ГТ. Отдаленные MTS +/- местный рецидив: Раннее начало ГТ (до появления MTS) лучше для снижения скорости прогрессирования и возможна лучшая выживаемость по сравнению с отсроченной ГТ. Местная терапия (ТУРСМ. ВИДЕО) – паллиативное лечение.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ 1. ПСА, ПРИ и анамнез используются для оценки реакции на лечение через 3 мес. (при M 1) и через 6 мес. (при M 0) после начала лечения; 2. При прогрессировании заболевания, отсутствии реакции на лечение (гормонорезистентный РПЖ), диспансеризация проводится с учётом симптомов, прогностических факторов и примененных методов лечения; 3. Рутинное исследование у бессимптомных пациентов не рекомендуется.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ 1. Основная цель – поддержание качества жизни; 2. В большинстве случаев решение лечить или не лечить выполняется после консультации с пациентом; 3. Рекомендуется не применять антиандрогены при прогрессировании уровня ПСА, т. к. «синдром отмены» у некоторых больных вызывает стабилизацию заболевания; 4. Нет чётких рекомендаций по ГТ второй линии (бикалутамид).
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОМ РПЖ 1. ХТ показана при ПСА > 5 нг/мл; 2. Вероятная польза от лечения и возможные побочные эффекты должны обсуждаться с каждым пациентом (улучшение выживаемости на 3 -4 мес. !!!); 3. При MTS гормонорезистентного РПЖ используется доцетаксел, который приводит к улучшению выживаемости; 4. При костных метастазах используются доцетаксел/митоксантрон с преднизолон/гидрокортизон. 5. Интермиттирующая гормонотерапия (при ↑ПСА и появлении симптоматики); 6. Антиэстрогенная терапия; 7. Иммунотерапия.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОГО РПЖ 1. Bis-фосфонаты назначаются пациентам с костными MTS для симптоматической терапии (золедроновая кислота) для предупреждения осложнений со стороны опорно – двигательного аппарата; 2. Паллиативная терапия (радионуклиды, ЛТ на область поражения и адекватное использование аналгетиков) должно использоваться как можно раньше для облегчения болевого синдрома при костных MTS.
