Рак предстательной железы БГМУ Кафедра онкологии Е. Г. Мороз, к. м. н.
Заболеваемость • В США заболеваемость раком простаты росла в течение 20 лет и достигла пика 100 : 100 000 мужчин, затем вышла на плато. Рост заболеваемости объясняется в основном улучшением диагностики, прежде всего благодаря определению ПСА и ТРУЗИ. • С возрастом растет и заболеваемость. • В последние десять лет в Республике Беларусь наблюдается значительный рост числа ежегодно регистрируемых случаев рака предстательной железы: с 1202 в 2001 году до 2899 случаев в 2010 году (в 2, 4 раза). • В 2010 году у 103 больных (3, 6%) была установлена I стадия заболевания, у 1 008 (34, 8%) – II, у 1 219 (42, 0%) – III стадия, у 527 (18, 2%) – IV стадия заболевания.
Заболеваемость и смертность в РБ 25 20 15 2002 2006 10 2011 5 0 заболеваемость смертность
Повозрастная заболеваемость в РБ заболеваемость 85+лет 80 -84 лет 75 -79 лет 70 -74 лет 65 -69 лет 60 -64 лет 55 -59 лет 50 -54 лет 45 -49 лет 40 -44 лет 35 -39 лет 30 -34 лет 25 -29 лет 20 -24 лет 15 -19 лет заболеваемость 0 100 200 300 400 500 600
Смертность в РБ • Одногодичная летальность была 10, 7%. • Соотношение смертности и заболеваемости раком предстательной железы было равно 0, 31.
Этиология • Демографические факторы. Заболеваемость максимальная в Швеции, промежуточная в Европе, в США и у японцев, эмигрировавших в США, и минимальная в Японии и на Тайване. У негров она на 30% выше, чем у белых. • Семейный анамнез. Рак простаты у отца или брата в возрасте до 50 лет повышает риск в 7 раз, а после 70 лет – в 4 раза. • Гормональные факторы. Развитие рака простаты связывают с изменением уровня эстрогенов и андрогенов. • Другие факторы. Работа с кадмием, в резиновой промышленности.
Морфология • В большинстве случаев – это аденокарцинома. Реже встречаются переходноклеточный, мелкоклеточный и плоскоклеточный рак. Еще реже встречаются саркомы. • Метастазы в простату бывают при раке мочевого пузыря, толстой кишки, легкого, меланоме, лимфомах.
Локализация и распространение • Опухоль в 70% случаев локализуется в периферических отделах железы. • Часто бывает мультицентрической. • Прогноз зависит от дифференцировки опухоли. Высокодифференцированные опухоли долгое время остаются локализованными. • Опухоль распространяется по периневральным пространствам, лимфатическим и кровеносным сосудам. • Отдаленные метастазы возможны без поражения лимфоузлов, но при наличии метастазов в лимфоузлах, они бывают почти всегда. • Метастазы бывают в костях и иногда в печени.
Клиника Наличие жалоб – признак запущенной опухоли. Затрудненное мочеиспускание. Императивные позывы. Вялая струя. Выделение мочи по каплям. Терминальная гематурия. Внезапное появление и быстрое нарастание жалоб у пожилого мужчины является признаком рака простаты. • Часто первое проявление – боли в костях. • Возможны неврологические нарушения. • •
Дифференциальный диагноз • • Острый простатит. Хронический простатит. Аденома предстательной железы. Другие причины (камни, амилоидоз и др. ).
Обследование • Пальцевое ректальное исследование. • Пальпация паховых лимфоузлов. • Пальпаторное исследование костей и прицельное неврологическое исследование. • Стандартное исследование анализов крови и мочи. • Рентгенография ОГК. • ПСА. • Биопсия простаты (пункционная или трансуретральная резекция простаты). • Сцинтиграфия костей. • КТ и МРТ.
Прогностические факторы • • Стадия заболевания. Степень дифференцировки опухоли. Инвазия семенных пузырьков. Номограммы.
Лечение • Лечение клинически локализованного РПЖ (с. T 1– 2 N 0 M 0). • Возможными вариантами лечения локализованного РПЖ являются: • радикальная простатэктомия ± адъювантная лучевая терапия; • брахитерапия; • комбинация лучевой и гормональной терапии; • активное наблюдение (отсроченное лечение); • гормонотерапия. • Радикальными методами лечения РПЖ являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия по радикальной программе. •
Лечение • Активное наблюдение (отсроченное лечение) основано на нескольких положениях: • часто больные РПЖ — лица пожилого возраста, имеющие серьезные сопутствующие заболевания; • РПЖ зачастую прогрессирует медленно, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам.
Лечение • Наблюдение может быть показано в следующих случаях: • T 1 a. N 0–XM 0 — опухоль диагностируется в результате гистологического исследования препарата после ТУРП или открытой аденомэктомии по поводу ДГПЖ, а объем опухоли не превышает 5% от объема удаленной ткани. Такая опухоль, если она высоко- или умереннодифференцированная, с высокой вероятностью является клинически «незначимой» . У молодых больных (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет) показано дообследование для исключения более распространенной опухоли: определение ПСА (не ранее, чем через 4 недели после ТУРП), Тр. УЗИ, систематическая биопсия остатков железы по показаниям.
Лечение • T 1 b– 2 N 0–XM 0 — при сумме Глисона от 2 до 4 у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет при отсутствии или минимальной выраженности местных симптомов. • Радикальная простатэктомия. Является основным видом лечения больных опухолями T 1 b– 2 N 0 M 0, ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет и отсутствием медицинских противопоказаний к операции. Операция также показана у молодых больных РПЖ в стадии T 1 a. N 0 M 0 с предполагаемой продолжительностью жизни 15 лет и более, особенно при низкодифференцированных опухолях. Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков и простатического отдела уретры. В ходе операции выполняется тазовая лимфаденэктомия.
Лечение • Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции. • Адъювантная лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр может быть показана при наличии опухоли по краю резекции, прорастанию опухоли за капсулу (p. T 3 a) или в семенные пузырьки (p. T 3 b) по данным гистологического исследования удаленного после радикальной простатэктомии препарата. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания в условиях 3 D планирования. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения «биохимического рецидива» до достижения уровня ПСА 0, 5 -1, 0 нг/мл.
Лечение • Дистанционная лучевая терапия. Проводится пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению и тем, кто отказывается от операции. Тактика лечения различается в зависимости от принадлежности пациента к той или иной прогностической группе. • Локализованный РПЖ с благоприятным прогнозом (стадия T 1 T 2 a, N 0, M 0, сумма Глисона < 7 и ПСА < 10 нг/мл). При лечении больных с благоприятным прогнозом рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии с использованием конформной техники до СОД 70– 74 Гр. Облучение лимфоузлов таза или проведение неоадъювантной или адъювантной гормонотерапии не показано. •
Лечение • Локализованный РПЖ с промежуточным прогнозом (стадия T 2 b или сумма Глисона 7 или ПСА 10– 20 нг/мл). Увеличение дозы лучевой терапии до 76– 80 Гр (при использовании конформной техники облучения) улучшает отдаленные результаты лечения больных с промежуточным прогнозом. При подведении более низких доз этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и кратковременной (4– 6 мес. ) адъювантной гормонотерапии. • Локализованный РПЖ с неблагоприятным прогнозом (стадия T 2 с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл). Увеличение дозы лучевой терапии до 76– 80 Гр (при использовании конформной техники облучения) улучшает отдаленные результаты лечения больных с неблагоприятным прогнозом. Этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и длительной (24– 36 мес. ) адъювантной гормонотерапии.
Лечение • Противопоказаниями к лучевой терапии являются наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная инфравезикальная обструкция с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся ТУРП, лучевая терапия не должна быть начинаться ранее, чем через 4 недели после операции.
Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. • Гормональная терапия в течение 3 -х месяцев до лучевой терапии способствует уменьшению объема предстательной железы, купированию местных симптомов РПЖ и снижению частоты постлучевых осложнений. • Сочетание дистанционной лучевой терапии с кратковременной (4– 6 мес. ) адъювантной гормонотерапией показано больным клинически локализованным РПЖ с промежуточным прогнозом, если не используются высокие дозы лучевой терапии (76 -80 Гр); длительное (до 36 мес. ) адъювантное гормональное лечение показано при локализованном РПЖ с неблагоприятным прогнозом, поскольку такое лечение приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости. • В этих случаях может использоваться фармакологическая кастрация, монотерапия антиандрогенами (бикалютамид 150 мг/сут, ципротерона ацетат 300 мг/нед внутримышечно или 200 мг/сут внутрь) или хирургическая кастрация.
Лечение • Показания к брахитерапии: • В самостоятельном виде: стадия Т 1 b-Т 2 а, сумма Глисона < 7 (при условии достаточного количества биопсий, позволяющих адекватно оценить дифференцировку опухоли), ПСА до применения любых методов лечения < 10 нг/мл; ≤ 50% биоптатов после систематической биопсии содержат рак. • В качестве буста перед дистанционной лучевой терапией: стадия Т 2 b-Т 2 с или меньшие стадии с суммой Глисона 8– 10 или ПСA >20 нг/мл. • При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1– 2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах — семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90%-й изодозой, доза за фракцию 8, 5 Гр, негомогенность дозы допускается ± 10%, а в локализованных «горячих» точках — до 30%.
Лечение • Противопоказания к брахитерапии: ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, наличие большого или плохо заживающего дефекта (предпузыря) после ТУРП, нарушение коагуляции, большой объем предстательной железы (более 50 см 3). При выраженных нарушениях мочеиспускания (IPSS >20), снижении объемной скорости мочеиспускания (Qmax <10 мл/с) или количестве остаточной мочи >200 мл проведение брахитерапии сопряжено с высокой частотой осложнений.
Лечение • Гормонотерапия. • Может проводиться у больных локализованным РПЖ T 1– 2 с выраженными симптомами, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний.
Лечение • Лечение местно-распространенного РПЖ и РПЖ с поражением регионарных лимфоузлов. К этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пределы предстательной железы — T 3– 4 N 0 M 0 или T 1– 4 N 1 M 0. Вариантами лечения местнораспространенного РПЖ являются: • комбинация лучевой и гормональной терапии; • радикальная простатэктомия ± адъювантная лучевая терапия ± адъювантная гормональная терапия; • гормонотерапия.
Лечение • Гормонотерапия в самостоятельном виде. Проводится у больных с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний, при местнораспространенном раке большого объема, а также массивном поражении тазовых лимфоузлов.
Лечение • Лечение РПЖ с отдаленными метастазами. Начало гормональной терапии сразу после выявления метастатического РПЖ по сравнению с началом лечения при возникновении симптомов прогрессирования приводит к отдалению прогрессирования рака и снижению частоты связанных с ним осложнений. Увеличение выживаемости не столь существенно (на 3– 4 месяца). Тем не менее, у большинства больных показано проведение гормонального лечения сразу после установления диагноза. Отсроченная гормонотерапия может применяться у отдельных больных без симптомов РПЖ при ответственном поведении больного и условии обеспечения тщательного наблюдения. • Стандартным методом лечения распространенного РПЖ является хирургическая или фармакологическая кастрация.
Лечение • Интермиттирующая гормональная терапия является альтернативой непрерывной терапии у информированных пациентов, готовых строго выполнять предписанное лечение. Интерамиттирующая гормонотерапия не менее эффективна, чем непрерывная, однако лучше переносится, менее нарушает качество жизни пациента и потенциально сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.
Наблюдение за больными • После радикального лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия). У бессимптомных пациентов рекомендуется сбор специфического анамнеза, определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. Исследования выполняются через 3, 6 и 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3 лет, и далее 1 раз в год. • Повышение уровня ПСА более 0, 2 нг/мл после радикальной простатэктомии говорит о рецидиве заболевания или наличии субклинических метастазов или резидуальной опухоли. Для диагностики биохимического рецидива повышение ПСА более 0, 2 нг/мл должно быть зафиксировано в двух последовательных анализах, однако для решения вопроса о проведении терапии (лучевой, гормональной) необходимо зафиксировать рост ПСА после радикальной простатэктомии (более 0, 2 нг/мл) в трех последовательных анализах (интервал между анализами – 10 дней).
Наблюдение за больными • В соответствии с определением консенсуса RTOG-ASTRO в Фениксе (США) биохимический рецидив после лучевой терапии с или без гормонального лечения устанавливается в случае роста ПСА на 2 нг/мл над уровнем надира (плато ПСА после первоначального снижения на фоне терапии). • Верификация рецидива РПЖ после лучевой терапии с применением биопсии должна осуществляется только в тех случаях, когда планируется проведение радикального лечения второй линии (спасительная простатэктомия). • Метастазы могут быть выявлены при КТ/МРТ таза или остеосцинтиграфии. У больных без симптомов прогрессирования эти исследования могут не проводиться до достижения уровня ПСА 30 нг/мл. При наличии болей в костях показано выполнение остеосцинтиграфии либо рентгенологического исследования вне зависимости от уровня ПСА.
Наблюдение за больными • Наблюдение применении гормонального лечения. Эффект лечения должен быть оценен через 3 мес. после начала гормонотерапии. Обследование должно включать физикальное, пальцевое ректальное исследование и измерение уровня ПСА. Схема наблюдения должна быть индивидуализирована с учетом симптоматики заболевания, факторов прогноза и используемого лечения. • У пациентов без отдаленных метастазов и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 6 мес. • У пациентов с отдаленными метастазами и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 3 мес. • При стабилизации процесса использование методов визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ, остеосцинтиграфия) не рекомендуется. При появлении признаков прогрессирования болезни или отсутствии эффекта от лечения наблюдение должно быть индивидуализировано.
Скачать презентацию Рак предстательной железы БГМУ Кафедра онкологии Е Г
Рак предстательной железы.pptx